主要內(nèi)容甲狀腺疾病診斷中常用的檢驗指標甲狀腺疾病的診斷方法抗甲亢藥物的臨床應用甲減治療中的相關(guān)問題第1頁/共74頁第一頁，共75頁。甲狀腺疾病診斷中常用的檢驗指標反映甲狀腺功能的指標

TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲狀腺免疫異常的指標TRAb、TPOAb、TgAb第2頁/共74頁第二頁，共75頁。TSH檢測方法的發(fā)展功能靈敏度（mU/L）

代表方法第一代

1-2RIA第二代0.1-0.2IRMA,ELISA第三代0.01-0.02ICMA,TR-FIA第四代<0.004改進的ICMA第3頁/共74頁第三頁，共75頁。TSH檢測方法的發(fā)展

第一代

第二代

第三代正常甲功甲亢測定范圍下限以下第4頁/共74頁第四頁，共75頁。

第三代敏感的TSH

是反映甲狀腺功能變化的最早期、最敏感指標是臨床或流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)和篩查甲狀腺疾病的首選指標第5頁/共74頁第五頁，共75頁。敏感TSH的臨床意義診斷甲亢和甲減最敏感指標發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢新生兒甲減的篩查甲亢和甲減治療過程中的監(jiān)測指標甲狀腺結(jié)節(jié)的患者治療的監(jiān)測指標，用L-T4將TSH抑制到0.1-0.3mIU/L甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長的監(jiān)測指標，需用更大量的L-T4將TSH抑制到更低水平第6頁/共74頁第六頁，共75頁。甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

T4和T3第7頁/共74頁第七頁，共75頁。血清T4

、T3總T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合游離T4（FT4

）：占0.03-0.04%總T3(TT3)：TBG結(jié)合游離T3（FT3

）：占0.5%血清T4血清T3第8頁/共74頁第八頁，共75頁。血清TT4

、TT3的測定血清結(jié)合蛋白濃度引起總T4

相應變化

增加減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性TBG減少第9頁/共74頁第九頁，共75頁。血清FT4

、FT3的測定FT4，F(xiàn)T3測定“不受”結(jié)合蛋白影響較TT4

TT3更為準確反映甲狀腺功能第10頁/共74頁第十頁，共75頁。甲狀腺自身抗體（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受體抗體（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)第11頁/共74頁第十一頁，共75頁。TRAb的分型TSAb:TSH受體刺激性抗體

(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TSH-stimulatingblockingantibody)第12頁/共74頁第十二頁，共75頁。TRAb檢測的臨床意義

診斷Graves?。℅D）

95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，但TSAb未被推薦為常規(guī)檢測指標

判斷GD停藥復發(fā)對預測抗甲藥治療后甲亢是否復發(fā)有意義?？贵w陽性對預測復發(fā)的特異性和敏感性均在

50%以上，但抗體陰性的預測意義不大第13頁/共74頁第十三頁，共75頁。TRAb檢測的臨床意義

母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢（2-10%）在孕早期和后3個月應監(jiān)測TSAb，

TSAb高度陽性監(jiān)視胎兒和新生兒的甲功下述情況孕期應測TRAb：①曾因GD接受過放碘或手術(shù)治療的婦女②近期應用ATD治療GD的孕婦第14頁/共74頁第十四頁，共75頁。自身免疫甲狀腺炎（AIT）的標志性抗體，陽性提示為自身免疫病因，可診斷AITTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L胺碘酮治療時發(fā)生甲功異常的危險因素妊期TPOAb陽性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗的危險TPOAb和TgAb的臨床意義第15頁/共74頁第十五頁，共75頁。TPOAb和TgAb的臨床意義在AIT中陽性率幾乎達到100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb陽性部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者?？捎袃煽贵w陽性甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽性率達5%-10%，女性高于男性，老年人陽性率增加第16頁/共74頁第十六頁，共75頁。TPOAb和TgAb的臨床意義TPOAb和TgAb常常相伴出現(xiàn)，單純TgAb

陽性對甲減的預測意義不大，在監(jiān)測AIT

時常常首選TPOAb在碘缺乏地區(qū)TgAb是AITD的重要指標地方性甲狀腺腫接受碘治療應監(jiān)測TgAb需監(jiān)測Tg的標本均需測定TgAb第17頁/共74頁第十七頁，共75頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病診斷中常用的檢驗指標甲狀腺疾病的診斷方法抗甲亢藥物的臨床應用甲減治療中的相關(guān)問題第18頁/共74頁第十八頁，共75頁。甲狀腺疾病的診斷方法甲狀腺功能的判定甲狀腺功能異常的原因第19頁/共74頁第十九頁，共75頁。甲狀腺功能檢測指標的應用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高繼發(fā)甲減亞臨床甲亢甲狀腺甲亢低正常高原發(fā)甲減亞臨床甲減垂體甲亢第20頁/共74頁第二十頁，共75頁。TSHTH病變部位

疾病舉例

↑↑下丘腦-垂體下丘腦垂體甲亢↑↓甲狀腺甲減↑─甲狀腺亞臨床甲減↓

─甲狀腺亞臨床甲亢↓↓下丘腦-垂體席漢綜合癥↓↑甲狀腺甲亢甲狀腺功能檢測指標的應用第21頁/共74頁第二十一頁，共75頁。AIT：自身免疫甲狀腺炎

(Autoimmunethyroiditis)

淋巴細胞浸潤（廣義）=TPOAb陽性AITD：自身免疫甲狀腺病

（Autoimmunethyroiddiseases)

淋巴細胞浸潤+甲功異常（狹義）

AIT=AITDAIT與AITD第22頁/共74頁第二十二頁，共75頁。自身免疫甲狀腺炎（AIT）

橋本甲狀腺炎：功能亢進、正常、低下萎縮性甲狀腺炎：功能正常、低下產(chǎn)后甲狀腺炎：功能亢進、正常、低下

Graves病：功能亢進、正常共同特點：甲狀腺自身抗體陽性第23頁/共74頁第二十三頁，共75頁。AIT的診斷程序TAATPOAb和/或TgAb陽性TRAb陽性AITGraves病低正常高甲減期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功第24頁/共74頁第二十四頁，共75頁。橋本甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/

甲減期、甲功正常期萎縮性甲狀腺炎：

TPOAb和/或TgAb陽性非甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/

甲減期、甲功正常期AIT的診斷第25頁/共74頁第二十五頁，共75頁。Graves病的診斷直接診斷法：具備下述條件之一即可診斷

TRAb陽性彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音浸潤性突眼脛前粘液性水腫排除法：排除其他能夠引起甲亢的疾病甲狀腺功能亢進癥非甲狀腺功能亢進癥第26頁/共74頁第二十六頁，共75頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病診斷中常用的檢驗指標甲狀腺疾病的診斷方法抗甲亢藥物的臨床應用

甲減治療中的相關(guān)問題第27頁/共74頁第二十七頁，共75頁。背景資料抗甲狀腺藥物于20世紀40年代開始應用于臨床，至今仍是甲狀腺功能亢進癥（甲亢）尤其Graves病的基礎治療方法一般適用于兩種情況：作為甲亢（Graves?。┑幕局委?，或作為放射治療和外科手術(shù)前的準備用藥對其作用機制、藥代動力學及藥效動力學的了解比較深入，在實際應用時仍有許多疑惑或尚存爭議的問題如何科學、合理、安全地使用抗甲狀腺藥物？根據(jù)循證醫(yī)學的結(jié)果、薈萃分析、個人的臨床經(jīng)驗第28頁/共74頁第二十八頁，共75頁?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）分類硫脲類-丙硫氧嘧啶(6-丙基-2-硫氧嘧啶,PTU)咪唑類-甲巰咪唑(1-甲基-2-巰基咪唑,他巴唑,MMI)歐洲還使用甲巰咪唑的前體物甲亢平,經(jīng)肝臟代謝后轉(zhuǎn)化為甲巰咪唑發(fā)揮作用第29頁/共74頁第二十九頁，共75頁。作用機制抑制甲狀腺激素合成，對已合成的甲狀腺激素無效藥物干擾甲狀腺過氧化物酶介導的甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基的碘化過程，影響酪氨酸碘化及偶聯(lián)不直接抑制甲狀腺過氧化物酶活性，而是作為過氧化酶的底物本身被氧化PTU還能抑制T4在甲狀腺和外周組織轉(zhuǎn)化成T3，但所需的藥物劑量較大（大于600mg/天）第30頁/共74頁第三十頁，共75頁。攝取碘酪氨酸碘化碘離子(I-)氧化碘(I+)Tg-酪氨酸殘基碘化酪氨酸

1I++

Tg-酪氨酸殘基MIT2

I++Tg-酪氨酸殘基DIT碘化酪氨酸偶聯(lián)1MIT+1DITT3(5nmol/天)1DIT+1DITT4(100nmol/天)TPO作用機制TPO第31頁/共74頁第三十一頁，共75頁。適用范圍甲亢基本治療和甲亢危象的搶救用藥甲亢放射治療和外科手術(shù)前的準備第32頁/共74頁第三十二頁，共75頁。ATD的臨床應用

藥物的選擇問題

應用的方法問題伍用甲狀腺激素的時機問題緩解與復發(fā)問題

ATD的副作用問題第33頁/共74頁第三十三頁，共75頁。ATD的選擇

他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲狀腺內(nèi)TPO√√抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3

√血漿半衰期長(4-6h)短(1h)作用強度強、快弱、慢透過胎盤可不易副作用膽汁淤積性黃疸肝細胞損害ANCA血管炎第34頁/共74頁第三十四頁，共75頁。ATD的臨床應用

藥物的選擇問題應用的方法問題伍用甲狀腺激素的時機問題緩解與復發(fā)問題

ATD的副作用問題第35頁/共74頁第三十五頁，共75頁。逐漸減量法

（滴定法，titerregimens）初治期

MMI:15-45mg/天，通常30mg/天，qd或tidPTU:150-450mg/天，通常300mg/天，q8h或tid1—3月，F(xiàn)T3升高明顯者初治期延長

減量期完全個體化

FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周減量一次，每次1—2片

FT3、FT4正常，TSH低，一般2—3片/天維持量期

FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天

第36頁/共74頁第三十六頁，共75頁。治療中甲功的監(jiān)測定期監(jiān)測甲狀腺激素的水平初治期：每月復查甲功減量期：每月復查甲功維持量期：每3~6月復查甲功監(jiān)測指標初治期不能用TSH作為治療目標，因為TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周減量期和維持量期TSH正常，說明下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能恢復第37頁/共74頁第三十七頁，共75頁。治療療程ATD系統(tǒng)治療Graves病的緩解率30-70%，平均50%總療程應在12-18個月短于12個月復發(fā)率增加長于18個月亦不能顯著增加緩解率以下情況可考慮延長總療程甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復發(fā)甲亢治療過程中ATD減量反復甲狀腺II度以上腫大

TRAb持續(xù)陽性兒童和青少年的治療第38頁/共74頁第三十八頁，共75頁。ATD的臨床應用

藥物的選擇問題應用的方法問題伍用甲狀腺激素的時機問題緩解與復發(fā)問題

ATD的副作用問題第39頁/共74頁第三十九頁，共75頁。伍用甲狀腺激素的時機問題

首選L-T4

懷疑橋本甲亢治療過程中反復發(fā)生甲減伴浸潤性突眼甲狀腺III度腫大，甲功接近正常時

ATD合用或停藥后繼續(xù)使用T4并不增加緩解率第40頁/共74頁第四十頁，共75頁。ATD的臨床應用

藥物的選擇問題應用的方法問題伍用甲狀腺激素的時機問題緩解與復發(fā)問題

ATD的副作用問題

第41頁/共74頁第四十一頁，共75頁。緩解與復發(fā)單純ATD治療：治愈率30%-40%，復發(fā)率50%-60%提示緩解/治愈的因素甲狀腺明顯縮小或甲狀腺不大或I度腫大

TRAb轉(zhuǎn)陰性

T3抑制試驗恢復正常甲狀腺球蛋白水平下降

HLA-DR3單倍型降低緩解/治愈的因素血清T3/T4比值高（當統(tǒng)一單位后，大于20）TRAb基線水平較高者第42頁/共74頁第四十二頁，共75頁。ATD的臨床應用

藥物的選擇問題應用的方法問題伍用甲狀腺激素的時機問題緩解與復發(fā)問題

ATD的副作用問題

第43頁/共74頁第四十三頁，共75頁。ATD的不良反應ATD的不良反應發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU

均可引起，低劑量MMI幾乎不引起不良反應，而PTU在任何劑量都可引起發(fā)生不良反應時可換用另一種ATD治療，注意

MMI和PTU的交叉反應性達到50%以上

輕微不良反應包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應，多數(shù)為一過性，有時無需停藥白細胞減少癥，甲亢本身也能造成，開始ATD

治療前必須作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起第44頁/共74頁第四十四頁，共75頁。ATD的嚴重副作用粒細胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥物性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷為主；MMI以肝內(nèi)淤膽為主由于發(fā)生肝毒性的機制不同，一種藥物發(fā)生肝臟不良反應時可小心嘗試換用另一種。血管炎：PTU比MMI更常見第45頁/共74頁第四十五頁，共75頁。粒細胞缺乏癥最嚴重的不良反應，外周血中性粒細胞絕對數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU的發(fā)生率0.3％，MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生常于初治前3個月內(nèi)，再次治療的2月內(nèi)發(fā)生，在服藥的任何時間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療應立即停ATD，應用集落細胞刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素第46頁/共74頁第四十六頁，共75頁。藥物性肝損害發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，MMI則引起膽汁淤積性黃疸由于甲亢本身也可以導致肝臟功能的改變，PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要第47頁/共74頁第四十七頁，共75頁。ANCA陽性小血管炎為ANCA（抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應用PTU的患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療第48頁/共74頁第四十八頁，共75頁。

亞臨床甲亢：敏感TSH降低，

FT4和FT3正常病因:引起甲亢的所有病因甲亢治療過程中或恢復期危害：發(fā)展為臨床甲亢每年4~10%

心血管病：室上性心動過速、房顫、左心室肥厚等骨質(zhì)疏松癥：病理性骨折等亞臨床甲亢的治療問題第49頁/共74頁第四十九頁，共75頁。亞臨床甲亢的治療問題

一般無需治療。每3個月復查甲功，如無進展可每年復查一次，可自然緩解老年患者（如>60歲），TSH<0.1mU/L，可考慮給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療。一般對TSH>0.1mU/L

的亞臨床甲亢不主張給以治療對于復發(fā)危險較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療第50頁/共74頁第五十頁，共75頁。妊娠婦女哺乳期婦女兒童老年人特殊人群用藥第51頁/共74頁第五十一頁，共75頁。妊娠期ATD的選擇

丙硫氧嘧啶(PTU)甲巰咪唑(MMI)胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損真皮發(fā)育不良氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物第52頁/共74頁第五十二頁，共75頁。

妊娠前確診甲亢，ATD治療，TSH達到正常范圍,

停ATD后可以懷孕妊娠前確診甲亢，ATD治療中，減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限再懷孕主張懷孕前應當停用他巴唑（MMI）改用PTU，避免MMI可能引起的畸形如果放射碘治療甲亢，治療后的6個月內(nèi)避免懷孕妊娠前甲亢的治療第53頁/共74頁第五十三頁，共75頁。妊娠期ATD的應用

初治PTU50-100mg，q8h或MMI10mg，Bid，每2周查甲功，以后延長至2-4周一次甲狀腺功能出現(xiàn)改善，ATD的劑量應當減半多數(shù)患者在3-8周甲功恢復正常最小劑量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥目前主張維持治療至妊娠32周，避免復發(fā)如果復發(fā)可以再次用ATD治療第54頁/共74頁第五十四頁，共75頁。妊娠期ATD的應用ATD與LT4聯(lián)合使用問題合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應慎重使用第55頁/共74頁第五十五頁，共75頁。妊娠期ATD的目標治療目標盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，指標是維持血清FT4

在正常值的上限范圍保證母體和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生第56頁/共74頁第五十六頁，共75頁。ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇優(yōu)先第二線藥物KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天對嬰兒腦發(fā)育沒有明顯影響，應當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時再行下一次哺乳第57頁/共74頁第五十七頁，共75頁。兒童及老年人用藥美國的學者認為考慮患兒的依從性差，抗甲狀腺藥物的復發(fā)率高，同位素碘治療應逐漸成為首選方法，但這種觀點尚未被廣泛接受甲狀腺毒癥對老年人的心臟功能影響較顯著，且高齡患者不宜手術(shù)，抗甲狀腺藥物治療是基本方法兒童和老人的治療劑量不需要特殊改變第58頁/共74頁第五十八頁，共75頁。主要內(nèi)容甲狀腺疾病診斷中常用的檢驗指標甲狀腺疾病的診斷方法抗甲亢藥物的臨床應用甲減治療中的相關(guān)問題第59頁/共74頁第五十九頁，共75頁。甲減的診斷思路第60頁/共74頁第六十頁，共75頁。治療第61頁/共74頁第六十一頁，共75頁。

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標治療目標第62頁/共74頁第六十二頁，共75頁。

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片替代治療藥物第63頁/共74頁第六十三頁，共75頁。劑量取決于患者的年齡和體重

成年患者L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天

兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

第64頁/共74頁第六十四頁，共75頁。服藥方法

一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25μg，直到達到治療目標缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以第65頁/共74頁第六十五頁，共75頁。監(jiān)測指標治療初期，每間隔4-6周測定激素指標