2023/2/91肛管直腸周圍膿腫切開掛線術中的若干細節(jié)問題

2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰2一、內(nèi)口的定位和處理內(nèi)口絕大部分位于肛隱窩處少部分位于外傷、肛裂處。2023/2/93認識上的爭議：肛瘺時可稱內(nèi)口，肛周膿腫時應稱病變肛隱窩。山本八洲夫：初始感染入口以外，無意義。2023/2/952、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。膿腔壁最薄處。術前作。2023/2/963、肛門鏡檢查：肛隱窩變深，充血，少量分泌物或膿液溢出。2023/2/974、術前的影像學檢查準確率大致與指診相當。檢查所需費用較高。輔助手段。經(jīng)肛超聲波檢查：無損傷，探頭插進時的痛苦。超聲波設備類型影響。2023/2/995、Goodsall定律solomon規(guī)則對判斷肛管直腸周圍膿腫時內(nèi)口方位的判定的臨床意義較低，因為很多肛管直腸周圍膿腫并無潰口，特別是深部膿腫不易破潰。2023/2/910（二）處理切開后，用7號絲線結扎其兩側創(chuàng)緣，如有痔核，一并結扎。2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰11高野正博：將內(nèi)口兩側的肛隱窩予以扎除。內(nèi)口處變硬的組織同時切除。2023/2/913二、膿腔切開--切口的位置和方向設計切口時需要考慮的因素引流便于處理內(nèi)口保護肛管直腸的功能減少損傷、缺損有利于創(chuàng)面愈合2023/2/914肛管直腸周圍膿腫的切口有主切口和輔助切口（引流切口）的不同。2023/2/915范圍較局限――一個主切口即可；2023/2/917如有二處以上的內(nèi)口，則要作二處以上的主切口創(chuàng)面。2023/2/918主切口的位置：膿腫波動最明顯或最薄弱處？筆者：主要根據(jù)內(nèi)口方位而定，結合紅腫、隆起、波動、破潰的情況。不拘泥于波動最明顯處或膿腔壁最薄弱，尤其是深部膿腫。2023/2/919主切口創(chuàng)面通常設計在與內(nèi)口相對的外側腫塊中央，使呈放射狀。在切開排出膿液后，要繼續(xù)向上切開，將內(nèi)口處理好后，敞開外括約肌深部以下的膿腔，開放引流。2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰21對于內(nèi)口位于前正中者：主切口通常要偏向左側或偏向右側；男性也可正中切開。如膿腫一直延伸到陰囊根部者，主切口敞開引流后，每隔1－2cm作一小放射狀小切口虛掛引流。2023/2/922輔助切口通常設計在非主切口方位上的自然破潰處，或每距主切口2－3cm處作一放射狀短、小切口。離主切口最遠的輔助切口要做在膿腔的末端。2023/2/923輔助切口要盡量作在肛緣外，膿腔的外端，如膿腔較大，可以在同一方位上作二個小切口。2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰25（二）切口的長度和寬度長度大于膿腔，上端起于內(nèi)口處稍上方的粘膜部，根據(jù)膿腔深淺情況再向外側切開延長，以使整個引流創(chuàng)面變平坦。通常膿腫越深，主切口就要越長。2023/2/926主切口不宜過寬。根據(jù)膿腔的淺深決定創(chuàng)面的寬窄。膿腔越表淺，創(chuàng)面越狹?。荒撉辉缴钤?，創(chuàng)面越寬大。創(chuàng)腔呈底小口大的“V”字形，創(chuàng)面呈梭形或尖端向內(nèi)的水滴狀較好。2023/2/929對口掛線引流的輔助切口只要能穿過橡皮筋即可。膿腔通常對口掛線引流。2023/2/930三、掛線2023/2/931（一）掛線的高度文獻：肛管直腸環(huán)下方1/3或1/2的部分可以直接切開，不會肛門失禁。筆者：對齒線以上的深部膿腫作掛線處理更好（保護功能，引流較好，便于換藥）。肌肉較薄弱者，更要注意。2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰32大多數(shù)人：掛線必須掛到膿腔的最高點或最深處。陳玉根：降低掛線高度的淺掛線法（保持高治愈率，降低操作難度）。2023/2/933（二）掛線的松緊掛線的松緊度和掛線方式有關。掛線方法有虛掛和實掛的不同。2023/2/934虛掛即掛線后不緊線，目的是通過掛線來引流，待創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長較快時再去除掛線，繼續(xù)沖洗管腔，其后掛線腔道自然閉合。2023/2/935大部分肛管直腸周圍膿腫都適合采用虛掛的方法，較肛瘺時更合適（無管壁增生，血供差等不良因素）。最適合于高位肌間膿腫。虛掛療法對肛管直腸的功能保護更好，但治愈率要低于實掛法。2023/2/936對外括約肌深部以上的膿腔作二處以上掛線處理時，筆者主張最多只能作一處實掛，其余處作虛掛處理。2023/2/937實掛法：慢性勒割，刺激肉芽生長，保持肛直環(huán)的完整性。2023/2/938如掛線脫落過快，斷端間距大，易產(chǎn)生肛門失禁；2023/2/939掛線太松，切割作用弱，療程延長。將實掛掛線的的脫落時間控制在15－25天左右為好，需要控制掛線的松緊度。所掛組織多者掛線宜緊，所掛組織少者掛線宜松；肛直環(huán)厚者掛線宜緊，肛直環(huán)薄者所掛組織宜松；2023/2/940膿腔深大者掛線宜松，膿腔狹小者掛線宜緊；膿腔炎性浸潤較重者，橡皮筋宜松。對于經(jīng)驗不足者，術中的掛線可稍松些，以后多次少量緊線，從中積累經(jīng)驗。2023/2/941術中緊線，收緊所掛組織1/4圈左右的掛線橡皮筋。術后首次緊線在術后10天以后，待創(chuàng)腔縮小后再分次緊線。每隔3－4天緊線1次，每次收緊1/4圈。2023/2/942虛掛橡皮筋的拆除：在創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長迅速時逐根拆除。2023/2/9江蘇省中醫(yī)院史仁杰43（三）高位置管（特殊掛線）膿腔特別深在，膿腔壁厚者，可以采用深部置一次性導尿管或硅膠管引流（外端固定于膿腔壁或肛周），相當于半側掛線引流?？梢栽谒霉艿捻敹思粢?。2023/2/944高位置管的拆除：膿腔縮小，分泌物很少時，換藥沖洗后將置管每日拔出退出約0.5-1cm，最后全部拔除。也有主張在置管后接引流袋或負壓吸引者，也有采用接沖洗管沖洗者。2023/2/945四、膿腔的處理--膿腔的搔刮分開膿腔間隔，適度清除膿腐組織。炎癥浸潤嚴重，炎癥組織和壞死組織不容易分別，易清除過度而傷及較多組織。使用少量提膿化腐藥，是一種較好的清除膿腐組織和死腔的方法。有人認為：不宜搔刮膿腔及清除壞死組織（膿腔壁有阻止炎癥擴散的屏障作用，清除后可使炎癥擴散。）2023/2/946四、膿腔的處理--膿腔沖洗術中采用雙氧水或滅滴靈、生理鹽水或其他藥液沖洗。特別是壞死性筋膜炎、放線菌等特殊感染導致者很有必要。一般膿腫術中不采用液體沖洗膿腔。采用雙氧水沖洗膿腔時要注意防止導致空氣栓塞。2023/2/947五、肛尾韌帶的切斷問題一般觀點：應盡量避免切斷肛尾韌帶，以防肛門向前移位，影響排便功能。主切口時避開后正中。后側環(huán)肛型肛周膿腫，在左右兩側作孤形切開，在后側保留0.5-1cm皮橋，對皮橋上方的肛尾韌帶予以橫行切斷?？梢员ＷC深部病灶的引流通暢和沖洗換藥等。2