七病案管理的學(xué)習(xí)課件第1頁/共39頁病案管理第2頁/共39頁“病案”和“病案管理”的概念病案名稱的來歷

“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等。現(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medicalrecord）”、健康記錄（Healthrecord）”、“病例歷史（Casehistory）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標準化的基礎(chǔ)。第3頁/共39頁病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。第4頁/共39頁病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。第5頁/共39頁國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為3～4年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為1～3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓(xùn)班。第6頁/共39頁病案的作用1、病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。第7頁/共39頁2、病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。第8頁/共39頁3、病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。第9頁/共39頁4、根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預(yù)防保健工作的作用。第10頁/共39頁5、病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。第11頁/共39頁病案管理任務(wù)病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；統(tǒng)計分析；索引登記；隨訪管理。第12頁/共39頁病案科（室）的任務(wù)：負責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。第13頁/共39頁病案的業(yè)務(wù)管理病案的形成是一個復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級的病案技術(shù)管理系統(tǒng)第14頁/共39頁病案管理系統(tǒng)分級圖第15頁/共39頁1.病案編號病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點和病案管理工作實際，研究選擇應(yīng)用。第16頁/共39頁2.病案索引登記病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：（1）病人姓名索引

可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引

可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。（3）疾病索引

可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實現(xiàn)的。第17頁/共39頁3.病案建立（1）門診病案

是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。（2）住院病案

是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。第18頁/共39頁住院期間病案資料排列順序：①體溫單。②醫(yī)囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計劃。⑤病程記錄。⑥轉(zhuǎn)科記錄。⑦手術(shù)記錄（包括麻醉記錄，手術(shù)報告，手術(shù)后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會診記錄。⑩X線檢查報告單。⑾病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。⑿特殊檢查報告單。⒀檢驗記錄單。⒁檢驗報告單。⒂中醫(yī)處方記錄單。⒃護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。⒄病案首頁（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫(yī)療資料及有關(guān)證明。第19頁/共39頁出院后的病案資料排列次序：①住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁（包括住院證）。③死亡者死亡報告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。⑥醫(yī)囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號系統(tǒng)的集中管理制，分開管理制者分開排存）。第20頁/共39頁4.病案歸檔排列（1）病案歸檔排列方式

分為平臥式、直立式、橫立式。（2）病案歸檔排列種類

一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。（3）病案歸檔排列標識

以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計或制作標識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實際，選擇使用。第21頁/共39頁5.病案存貯病案存貯保管方法

按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。病案保存期限

按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價值及作用。第22頁/共39頁永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭等。永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計算機應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。第23頁/共39頁6.病案供應(yīng)根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。病案供應(yīng)時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。第24頁/共39頁醫(yī)院病案質(zhì)量管理第25頁/共39頁病案質(zhì)量的內(nèi)容（1）病案首頁①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù)）。②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。第26頁/共39頁④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。⑤未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。⑦其它：包括入院后已進行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。第27頁/共39頁⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。

⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。⑿病理診斷：各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢診斷。第28頁/共39頁⒀搶救次數(shù)及成功標準：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時以上再次出現(xiàn)危急情況，需進行搶救，按第二次搶救計算。患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護，不按搶救計算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準把關(guān)，然后，統(tǒng)計人員審計填報。⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。第29頁/共39頁（2）病案內(nèi)容①病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。③體格檢查：是否有漏項或不準確。④實驗室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。第30頁/共39頁⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術(shù)記錄，記錄不準確，無麻醉記錄，無會診記錄等。⑧其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符合要求等。第31頁/共39頁⑨病歷各項資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數(shù)、漏填項等。⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。第32頁/共39頁病案管理工作質(zhì)量與評價病案管理工作質(zhì)量控制參考指標①病案編號準確率100%②新建病案各項目填寫符合率＞98%③病人姓名索引排位準確率＞98%④分科掛號準確率＞98%⑤查找病案分科傳送準確率＞98%第33頁/共39頁⑥門診病案供應(yīng)率＞96%⑦住院病案供應(yīng)率＞96%⑧門診病案當(dāng)日回收率＞95%⑨出院病案3日內(nèi)回收率＞100%⑩門診病案整理合格率＞96%⑾出院病案整理合格率＞98%第34頁/共39頁⑿病案歸檔排架準確率＞99%⒀報告單歸檔（粘貼）排架準確率＞99%⒁病案存貯管理完好率＞96%⒂病案縮微膠片存貯管理完好率＞98%⒃病案縮微準確率100%⒄疾病分類和編碼符合率＞96%⒅手術(shù)分類和編碼符合率＞98%⒆病案信息計算機錄入準確率＞98