公立醫(yī)院運行機制改革

一孫隆椿闡釋看病難、看病貴衛(wèi)生部原副部長、全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會副主任孫隆椿認為，就提供醫(yī)療服務的供方（包括各級醫(yī)療機構和藥店）而言，看病難、看病貴這一矛盾的焦點更多通過醫(yī)院的醫(yī)療服務表現(xiàn)出來。盡管患者就醫(yī)要通過醫(yī)院，付費也在醫(yī)院進行，但醫(yī)院承載著的是多個部門的功能疊加，覆蓋了多個行業(yè)。比如，藥品和醫(yī)療設備等都是醫(yī)院購自生產(chǎn)廠家，醫(yī)院只是個終端，只是實現(xiàn)醫(yī)患雙方供需交換的場所。單純將“看病難、看病貴”現(xiàn)象歸結到醫(yī)院是不公正、不公平的，其實質(zhì)必須從醫(yī)患這兩大供需雙方加以理性的全面的綜合剖析，單靠醫(yī)院自身無法解決。目前公立醫(yī)院數(shù)量約占我國醫(yī)院總數(shù)的85%以上。在過去一個較長的時間跨度內(nèi)，國家對公立醫(yī)院的補償機制由全額補助、差額補助、部分項目補助，逐漸過渡到醫(yī)院自身向市場提供醫(yī)療服務以獲取收入。在此漸變的過程中，來自國家的投入由過去占醫(yī)院經(jīng)費總數(shù)的絕大部分，逐漸遞減到現(xiàn)在的5%～10%，但這并不意味著中國醫(yī)院早已進入市場化運作。一個很重要的原因是，國家通過對醫(yī)療服務和藥品的定價對醫(yī)院進行控制，各種醫(yī)療服務的價格不是由醫(yī)院而是由國家相關部門核定，醫(yī)院只能在國家允許的定價范圍之內(nèi)提供醫(yī)療服務。在計劃經(jīng)濟和市場經(jīng)濟的雙重作用下，一個奇怪的現(xiàn)象出現(xiàn)了：在醫(yī)療服務提供上遵循市場法則，患者可自主選擇醫(yī)院，就醫(yī)過程就是患者購買醫(yī)院醫(yī)療服務的過程；但在價格收費上卻實行計劃控制，限制了醫(yī)院的自主定價。這一政策機制導致了醫(yī)院不斷追大求全，希望以更先進的設備、更權威的醫(yī)師、更完善的環(huán)境贏得更多就醫(yī)人群。國家對公立醫(yī)療機構經(jīng)費投入的逐年降低，更加劇了這一趨勢，也無從調(diào)動和推動醫(yī)院的機制轉(zhuǎn)型。在國家不斷減少對公立醫(yī)院投入的同時，醫(yī)院則不斷擴大服務范圍，增加收費項目，以獲取自身經(jīng)費來源。這一醫(yī)院發(fā)展的動力和機制，無疑是醫(yī)院向患者提供過度醫(yī)療服務的一個誘因。長期以來，國家允許醫(yī)院以批發(fā)價進藥，以零售價出售給患者，賺取其中15%的合法批零差價。這是由國家制定的、替代國家直接補助不足而給予醫(yī)院的政策性補償。據(jù)統(tǒng)計，大醫(yī)院藥品收入平均約占醫(yī)院總收入的50%～60%，醫(yī)院等級越低，診療手段越缺乏，對藥品的依賴程度越高，藥品收入比重相應就越大，一些基層醫(yī)療機構高達80%～85%之巨。這同樣源于國家對公立醫(yī)院補償機制的結構。醫(yī)院的主角是醫(yī)生，醫(yī)生醫(yī)術的高低決定診療效果。但長期以來，中國醫(yī)師的工資標準等同于一般事業(yè)單位職工，忽視了國際公認的醫(yī)生高風險和較高報酬的職業(yè)特點，醫(yī)療服務的技術收費始終遭到抑制，住院費、醫(yī)療處置費、診斷費、手術費等標準過低。（一）政府投入還應唱主角有學者直言：國家應擔負起公立醫(yī)院生存和發(fā)展所需要的基本資金保障，而不應該讓患者埋單。根據(jù)測算，1980～2001年，政府衛(wèi)生投入占全社會衛(wèi)生總費用的比例已由36%下降到約15%，社會衛(wèi)生支出的份額也由44%下降到24.5%，而居民個人衛(wèi)生支出在此期間則由23%上升為66.6%?！傲濉逼陂g政府衛(wèi)生事業(yè)費占國家財政支出的比例為3.1%，而到2001年，這一比例下降到1.7%。無論何種動因，醫(yī)療衛(wèi)生領域的現(xiàn)狀是國家正逐漸淡出自身職責，將負擔轉(zhuǎn)移到個人身上。由于向醫(yī)療機構投入比重下降，以及在醫(yī)療總費用中國家財政負擔比重下降，必然讓患者感到越來越大的就醫(yī)壓力。在更深層面上，尚需完善的現(xiàn)行醫(yī)療服務消費無疑部分抵消了改革開放帶來的諸多惠民利民成果。孫隆椿認為，單純要求醫(yī)院降低診療費用，操作空間并不是很大。要改變目前的不良就醫(yī)狀況，化解“看病難、看病貴”，就要調(diào)整醫(yī)院補償和醫(yī)療收費結構。首先，政府應加大醫(yī)療投入比重，承擔應擔負的職責；其次，提高醫(yī)療機構醫(yī)療技術收費；第三，降低藥品和醫(yī)療檢驗收費。（一）藥價“敗火”，有賴政府出招就供方而言，造成看病難、看病貴的另一個重要方面是藥品。除部分自制外，醫(yī)院的絕大部分藥品購自藥廠?？v觀中國藥業(yè)現(xiàn)狀，孫隆椿認為，僅從產(chǎn)業(yè)鏈的下游入手實行醫(yī)藥分家，無法從根本上解決藥價虛高問題，弄不好還會變成“兩頭翹”，反而會增加看病費用。應從國內(nèi)制藥業(yè)的生產(chǎn)、定價、流通、使用四個環(huán)節(jié)加以分析，尋求平抑之道。與龐大的國外制藥產(chǎn)業(yè)相比，年銷售額僅1500億元人民幣左右的中國制藥產(chǎn)業(yè)可謂小巫見大巫。除極少量出口外，國產(chǎn)藥品的消費主體幾乎全部是國內(nèi)民眾。與此同時，卻有數(shù)千家國內(nèi)制藥企業(yè)和上萬家藥品批發(fā)企業(yè)在爭奪這有限的市場份額，大量低水平的重復生產(chǎn)導致成本提高，競爭加劇。日益激烈的市場競爭迫使制藥企業(yè)采取各種競爭手段（也包括不正常的手段），以促銷藥品。即便如此，藥品價格中仍蘊涵著較大的利潤。各級物價部門對藥品出廠價格核定偏高，引發(fā)藥品批發(fā)價格、零售價格過高的連鎖反應，同樣使藥品價格居高不下。在高新技術尚不發(fā)達的當下，煙、酒、藥這三大類科技含量較低的產(chǎn)業(yè)普遍構成各級財政的重要收入來源，許多地方財政需要當?shù)厮帢I(yè)來支撐。在此背景下，藥價虛高與其說是藥廠的行為，不如說是政府相關部門為保證自身財政收入的行為。發(fā)達國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)盡管產(chǎn)值遠高于中國，同樣是國家財政的利稅大戶，但有兩個有別于中國的特點：首先，國民收入較高，醫(yī)療費用支出遠遠高于我國（以美國為例，其國民平均年衛(wèi)生總費用支出約5000美元，約是中國人均支出的80倍），其強大的消費能力可以有效緩解高藥價的沖擊；其次，發(fā)達國家生產(chǎn)的藥品大量出口，賺取的更多的是別國的財富，高藥價無疑對其國家和國民都有利。而我國藥業(yè)產(chǎn)品基本內(nèi)銷，消費者大都是本國國民，高藥價帶來的藥品利潤當然也就由本國老百姓埋單。中國的藥價虛高使四方受益。首先，對制藥企業(yè)有利，規(guī)模小、數(shù)量多的國內(nèi)制藥企業(yè)還能生存發(fā)展；其次，對流通領域有利，眾多藥廠不可能都實行藥品自銷，這就需要更多的藥店及批發(fā)公司等中間環(huán)節(jié)；第三，醫(yī)院受益，現(xiàn)行補償機制允許醫(yī)院實行藥品加價提成；第四，獲取更多稅收，國家財政受益。孫隆椿認為，目前施行的藥品招標采購，是解決虛高藥價問題的手段之一，但并非治本之策。與其進行藥品招標達到降價的目的，不如直接實行藥品降價更直接有效。而這同樣需要政府出面協(xié)調(diào)各方利益，制定更為合理的規(guī)則并推動實施。（三）醫(yī)療服務需方：企盼醫(yī)保減壓在目前國民的收入支出結構中，就醫(yī)負擔更容易被感知到。盡管近年來城鄉(xiāng)居民收入保持了每年4%～10%左右的增幅，但醫(yī)療費用的增幅每年卻達到15%～20%。由于最新醫(yī)療科技成果的不斷引入和使用，醫(yī)療費用增幅高于平均GDP的增長成為一個剛性的定式，相當數(shù)量的新增社會財富被不斷增加的醫(yī)療費用消耗掉，國民收入的增加始終難以企及醫(yī)療費用的上漲，在貧困地區(qū)這一現(xiàn)象尤為明顯。目前國民財富分配差距逐漸拉大，曾經(jīng)享受醫(yī)保的相當一部分人群隨著社會轉(zhuǎn)型開始重新進行生存定位，社會保障和醫(yī)療消費水平較過去有所下降?！叭绻惶岣哌@部分低收入人群的社保程度和收入水平，讓患者有能力看病吃藥，解決‘看病難、看病貴’也仍將是一句空話?！倍卺t(yī)保方面，一個高水平的、覆蓋全社會的醫(yī)療保險機制尚未建立起來，這同樣無法徹底扭轉(zhuǎn)看病難、看病貴的現(xiàn)狀。孫隆椿認為，參保人數(shù)少、參保水平低的現(xiàn)狀，使我國醫(yī)療保險難以為13億人口提供堅實的經(jīng)費支撐，距實現(xiàn)全社會醫(yī)療保障還有很長一段路要走。他建議，國家勞動保障等相關部門出臺更有針對性的政策，以推動各級各類用人單位的參保步伐，更多地擴大醫(yī)保覆蓋面。各級政府也應本著實事求是的原則，使對醫(yī)保覆蓋面的測算基于更為科學合理的測評標準，尤其應對經(jīng)營不善、面臨破產(chǎn)的公辦企業(yè)職工提供更多的醫(yī)保基金。（四）三重因素困擾求醫(yī)問題（1）城鄉(xiāng)醫(yī)療服務架構待優(yōu)化。針對城市醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，孫隆椿認為，看病難、看病貴的癥結還與目前不盡科學合理的城市醫(yī)療服務結構體系有關：片面發(fā)展大醫(yī)院，忽視對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設，造成患者不是在基層社區(qū)就近就地求醫(yī)問藥，而是涌向大醫(yī)院，從而加劇了看病難現(xiàn)象。（2）城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的巨大差異加劇了看病難現(xiàn)象。我國城市醫(yī)療資源總量大大高于農(nóng)村，80%的人口在農(nóng)村，80%的醫(yī)療資源卻在城市，因此大量的農(nóng)村患者涌向城市就醫(yī)。除了國家加大對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投入外，還應有相應政策引導醫(yī)療衛(wèi)生人才持續(xù)、穩(wěn)定、長期地投身農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。（3）預防和醫(yī)療的巨大差距加劇了看病難現(xiàn)象。國家對旨在防病控病的公共衛(wèi)生領域投入太少，重醫(yī)輕防現(xiàn)象長期存在。孫隆椿指出，疾病預防工作是國家投資，公眾受益，預防工作做得好，百姓就會少得病，患病人數(shù)就會減少，醫(yī)療費用就會降低，“看病難、看病貴”現(xiàn)狀自然就會相應得到緩解。（五）醫(yī)療機構：監(jiān)管和自律并重在微觀的層面，來自醫(yī)院本身的一些不規(guī)范行為同樣加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象。孫隆椿認為，盡管目前“看病難、看病貴”有著多方面的原因，醫(yī)療機構身處其中同樣處境難堪和無奈。但醫(yī)生有意多開藥、開貴藥、收取紅包、開單提成、收受回扣、重復檢查等違規(guī)行為的潛流涌動，反映出醫(yī)療機構本身操守和責任的缺失。孫隆椿指出，一方面，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院藥品價格的監(jiān)管主要是在藥品進入醫(yī)院之后，如何去偽存真、監(jiān)管到位，衛(wèi)生監(jiān)管部門的執(zhí)政能力面臨考驗。另一方面，還需要政府在藥品定價的源頭上進行控制：主管藥品定價的部門應科學仔細地核算成本，規(guī)定適當?shù)睦麧櫛嚷?，使藥品的出廠價達到科學合理的水平，從而切斷藥廠給醫(yī)院的讓利空間。至于對自定藥價的藥品，政府可以對大眾使用的藥品確定價格的調(diào)控范圍，或采取高稅收的辦法規(guī)范藥廠虛高定價獲取高額利潤的行為。孫隆椿認為，醫(yī)療機構除了需要國家政策的規(guī)范引導，也應加強自律意識，多以患者的要求作為醫(yī)院運作的出發(fā)點和參照系，以減少患者不必要的經(jīng)濟負擔。孫隆椿強調(diào)，應調(diào)整現(xiàn)行補償機制，改藥品加成機制為國家給予公立醫(yī)療機構直接的財政補償機制，不直接或間接將公立醫(yī)院推向市場；國家對藥品的生產(chǎn)、定價、流通實行微利的產(chǎn)業(yè)政策，把利益讓給患者；大力發(fā)展服務內(nèi)容和質(zhì)量到位的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，方便群眾就醫(yī)；不斷擴大醫(yī)保覆蓋面和保障水平，使患者能相對看得起??；醫(yī)院醫(yī)師應加強職業(yè)道德建設，規(guī)范自身行為。二市場失靈和政府失靈高強部長“七一”報告指出，公立醫(yī)療機構運行機制出現(xiàn)了市場化傾向，公益性質(zhì)淡化。這個判斷比較準確合理。市場化傾向主要發(fā)生在運行機制上，而且程度有限。那么，公立醫(yī)院運行機制出了什么問題？是由于政府失靈導致市場失靈。政府在公立醫(yī)院發(fā)揮主導作用時政策失誤有以下四個方面：第一就是收費價格政策。上世紀90年代初，我國通貨膨脹，各行各業(yè)都可以提高價格，物價局不同意醫(yī)院提高收費價格，后來同意醫(yī)院舊項目舊價格、新項目新價格。這種價格政策違背市場規(guī)律，屬于政府政策失誤。另外，衛(wèi)生部門負責提出醫(yī)院收費價格的方案，制定收費價格采取實際平均成本法。以實際發(fā)生的平均成本作為制定收費價格的依據(jù)違背市場規(guī)律，不是鼓勵進步而是保護落后；不是鼓勵競爭而是保護壟斷。簫慶倫教授早年在美國制定醫(yī)師收費價格時采用的是邊際成本定價。通俗地說，就是按照效率高的先進單位的成本定價。比如，廣東清遠市人民醫(yī)院和當年泰安市人民醫(yī)院被衛(wèi)生部評為優(yōu)質(zhì)高效先進單位，應該按照其成本制定收費價格才能夠打破公立醫(yī)院的壟斷地位?，F(xiàn)在，各地都有一些醫(yī)院用低價方法和公立大醫(yī)院競爭，政府應該給予大力支持，然而，各地非但不予支持，反而認為這些醫(yī)院是非正常的惡性競爭?，F(xiàn)在，個別改革試點單位在調(diào)整收費價格時沒有遵照邊際成本定價而是遵照平均成本定價，自然不受群眾歡迎。政府價格政策的制定要按照經(jīng)濟規(guī)律辦事，不能為了部門利益違背市場規(guī)律。第二就是衛(wèi)生財政預算政策。上世紀80年代，我國衛(wèi)生財政政策是定項差額補助，結余留用。90年代以后，衛(wèi)生財政預算從定項補助逐步退縮，當年我國財政收入占國民生產(chǎn)總值的比重下降，中央財政占財政收入的比重下降，又有通貨膨脹，財政確有困難。出了一個“不能給錢給政策”的政策，通俗地說，叫做把醫(yī)院推向市場的政策。這個政策在政府的有些單位十分有效，那是一些市場機制有效發(fā)揮作用、市場不會失靈的單位。比如國營食堂、國營商場、國營招待所、國營理發(fā)店、國營澡堂，等等?？墒窃卺t(yī)院這個專業(yè)壟斷和信息不對稱的單位，“不能給錢給政策”的政策就是一個財政請醫(yī)院增加病人負擔從而減輕財政負擔的政策。今后改革的基本思路是，公立醫(yī)院運行機制要體現(xiàn)公益性質(zhì)，完善保障措施。政府要控制公立醫(yī)院的收費標準和收入規(guī)模，不鼓勵創(chuàng)收。支出要由政府科學核定，給予保障，實行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補助”的經(jīng)濟機制。在目前我國財政實力允許的范圍內(nèi)，公立醫(yī)院有進有退。退到什么程度才能保障不退的公立醫(yī)院能夠?qū)嵭小昂硕ㄊ罩?，收支掛鉤，超收上交，差額補助”的經(jīng)濟機制，需要通過科學測算，專家評估。第三就是衛(wèi)生部積極推行各種形式的承包責任制。1987年衛(wèi)生部新領導新政策，積極推行各種形式的承包責任制。但這樣的政策在衛(wèi)生部門并不適宜。所以，醫(yī)院改革初期推行各種形式的責任制有一個先決條件，就是業(yè)務收入指標不許下科室，不許給臨床科室下達創(chuàng)收指標。后來，江澤民同志批示醫(yī)院不許實行承包責任制，衛(wèi)生部在文件上不再提承包二字。但是，各地醫(yī)院嘗到甜頭，“換湯不換藥”，承包核算的花招不斷翻新。第四是公立醫(yī)院的治理結構，也就是領導體制失靈。首先是政府職能和醫(yī)院職能不分。其次是公立醫(yī)院出資人“缺位”和“不到位”，醫(yī)院內(nèi)部人決策。衛(wèi)生部門管辦不分，當裁判員又當運動員。名義上醫(yī)院的院長和黨委書記是政府任命的，實際上，他一旦到位，在醫(yī)院領工資、獎金和福利，其經(jīng)濟地位和利益機制發(fā)生變化。這時，他不再是出資人的代表而是職工利益的代表。醫(yī)院決策班子全是職工，公立醫(yī)院成為職工所有制醫(yī)院。衛(wèi)生行政部門做公立醫(yī)院出資人也有問題，因為他們構成了利益共同體。西方國家公立醫(yī)院的管理委員會多半由外部人組成，院長可以參加會議，提出報告和建議，但是沒有選舉權、被選舉權和投票表決權。他是管理委員會決策的執(zhí)行者，隨時接受管理委員會常務委員和會長的監(jiān)督。只有管理委員會代表社區(qū)人民保護病人利益，社區(qū)人民才能真正當家作主，做上公立醫(yī)院的老板。委員會委員實行義務制，做人民醫(yī)院的義工，也可以兼職，從醫(yī)院收入中領取報酬。三醫(yī)療費用增長趨勢和對策研究國際上通常通過衛(wèi)生總費用測算結果從宏觀上評價醫(yī)療費用增長趨勢。主要評價指標是衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，特別是衛(wèi)生總費用增長對于國內(nèi)生產(chǎn)總值增長的彈性系數(shù)，簡稱衛(wèi)生費用收入彈性系數(shù)。衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重=（衛(wèi)生總費用/國內(nèi)生產(chǎn)總值）×100%衛(wèi)生費用收入彈性=（衛(wèi)生總費用增長%/國內(nèi)生產(chǎn)總值增長%）×100%據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所中國衛(wèi)生費用核算小組測算，1978～2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%，上升到1988年的3.27%，10年增加了2.3個千分點；但是，1988～1998年，上升為4.7%，10年增加了23個千分點。特別是1998～2003年5年，上升為5.62%，5年增加了9個千分點。衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比有上升趨勢是國際普遍規(guī)律。反映衛(wèi)生總費用的增長快于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長，用經(jīng)濟學術語說，叫做衛(wèi)生費用的收入彈性大于1。美國著名衛(wèi)生經(jīng)濟學家紐豪斯認為，收入彈性大于1的產(chǎn)品或勞務屬于豪華奢侈品，不是生活必需品。至少其中有一部分是豪華奢侈品，而且這部分豪華奢侈品增長比較快。具體分析衛(wèi)生費用，就提出衛(wèi)生費用中有一部分是必需品，叫做必需的衛(wèi)生服務費用，在國內(nèi)稱為基本的衛(wèi)生服務費用（英語都是expenditureofessentialhealthservices），另外一部分叫做非必需的衛(wèi)生服務費用，即豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用。在國民收入水平低的時候，豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用水平比較低，那時候，人們舍不得花錢；國民收入提高的時候，人們開始舍得花錢了，收入越高越舍得花，促使衛(wèi)生費用收入的彈性大于1。1996～2000年，我國衛(wèi)生費用收入彈性連續(xù)4年大于1.5，說明衛(wèi)生費用增長過快，超越經(jīng)濟承受能力，群眾反映看病貴。（一）看病貴的宏觀總量結構分析看病貴這個微觀結論已經(jīng)可以得到大量數(shù)據(jù)和事實的證明?？床≠F是總量過大還是結構不合理？如果說是總量過大，那么費用控制的目標就是進行總量控制。如果不是總量過大，而是衛(wèi)生費用籌集分配和使用上結構不合理，那么費用控制的目標就應該區(qū)別對待，進行結構調(diào)整。中國衛(wèi)生總費用是偏多了還是偏少了？我們不好和發(fā)達國家比較。比如美國，衛(wèi)生總費用已經(jīng)高達國內(nèi)生產(chǎn)總值的15%；加拿大也高達10%；英國8%；日本8%。2002年我國是5.5%。和我國歷史比，1986年，我國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的3.1%。世界上許多國家衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重都有上升趨勢。加拿大對衛(wèi)生費用的控制是比較好的，其衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重平均19年增加1個百分點；美國過去費用控制不好，20世紀90年代管理保健，衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從14%上升為15%，也是1個百分點。我國20世紀初衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重大約3%，90年代4%，2002年達到5.5%，稍微高了些，群眾就反映看病貴。2002年如果不是5.5%，而是5.2%，能夠少花322億元，人均少花25元，占人均衛(wèi)生費用450.75元的5%?？偭靠刂迫匀恍枰M行，但是，問題不大，好解決?？床≠F的主要原因是結構問題。我們從籌資、分配和使用方面分別討論。從籌資看，衛(wèi)生總費用籌資有三大塊：政府、社會和家庭。1982年，政府籌資占衛(wèi)生總費用的38.86%，1992年下降為20.84%，2002年下降為15.69%。1982年，家庭籌資占衛(wèi)生總費用的21.65%，1992年上升為39.81%，2002年上升為57.72%。簡單地說，若看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是單位花的；現(xiàn)在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是醫(yī)?；ǖ?。所以看病貴。2002年，如果按照1982年的比例政府出錢的話，政府應該出2250億元，現(xiàn)在政府只拿了908億元，少拿了1342億元。如果家庭按照1982年的比例拿錢，只需要拿1253.54億元，現(xiàn)在家庭拿了3342.14億元，家庭多拿了2088.6億元，人均多拿160元?？床≡趺茨懿毁F？政府給醫(yī)院的錢少了，醫(yī)院怎么辦？政府說，不能給錢給你政策，就是設法從群眾那里多收錢的政策。所以，看病貴不是市場行為，是政府行為，是政府考慮不周。從分配看，1990年，衛(wèi)生總費用的32.76%用于城市醫(yī)院；2003年，衛(wèi)生總費用的51.16%用于城市醫(yī)院。1990年衛(wèi)生總費用的10.81%用于縣醫(yī)院；2003年衛(wèi)生總費用的8.19%用于縣醫(yī)院。1990年衛(wèi)生總費用的10.62%用于衛(wèi)生院；2003年衛(wèi)生總費用的7.23%用于衛(wèi)生院。1990年衛(wèi)生總費用的20.93%用于門診部所；2003年衛(wèi)生總費用的11.92%用于門診部所。這說明政府政策的導向是加強城市醫(yī)院、削弱農(nóng)村和基層的社區(qū)衛(wèi)生服務。醫(yī)療機構之間的競爭，勝利者是誰？病人看病需要往哪里跑？除了付看病的錢外，還需要支付多少車馬費、食宿費和紅包費？政府給公立醫(yī)院和衛(wèi)生院用于準公共產(chǎn)品兜底的撥款呈明顯減少趨勢。1978年，公立醫(yī)院政府撥款占衛(wèi)生總費用的7.42%，1988年減少為5.66%，1998年減少為2.45%，2002年減少為2.77%；1978年，公立衛(wèi)生院政府撥款占衛(wèi)生總費用的5.33%，1988年減少為2.43%，1998年減少為1.16%，2002年減少為1.02%。從使用看，1990年，衛(wèi)生總費用的75.39%用于醫(yī)療服務，25.91%用于住院服務；2000年，衛(wèi)生總費用的80.25%用于醫(yī)療服務，32.57%用于住院服務；2002年衛(wèi)生總費用的81.77%用于醫(yī)療服務，33.60%用于住院服務。這說明衛(wèi)生部門重治輕防的情況進一步惡化，衛(wèi)生資源的配置明顯不合理。在醫(yī)療費用中，城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍；城市居民門診費用從1992年的213.48億元增長為2002年的1364.68億元，增長了7.07倍；農(nóng)村居民醫(yī)療費用從1992年的540.08億元增長為2002年的1937.86億元，增長了2.59倍；農(nóng)村居民住院費用從1992年的182.82億元增長為2002年的735.87億元，增長了3.03倍；農(nóng)村居民門診費用從1992年的357.26億元增長為2002年的1201.99億元，增長了2.36倍。上述數(shù)據(jù)反映了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用使用上的不公平性進一步擴大。衛(wèi)生總費用上述數(shù)據(jù)分析揭示的問題說明，我國從上世紀90年代以來所進行的衛(wèi)生改革收效甚微，我們的改革缺乏系統(tǒng)分析和論證，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。沒有認真研究為了解決某一個問題而采取的政策，會在別的系統(tǒng)發(fā)生什么影響。減少公立醫(yī)院撥款的比重，增加對公共衛(wèi)生的投入，動機是好的，但效果不好。減少公立醫(yī)院撥款的比重必須同時解決不要過多增加病人負擔的問題。對醫(yī)院撥款的比重減少了，公共衛(wèi)生撥款增加了嗎？數(shù)據(jù)說明，公共衛(wèi)生撥款的比重并沒有增加。衛(wèi)生院不是醫(yī)院，減少衛(wèi)生院的撥款沒有科學依據(jù)。減少公立醫(yī)院政府撥款必須出師有名，具有科學依據(jù)。如果醫(yī)院承擔社區(qū)服務的任務，防治?？?、健康教育都做，對其減少撥款也缺乏依據(jù)。減少撥款要同時提高醫(yī)院的自我發(fā)展能力。妥善解決醫(yī)院多渠道籌資問題。在缺乏充分準備的情況下不經(jīng)過科學論證，魯莽行事，會損害群眾利益。（二）豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用衛(wèi)生總費用既包括居民生活必需的衛(wèi)生服務費用，也包括居民非必需的豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用。政府對必需的衛(wèi)生服務費用承擔兜底責任，政府對豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用不承擔經(jīng)濟責任。豪華奢侈的衛(wèi)生服務費用采取什么形式？第一，福利性保險性的衛(wèi)生服務。過去收入低，窮人不參加保險，政府辦不起醫(yī)療救助，隨著經(jīng)濟條件的改善，家庭和政府有錢了，參加保險了，辦醫(yī)療救助了，于是有相當大的一部分居民看病可以不用支付醫(yī)療費，醫(yī)療費用由第三方支付。就是說，醫(yī)師和病人都不用付，由保險公司和政府付。這樣一來，發(fā)生了大量醫(yī)師誘導的病人認可的非必需的醫(yī)療服務費用。第二，辯護性醫(yī)療服務費用。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術突飛猛進，醫(yī)療風險也突飛猛進。醫(yī)師對自己采取的診斷和治療措施的風險不可不防。否則，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人告到法院，醫(yī)師必須舉證替自己辯護。即使不發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院醫(yī)師看病，沒有看好，診斷錯誤，治療錯誤，說明你沒有水平，以后不到你這里看病了。所以，醫(yī)院和醫(yī)師都有那么一種職業(yè)習慣，就是往各種可能的危險思考，你是否有什么大病重病沒有發(fā)現(xiàn)，病人感冒發(fā)燒，他會懷疑是否有重病，要給你好好檢查。所以，衛(wèi)生經(jīng)濟學認為，不必需醫(yī)療費用急遽增加的根本原因是醫(yī)師和病人的行為導向有問題。解決醫(yī)師和病人的行為導向，解決醫(yī)院院長的行為導向、衛(wèi)生局長的行為導向，是控制不必需的醫(yī)療費用增長的唯一的根本對策。要使衛(wèi)生局成為醫(yī)療費用控制型衛(wèi)生局，醫(yī)院成為費用控制型醫(yī)院，醫(yī)師成為費用控制型醫(yī)師，病人成為費用控制型病人，需要運用行政措施和經(jīng)濟杠桿改變他們的行為和動機。（三）共付制和預付制現(xiàn)在采取的最有效的費用控制措施是病人承擔部分醫(yī)療費用的共付制。美國在開始推行共付制的時候，議會不同意，認為病人共付影響服務的利用，進而影響病人健康。美國蘭德公司請來哈佛大學教授、衛(wèi)生經(jīng)濟學權威紐豪斯主持“醫(yī)療保險”實驗性研究項目，經(jīng)過7年現(xiàn)場實驗，紐豪斯得出結論，認為病人共付對服務利用有影響，對病人健康沒有顯著影響，對于控制醫(yī)療費用有積極影響。于是，美國各地的醫(yī)療保險普遍采取了共付制?，F(xiàn)在我國的醫(yī)療保險也采用共付制。世界各國采取不同的方法試圖改變醫(yī)師的行為，使其有利于控制醫(yī)療費用。美國采取健康維持組織（HealthMaintenanceOrganization）的方法，由保險機構和衛(wèi)生服務提供者醫(yī)師和醫(yī)院簽訂承包合同，按照參加保險的人員數(shù)向醫(yī)師和醫(yī)院支付服務費用。通常稱為按照人頭數(shù)預付醫(yī)療費，按照承包人數(shù)實行總量控制。這個方法道理不錯，但是病人沒有選擇自由。醫(yī)師和醫(yī)院一旦承包，就可能發(fā)生壟斷行為，應該提供的服務醫(yī)師和醫(yī)院也可以不提供，以便節(jié)省醫(yī)療費用。我國的企業(yè)勞保醫(yī)療也是如此。企業(yè)按照職工工資的5.5%給企業(yè)醫(yī)務所或醫(yī)院提取勞保醫(yī)療費用，節(jié)余留用，超支不補?？刂瀑M用的目的是達到了，但是，職工受到不公平的待遇，應該用的藥不給用，應該轉(zhuǎn)診的不轉(zhuǎn)診。財政廳也要求省立醫(yī)院承包公費醫(yī)療經(jīng)費，財政廳按照公費醫(yī)療享受人數(shù)，按照計劃定額給省立醫(yī)院撥付公費醫(yī)療經(jīng)費，節(jié)余留用，超支不補。醫(yī)療費用是控制了，病人有意見，省醫(yī)院得罪人，所以從衛(wèi)生部計財司到地方衛(wèi)生局都不贊成地方公立醫(yī)院承包公費醫(yī)療經(jīng)費。美國的健康維持組織也是如此。后來美國對健康維持組織進行改革，病人有選擇醫(yī)師和醫(yī)院的自由。健康維持組織改名為可選擇的衛(wèi)生服務提供者組織（PreferredProviderOrganization）。保險機構列出許多定點醫(yī)院和定點醫(yī)師，病人可以自由選擇。我國現(xiàn)在也是如此，病人可以選擇醫(yī)院和醫(yī)師。但是也有重大差別。美國是病人選通科醫(yī)師；通科醫(yī)師選醫(yī)院。我們是病人想怎么選就怎么選，沒有雙向轉(zhuǎn)診制度。在美國，只要不是急診，病人就必須由他的通科醫(yī)師給他選醫(yī)院和?？漆t(yī)師。這樣就克服了病人的盲目性和有病亂投醫(yī)。這叫做雙向轉(zhuǎn)診的總額預付制。我國社會醫(yī)療保險局不采取雙向轉(zhuǎn)診的總額預付制，醫(yī)療保險局瞧不起通科醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務，他們選大醫(yī)院做定點醫(yī)療機構，造成大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀。醫(yī)療費用哪能不貴？我國仍然采取服務項目付費制，也稱后付制，確切說是現(xiàn)付制（Feeforservices）。因為病人有充分的選擇自由，根本不可能實行總額預付制。美國控制醫(yī)院費用的方法叫做按照疾病分類付費制。通科醫(yī)師認為應該入院治療，他替病人選擇?？漆t(yī)師，專科醫(yī)師認為應該住院，他選擇醫(yī)院，如果醫(yī)院同意入院，這個病人才能去住院。住院前，保險公司的醫(yī)療組人員和?？漆t(yī)師、通科醫(yī)師以及醫(yī)院的護士長商量住院治療計劃。然后病人才能入院。美國住院不實行服務項目付費制，實行按照疾病分類付費制，叫做病種預付制，總額一定。另外，專科醫(yī)師和通科醫(yī)師都希望病人按時出院，希望病人快出院，醫(yī)師可以到病人家里去隨訪，請病人去他們的診所治療，所收的費用歸醫(yī)師。醫(yī)療費用自然得到控制。加拿大的辦法十分簡單有效。加拿大醫(yī)療保險歸衛(wèi)生部所屬保險局控制。他們每年同醫(yī)院和醫(yī)師協(xié)會簽訂合同，總量控制。實行總額預算制。比如，去年醫(yī)師協(xié)會會員一共花了100億元，今年按照國民生產(chǎn)總值的增長、職工平均工資的增長和物價的變動確定一個增長率，比如5%，那么今年付給你醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)療費用總預算就是105億元。如果實際支出不到105億元，那么節(jié)余在你們會員當中按照比例分配。如果超支了，超支部分從明年的預算額度內(nèi)支付。醫(yī)院也是如此，去年的決算是多少，今年乘一個系數(shù)，比如10%，醫(yī)院的預算就出來了，也是節(jié)余留用、超支不補。英國過去和加拿大采取相似的控制費用的方法，就是總額預算制?，F(xiàn)在英國采取了美國的方法，也是可選擇的衛(wèi)生服務提供者組織（PreferredProviderOrganization）管理全體國民的醫(yī)療費用。不過英國不是保險公司辦可選擇的衛(wèi)生服務提供者組織，而是由衛(wèi)生局辦可選擇的衛(wèi)生服務提供者組織。英國不實行醫(yī)療社會保險，從投保人那里收醫(yī)療保險費，他們是把醫(yī)療費納入稅收項目。收到的醫(yī)療附加稅歸口衛(wèi)生部支配。衛(wèi)生部不辦醫(yī)院，他替全體居民從醫(yī)院那里購買衛(wèi)生服務，衛(wèi)生部和醫(yī)院之間是買賣關系。英國說這個市場和一般市場不同，它是內(nèi)部市場。首先，他的規(guī)模是由政府決定的。政府收了多少醫(yī)療附加稅，醫(yī)療服務市場就有多大的規(guī)模。其次，這些醫(yī)院的財產(chǎn)是國有的，他們是公立醫(yī)院，所以，這個買賣發(fā)生在政府衛(wèi)生局和公立醫(yī)院之間。都是政府自己人。他們控制費用的辦法是：第一，政府額定平均每年每一個居民的全科醫(yī)師費用，居民自己選擇全科醫(yī)師，全科醫(yī)師按照在他的診所注冊的居民人數(shù)可以按照定額從衛(wèi)生局領到自己的勞動報酬和定額門診費用。全科醫(yī)師還可以從衛(wèi)生局那里按照注冊人數(shù)領取一筆居民住院醫(yī)療費。全科醫(yī)師可以用這筆費用給在他的診所注冊的居民到醫(yī)院治病。超支可以向明年滾動，節(jié)余歸居民今后使用，就是說，全科醫(yī)師無權把這筆醫(yī)療經(jīng)費的節(jié)余歸己。病人有選擇全科醫(yī)師的自由，但是，選擇醫(yī)院是全科醫(yī)師的責任。全科醫(yī)師對居民擁有的醫(yī)療費用的合理使用承擔責任。在醫(yī)院和?？漆t(yī)師的眼里，全科醫(yī)師是衛(wèi)生局和居民的醫(yī)學顧問和醫(yī)療費用的守門人。醫(yī)院雖然是公立的，但是，政府不承擔經(jīng)營責任。政府和信托公司簽訂委托經(jīng)營的合同。經(jīng)過多年經(jīng)營，信托公司也對醫(yī)院投資，醫(yī)院就成為公私合伙制醫(yī)院，如果日子過得好，國有資本可以逐步退出。醫(yī)院仍然是非營利制，但是信托公司是營利制。（四）醫(yī)療費用控制方法對策研究通過對各國醫(yī)療費用控制方法的研究，聯(lián)系我國醫(yī)療服務領域的實際，我們應該采取的對策如下：第一，區(qū)別什么是必需品醫(yī)療服務費用、什么是非必需品醫(yī)療服務費用。從理論上講，必需品醫(yī)療服務才是基本醫(yī)療服務，非必需品的醫(yī)療服務，如病人享受優(yōu)待的醫(yī)療消費、醫(yī)師誘導的醫(yī)療消費、醫(yī)師辯護性醫(yī)療消費不能列入基本醫(yī)療。解決辦法：①設計標準病種有效出院醫(yī)療費最高限額，對非標準病種有效出院醫(yī)療費參照標準病種費用乘以加減系數(shù)確定。②建立法定轉(zhuǎn)診制度，對不同等級醫(yī)院設計轉(zhuǎn)診程序，沒有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診單的非急診病人，上級醫(yī)院不得收治，沒有轉(zhuǎn)診證明的醫(yī)藥費單據(jù)，社會保險局不予報銷。③建立醫(yī)療費用守門人制度注冊上崗，設計醫(yī)療費用守門人資格標準，進行守門人上崗前的培訓。醫(yī)院轉(zhuǎn)診單除了需要合格的醫(yī)療機構蓋章外，必須有注冊號碼的守門人蓋章。病人住院治療服務的合理性和費用的合理性需要得到醫(yī)療費用守門人的確認。沒有得到守門人確認的收費要求不合法，病人可以拒付。病人有權自由選擇了解自己健康狀況的守門人。第二，從經(jīng)濟機制上轉(zhuǎn)變醫(yī)師的費用意識。①醫(yī)院的醫(yī)師成立醫(yī)師協(xié)會，成為醫(yī)院內(nèi)部的獨立核算單位。②醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院簽訂合同，實行聘任制年薪制，任期可長可短，薪金可高可低?？梢噪p向選擇。不僅可以確保醫(yī)師合理補償，而且可以轉(zhuǎn)變醫(yī)師的費用意識，因為醫(yī)師和醫(yī)院的收入沒有直接經(jīng)濟聯(lián)系。第三，衛(wèi)生部門職能轉(zhuǎn)變，不再擔任政府所屬醫(yī)院出資人職能，按照國資委的體制模式組建公立醫(yī)院管理中心，管理中心行政上隸屬衛(wèi)生部門，經(jīng)營管理上獨立自主、自負盈虧。今后，衛(wèi)生部門不再直接代表醫(yī)院和醫(yī)師利益；由醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會分別代表醫(yī)院和醫(yī)師利益。公立醫(yī)院不再具有衛(wèi)生部門保護傘；衛(wèi)生部門在監(jiān)管公立醫(yī)院時不再擔心自己“里外不是人”。衛(wèi)生部門可以組建醫(yī)療機構監(jiān)管大隊上崗執(zhí)法，鐵面無私。醫(yī)療費用過快增長，病人不堪重負，應該就醫(yī)不就醫(yī)、應該住院不住院的困境一定能夠克服，醫(yī)療服務籌資公平性、利用公平性和分配公平性的政策目標一定能夠?qū)崿F(xiàn)。衛(wèi)生資源分配不均，不管得了大病小病都到大醫(yī)院看，是看病難、看病貴的原因之一。天津和南京在如何解決這一問題方面頗有經(jīng)驗。四備受矚目的天津模式天津市以群眾需求為導向，打破行政區(qū)劃和條塊分割，對全市衛(wèi)生資源實行統(tǒng)一規(guī)劃和調(diào)整，建設新的兩層城市醫(yī)療服務網(wǎng)，真正實現(xiàn)了群眾“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”。這一走在全國前列的做法被稱為“天津模式”。在2004年全國科學發(fā)展觀與衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略論壇上，天津市衛(wèi)生資源調(diào)整的實踐，得到衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織的高度評價。在天津，有句話廣為流傳：想問題、辦事情、制定政策，一定要以中低收入群眾的需求為著眼點。市委書記張立昌說，對于教育，怎么加強都不為過；對于衛(wèi)生也是一樣的。天津市近年來的經(jīng)濟縱向發(fā)展較快，橫向比較有一定的差距。但是，天津市委市政府始終把經(jīng)濟和社會事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展，看作是為群眾解決實際問題的一個著眼點。在天津，一直有這么句話，想問題、辦事情、制定政策，一定要以中低收入群眾的需求為著眼點，要以老百姓歡迎不歡迎、滿意不滿意、高興不高興為依據(jù)。當天津整體經(jīng)濟發(fā)展以后，老百姓由溫飽到小康，對醫(yī)療需求的增長是非常旺盛的。譬如，天津的人均期望壽命建國之初只有45歲，到上個世紀80年代初，便超過了70歲，幾乎增長了一倍。然而，隨著老齡社會的到來，慢性病的發(fā)病率增高，像高血壓、腦卒中、心血管病、腫瘤等疾病在死亡譜上超過了85%。市委書記張立昌同志在各種場合多次強調(diào)這種觀點：人們壽命增長的同時，我們希望讓群眾更多地享受到改革開放帶來的好處。天津的千人口床位數(shù)、千人口醫(yī)生護士數(shù)，始終居于全國前列，但從老百姓對于看病的需求來講，還是沒有得到滿足，他們希望再便利一些，選擇再多一些。天津市衛(wèi)生資源調(diào)整是在有客觀依據(jù)的基礎上進行的，絕不是憑直覺、憑印象。1993年，衛(wèi)生部下發(fā)了在全國開展衛(wèi)生服務總調(diào)查的通知，天津市區(qū)的河北區(qū)、農(nóng)村郊縣的薊縣被抽為樣本。當時，他們就是認準了這是走向科學管理、對今后天津衛(wèi)生資源合理布局調(diào)整非常關鍵的一個步驟，決定投入30萬元，按照衛(wèi)生部下發(fā)的標準，動員和組織力量在全市18個區(qū)縣進行了統(tǒng)一的調(diào)查。這次摸底讓他們第一次獲得了天津市衛(wèi)生資源的第一手資料，看到了供需間存在的差距。5年后，他們再次按照衛(wèi)生部的標準對18個區(qū)縣做了第二次調(diào)查。2003年，他們又接著在全國進行了第三次調(diào)查。10年間連續(xù)3次的調(diào)查，使他們對我市衛(wèi)生資源的情況以及老百姓的衛(wèi)生需求有了一個非常透徹的掌握。1993年、1995年兩次調(diào)查對比，真實地反映出群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求的變化，也凸顯了天津市衛(wèi)生資源與需求之間的矛盾與問題。加速制定切合實際的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃被提到市政府議事日程上。市政府組成調(diào)研班子，專項開展了“構建符合天津城市地位與功能要求的衛(wèi)生體系”的課題調(diào)研。2001年3月，市委書記張立昌、市長李勝林等六位市委市政府領導，專門聽取了關于衛(wèi)生資源調(diào)整的匯報，張立昌書記歸納指出，天津市的衛(wèi)生資源布局存在著三大缺陷——散、低、偏。這種過于分散形不成整體優(yōu)勢的狀況與天津市作為一個正在發(fā)展和建設的北方大的經(jīng)濟中心、對外開放的一個國際化大都市的定位難以匹配，滿足不了城市發(fā)展的要求。在這種情況下，天津市要投入最大的精力進行衛(wèi)生資源的調(diào)整便被確定下來。最近十幾年，天津市的經(jīng)濟建設有了很大的發(fā)展，尤其是天津的“三五八十”工程的實施與提前完成，使其經(jīng)濟總量和自我發(fā)展能力有了一個非常明顯的躍升。“三五八十”前，天津講的老三件事即物價問題、老百姓的吃飯問題以及市場供應問題，在其接近完成的時候，已基本不存在了，取而代之的是新三件事。新三件事，就包括了改變生活環(huán)境和生活水平提高的內(nèi)容。在“三五八十”最困難的時期，政府對衛(wèi)生前后投入了一兩億元?！叭灏耸蓖瓿珊螅⒉龝浽僦v要徹底改變衛(wèi)生資源散、低、偏和布局不合理的問題，氣魄比從前就大多了。他提出衛(wèi)生事業(yè)是一個城市現(xiàn)代化的標志，衛(wèi)生發(fā)展要和全市“三五八十”的工作目標同步協(xié)調(diào)發(fā)展，“對于教育，怎么加強都不為過；對于衛(wèi)生也是一樣的。”2001年3月25日，原定向他匯報20分鐘，但是匯報的時間一延再延，立昌書記不斷地提問，有關人員就給他解答，一解答可能就又引出了一個新問題，再答。會議從上午9點開始，直到12點半才結束，許多問題在會上攤開，比如當時衛(wèi)生存在的問題、政府的責任以及今后發(fā)展要走的路，最后形成了決議，通過了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。天津市衛(wèi)生資源調(diào)整的思路是抓住兩頭、調(diào)整中間，即：一頭抓上水平，根據(jù)需求重新整合醫(yī)院布局，按照學科重組，努力使天津市醫(yī)療水平走在全國前列；另一頭抓社區(qū)衛(wèi)生服務和農(nóng)村衛(wèi)生改革，使廣大群眾享受基本醫(yī)療提供的方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務。上個世紀90年代初，國家計委、衛(wèi)生部、財政部幾部委聯(lián)合下發(fā)文件，要求對衛(wèi)生資源的調(diào)整要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的方式進行，世界衛(wèi)生組織也支持這種觀點，并在九江、上饒等三個中小城市搞了試點。雖然天津沒有做試點，但是，我們認準了這條路是正確的，必須按照區(qū)域規(guī)劃去配置衛(wèi)生資源，否則，低水平重復是一種浪費，高水平重復是更大的浪費。制定切合實際的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并將醫(yī)療資源的規(guī)劃與實施落實到位，實施宏觀的全行業(yè)管理，是政府的職責。長期以來，人們習慣了三級的醫(yī)院布局。在上個世紀五六十年代，有病先要到衛(wèi)生院去看，衛(wèi)生院解決不了，再轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院，最后到三級醫(yī)院。那個時期水平很低，也沒有競爭的意識?，F(xiàn)在情況發(fā)生了變化，可能會出現(xiàn)一種逆向的人流，即小病跑到大醫(yī)院去看，大病卻留在小醫(yī)院。小醫(yī)院把病人留下來，檢查一溜兒夠，解決不了，再到二級醫(yī)院，二級醫(yī)院又從頭開始檢查，等到三級醫(yī)院時再檢查，病人口袋里的錢也掏空了，最后診斷結果出來，既耽誤了病情又造成浪費。這種架構已經(jīng)不適合現(xiàn)代社會和經(jīng)濟發(fā)展的需要，必須把醫(yī)療布局由三級轉(zhuǎn)為二級。一級就是社區(qū)衛(wèi)生服務。這項工作從上個世紀90年代初開始起步，到2001年，已經(jīng)在全市鋪開。天津當時提出的目標就是：社區(qū)衛(wèi)生服務要逐步發(fā)展，達到絕大多數(shù)的基本醫(yī)療、基本衛(wèi)生問題能夠在社區(qū)解決，老百姓“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”；另外一級，則按照三個醫(yī)學中心、五個區(qū)域性醫(yī)療中心和若干個大的專科醫(yī)院的布局來建設。作為天津市的醫(yī)學中心，要成為醫(yī)教研方面的頂尖級機構，具備解決天津市所有復雜的醫(yī)療問題的能力，在全國、在華北能夠有輻射作用。同時具備些獨特的大專科，能夠在全國領先，在世界上有影響，規(guī)模在2000張床位以上。在三個醫(yī)學中心的下面是五個區(qū)域性醫(yī)療中心，它所要解決的不單是所在市區(qū)，包括周邊的郊區(qū)縣整體的醫(yī)療問題，也是醫(yī)教研綜合的問題，對社區(qū)內(nèi)處理不了的病例，對口轉(zhuǎn)診，區(qū)域性醫(yī)療中心的規(guī)模大約在800張床位以上。天津原有行政區(qū)劃城區(qū)9個，每個城區(qū)各有1所三級甲等醫(yī)院。通過資源調(diào)整，原來的行政區(qū)劃被打破，按照市場需求建立東、南、西、北、濱海五個區(qū)域性醫(yī)療中心，數(shù)量從原有的9個減少至5個。比如，東部的第三中心醫(yī)院，最早提出病人選醫(yī)生，因為醫(yī)風好，管理到位，群眾信任，500張床位，住院率在103%，非常緊張。很顯然，原有的規(guī)模已經(jīng)不能滿足病人的需求，在醫(yī)院擴建成800張床位后，住院率仍達到100%。城南、醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院被確定為區(qū)域性醫(yī)療中心。城北，原來缺少醫(yī)療機構，只有一家企業(yè)醫(yī)院和一家部隊醫(yī)院。4年前，衛(wèi)生局即與這家鐵路中心醫(yī)院建立起良好的關系，并為它掛牌第四中心醫(yī)院，允許醫(yī)院對社會開放，加強對它的監(jiān)管。當時，我們看準了改革的政策，企業(yè)不要辦社會，我們堅信遲早有一天這種企業(yè)醫(yī)院要回歸社會，所以沒有在城北投建新院，現(xiàn)在看來，這一步又走對了。在衛(wèi)生資源調(diào)整重建擴建五個區(qū)域性醫(yī)療中心這一層面，其間既有市屬醫(yī)院，也有若干個市屬醫(yī)院合并組成的醫(yī)院；既有醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院，也有區(qū)屬醫(yī)院，調(diào)整的力度之大，被衛(wèi)生部領導稱贊是“真正實現(xiàn)了全行業(yè)的衛(wèi)生資源的整合”，基本解決了天津市衛(wèi)生資源存在的散、低、偏和布局不合理的問題，使全市醫(yī)療衛(wèi)生工作同城市定位相匹配。在天津西部地區(qū)的二中心醫(yī)院，原來只有500張床位，規(guī)模小。在資源調(diào)整中，衛(wèi)生局決定將其與紅十字會醫(yī)院以及原來在中心商務區(qū)的一家肛腸?？漆t(yī)院合并，院址向西遷。城西，小西關監(jiān)獄搬遷后，誰都不愿意接手那塊地，市財政負責同志問衛(wèi)生局敢不敢要，他們沒有猶豫：“要！”經(jīng)過兩年多的建設，一幢8萬多平方米的新醫(yī)院建起來了。三家醫(yī)院在這里合并成一家。關于如何給醫(yī)院命名，其中還有一段故事。在天津，人們似乎很鐘情“中心”這個字眼，天津市有一中心醫(yī)院、二中心醫(yī)院……因為三家醫(yī)院都非?？粗刈约涸械拿Q，所以在市委常委會議專題討論天津衛(wèi)生資源調(diào)整時，衛(wèi)生局提出一個方案，天津市原有的人民醫(yī)院，由于分別獨立出去建制為骨專科的天津醫(yī)院和天津市腫瘤醫(yī)院，因而形成了個怪現(xiàn)象，全國各地大小城市，連縣城都有人民醫(yī)院，唯獨在天津市找不到。有人提議是否可以將新組建的醫(yī)院命名為“人民醫(yī)院”。市委書記非常支持，當場拍板定下就叫人民醫(yī)院。人民醫(yī)院地處的西部，是天津市的老城區(qū)，當?shù)氐褪杖肴巳赫剂撕艽蟮谋戎亍那搬t(yī)院總抱怨來就診的病人少，是因為該地區(qū)的群眾收入太低，看不起病，但整合后的人民醫(yī)院情況良好，與以前的情況形成了鮮明的對照，病人到這里來住院尚要等待床位。張立昌書記特別叮囑衛(wèi)生局和醫(yī)院的管理者：醫(yī)院冠名“人民醫(yī)院”，就一定要為中低收入的群眾特別是低收入的老百姓提供好基本醫(yī)療服務。市委書記親自為醫(yī)院題寫了院名。人民醫(yī)院開業(yè)后實施了一系列的便民措施，比如一站式服務、50元小病包治等，很受病人的歡迎。一場SARS，加速了天津市衛(wèi)生資源調(diào)整的步伐，農(nóng)村衛(wèi)生資源調(diào)整蓄勢待發(fā)。衛(wèi)生系統(tǒng)用了3個月的時間，已對374萬農(nóng)民的健康狀況與需求進行了一次大規(guī)模的調(diào)查摸底，計劃用3年左右的時間調(diào)整農(nóng)村衛(wèi)生資源。天津衛(wèi)生資源調(diào)整啟動以來，醫(yī)學中心、區(qū)域性醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的格局基本形成。按原來的構想，第一步完成后，第二步將對城區(qū)多年來形成的具有專科特色的醫(yī)療機構進行整合，做大做強。第三步是待市財政具備一定的財力之后，再對肺科、傳染、安定、婦幼保健等帶有公共衛(wèi)生性質(zhì)的醫(yī)療機構加以擴建。這些醫(yī)院建設的發(fā)展資金怎么解決？天津市經(jīng)濟近年來發(fā)展很快，但還沒有達到整個建設都由財政支出的程度。但是，市委市政府及有關部門在政策導向、任務落實、經(jīng)費投入等方面給予衛(wèi)生系統(tǒng)通力支持，為衛(wèi)生資源調(diào)整提供了強有力的保障。市委市政府研究此項工作時，明確給予衛(wèi)生部門一些政策，比如：允許土地盤活變現(xiàn)；允許銀行貸款；財政貼息；在基本建設大配套資金方面給予優(yōu)惠等。近幾年醫(yī)院建設就是依靠這些方式籌集資金發(fā)展的，第一期改造用了兩三年的時間，整個建設資金達到28億元，將建國以來的投入疊加到一起都沒有這個數(shù)目大。政府連續(xù)3年全額貼息，投入接近1億元，就是這1億元的貼息，使天津的19個醫(yī)療機構進行了資源整合。原構想的第二步，是整頓大的?？漆t(yī)院，因為那些已具特色的?？漆t(yī)院如果不抓緊建設，將失去往日優(yōu)勢。“整頓?？七@一步不能再等了，否則在醫(yī)療上的強項將不復存在。”但突如其來的一場SARS，使計劃第三步必須提前走，市財政為此投入4.2億元，形勢緊迫，便形成了第二、三步一起上的態(tài)勢。由于財政的衛(wèi)生投入將主要用于公共衛(wèi)生建設上，?？漆t(yī)院建設面臨著不能依靠政府資金支持的局面。為了不失時機，又能使專科醫(yī)院的建設高起步、高水平，市衛(wèi)生局已經(jīng)考慮下一步的衛(wèi)生資源調(diào)整必須把政府投入與引進社會資金相結合，把辦醫(yī)體制改革與資源調(diào)整相結合，加快調(diào)整的步伐。天津市衛(wèi)生資源調(diào)整一直是在市委市政府的支持和領導下進行的。張立昌書記先后十余次深入到社區(qū)，深入到資源調(diào)整的現(xiàn)場。在今年5月份視察衛(wèi)生工作后，立昌書記提出，經(jīng)過兩三年的努力，區(qū)域規(guī)劃基本落實，硬件得到解決，下一步重點是抓軟件管理。天津市的醫(yī)療衛(wèi)生要上水平，管理要上水平，技術也要上水平。衛(wèi)生系統(tǒng)是社會的窗口，面對群眾，要以人為本。他要求在管理上要大膽創(chuàng)新，大醫(yī)院每一兩年要抓出一項新的成果，并提出了一些硬性指標。衛(wèi)生資源調(diào)整實質(zhì)上已成為衛(wèi)生改革當中的一條主線，通過衛(wèi)生資源調(diào)整，正在把天津市整體衛(wèi)生改革帶動起來。目前盡管三步并作兩步走還在進行中，但是再下一步應當怎么走已在考慮之中。今年市委市政府出資5000萬元，衛(wèi)生系統(tǒng)用了3個月的時間，完成了374萬農(nóng)民的免費查體任務，對農(nóng)民健康狀況與需求進行了一次大規(guī)模的摸查，并依據(jù)這些相關資料，結合農(nóng)村的實際情況，制定全市農(nóng)村衛(wèi)生資源調(diào)整的規(guī)劃，計劃用3年左右的時間調(diào)整農(nóng)村衛(wèi)生資源，配合天津市率先實現(xiàn)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，把農(nóng)村衛(wèi)生資源調(diào)整好、建設好，使天津市農(nóng)民的醫(yī)療水平跟城市拉近。天津衛(wèi)生資源調(diào)整的具體方略是：·調(diào)整建設大型綜合性醫(yī)院：改擴建三個醫(yī)學中心。其中兩個已啟動：擴建第一中心醫(yī)院，擴建醫(yī)大總醫(yī)院。重組和改擴建五個規(guī)劃區(qū)域性醫(yī)療中心。用3～5年的時間，按照市場需求建立東、西、南、北、濱海五個區(qū)域中心。重建市人民醫(yī)院，加強西部區(qū)域性醫(yī)療中心的綜合實力；改擴建第三中心醫(yī)院，強化東部區(qū)域性醫(yī)療中心的整體實力；改擴建醫(yī)大二院，使南部區(qū)域性醫(yī)療中心綜合實力得到增強；改擴建天津鐵路醫(yī)院（第四中心醫(yī)院），提升北部區(qū)域性醫(yī)療中心的綜合實力；改擴建塘沽醫(yī)院（第五中心醫(yī)院），加強濱海新區(qū)醫(yī)療實力。·調(diào)整建設社區(qū)衛(wèi)生服務項目：各區(qū)已實施社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，原有的70個全民所有制的衛(wèi)生院整建制地轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，原來區(qū)屬二級醫(yī)院變成社區(qū)衛(wèi)生服務的指導中心，并且向社區(qū)內(nèi)延伸了431個衛(wèi)生服務站。一戶一醫(yī)覆蓋率達80%。特別是老人和兒童的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，都能在社區(qū)得到滿足。對于大病，則通過所在社區(qū)與其附近的大醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診來解決。病人在大醫(yī)院治療后進入康復期再轉(zhuǎn)回社區(qū)，花費少，效益好?！Σ糠謱？漆t(yī)院和公共衛(wèi)生機構進行達標建設和規(guī)劃調(diào)整：重組中醫(yī)藥研究院集團。改擴建市傳染病醫(yī)院。擴建海河醫(yī)院，使其成為天津市以治療呼吸道疾病為特色、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治的綜合性醫(yī)院。遷建眼科醫(yī)院。新建婦兒保健中心、衛(wèi)生局公共衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生信息情報所。改擴建市血液中心。建設市衛(wèi)生防病中心組團項目，擴建市衛(wèi)生防病中心，遷建“120”急救中心，擴建一中心東院，新建健康廣場。調(diào)整建設醫(yī)學高等?？茖W校。五南京社區(qū)衛(wèi)生服務“新三點”南京市衛(wèi)生局局長陳天明認為，南京市社區(qū)衛(wèi)生服務的亮點是“三個體系”：健全的組織領導體系、完善的經(jīng)費支撐體系和寬松的發(fā)展環(huán)境體系。社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的特點是：以公有制機構為主導、多種經(jīng)濟成份并存、主體多元化。社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重點是：完善網(wǎng)絡建設、拓展服務功能、注重人員培訓、規(guī)范機構管理、強化政府責任。南京市積極探索與社會主義市場經(jīng)濟相適應的社區(qū)衛(wèi)生服務工作新思路，主要圍繞完善網(wǎng)絡建設、拓展服務功能、注重人員培訓、規(guī)范機構管理、強化政府責任五個重點全面推進，社區(qū)衛(wèi)生服務工作取得了明顯成效。目前，全市城區(qū)已建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構251個，其中中心58個、站183個，護理院、站（康復醫(yī)院）10個，服務人口達450萬人，占城區(qū)總?cè)丝跀?shù)96%，全市城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡已基本形成。玄武、白下、鼓樓、雨花臺區(qū)被評為省社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)。玄武、白下還被推薦為全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)候選單位，不久前接受了全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)復核評估組的復核評估，得到了高度評價。（一）政府主導社區(qū)衛(wèi)生服務南京市委、市政府高度重視發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，把社區(qū)衛(wèi)生服務納入全市經(jīng)濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃，強化組織領導，構筑起了支持社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的健全的組織領導體系、完善的經(jīng)費支撐體系和寬松的發(fā)展環(huán)境體系。市、區(qū)兩級政府均成立了領導小組，從2002年起，南京市將社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設納入“南京市人民政府為民辦十件實事”、“南京市精神文明奮斗目標”和創(chuàng)建全國文明城市目標體系中。去年市政府制定下發(fā)了《關于進一步加快全市衛(wèi)生改革的若干意見》，要求“加速以公有制社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主導、多種經(jīng)濟成份并存、主體多元化的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設”，并明確提出“城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構原則上應以公辦為主”，進一步加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的支持力度。從2000年起，南京市每年安排100萬元社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費，用于全科醫(yī)學人才培訓和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的考核、醫(yī)療設備的配備與更新。各區(qū)政府也相應配備了社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費。2004年，市級財政對社區(qū)衛(wèi)生服務機構專項經(jīng)費增撥到每年270萬元，區(qū)級財政也進一步加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的專項經(jīng)費投入。同時，為了探索政府購買公共衛(wèi)生服務，玄武、白下、鼓樓、雨花臺區(qū)今年開始以人均5～8元不等的標準建立社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費，對轄區(qū)內(nèi)承擔社區(qū)衛(wèi)生服務的機構，根據(jù)其服務人口的數(shù)量、任務完成的情況，給予相應的經(jīng)費補助。雖然目前專項經(jīng)費的數(shù)額不算大，但它建立了一種新的機制和導向。南京市還將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保定點，涉農(nóng)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構全部納入合作醫(yī)療定點。白下、鼓樓、雨花臺區(qū)政府出臺了《關于南京市醫(yī)保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診享受優(yōu)惠政策的通知》，醫(yī)保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診自付比例比二、三級醫(yī)院分別低5%、10%的優(yōu)惠政策，使合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療與全科醫(yī)療服務模式相結合的新體系覆蓋了全市所有人群。南京市制定了《南京市城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置規(guī)劃》，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置以“適應需求，方便群眾”為指導思想，按照覆蓋3萬～5萬人口或一個街道（鎮(zhèn)）設置一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為原則，中心覆蓋不到的地方設置社區(qū)衛(wèi)生服務站，服務人口1萬左右，使95%以上的居民步行10～15分鐘就到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體、社區(qū)衛(wèi)生服務站及其他社區(qū)特色的專業(yè)服務機構為補充，與上級醫(yī)療機構實行雙向轉(zhuǎn)診，條塊結合，以塊為主，“六位一體”綜合服務逐步有機融合的“十五分鐘健康服務圈”。南京市重點把握兩個方面：一是充分利用區(qū)域衛(wèi)生存量資源進行合理布局，積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生資源功能與結構的合理調(diào)整。二是引入競爭機制，堅持公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，在同一區(qū)域內(nèi)，或在醫(yī)療機構較密集的地區(qū)，通過招標、投標、競標等程序，積極調(diào)動政府舉辦的醫(yī)療機構和社會力量開展社區(qū)衛(wèi)生服務。此外，南京市還堅持并積極鼓勵區(qū)域內(nèi)各種資源的優(yōu)化重組，如南京市紅十字醫(yī)院收購南京市房產(chǎn)局職工醫(yī)院改建成月牙湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心，513廠職工醫(yī)院兼并秦淮區(qū)紅花醫(yī)院改建成紅花社區(qū)衛(wèi)生服務中心等，盤活了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，拓展了社區(qū)衛(wèi)生服務的功能。全市251個社區(qū)衛(wèi)生服務機構，由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型13家，由街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型41家，由企事業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型39家，企事業(yè)舉辦占15.54%。通過統(tǒng)一規(guī)劃，存量調(diào)整，我市各種醫(yī)療資源在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮了積極的促進作用。對大醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務，南京市也積極推進并鼓勵其進行探索。鼓樓醫(yī)院2004年兼并了鼓樓區(qū)的一所區(qū)屬醫(yī)院，同時接受了4個社區(qū)衛(wèi)生服務站。鼓樓醫(yī)院投資數(shù)百萬元擴大用房，增添設備，增派各科專家進入社區(qū)坐診、巡診，舉辦健康講座，積極打造鼓樓醫(yī)院的社區(qū)品牌。市中醫(yī)院、胸科醫(yī)院以及東南大學附屬醫(yī)院，派出人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構舉辦家庭急救、高血壓、糖尿病及常見病防治等健康教育培訓，采取專家講課、會診等方式給予具體的指導，這些醫(yī)院還先后與玄武區(qū)鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鼓樓區(qū)挹江門社區(qū)衛(wèi)生服務站等簽訂了合作協(xié)議，探索和建立雙向轉(zhuǎn)診制度，增強了社區(qū)衛(wèi)生服務功能。（二）以人為本完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能南京市從方便群眾出發(fā)，按照對政府辦與非政府辦機構一視同仁的原則，重新劃分各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）計劃免疫、婦幼保健責任地段，讓居民就近得到預防保健服務。在服務內(nèi)容和方式上，積極倡導和推行多樣化和主動性的服務，實行重點病人家訪等制度，開展了服務專線、健康咨詢、電話預約和急診呼叫，開設了家庭病床、家庭護理、針灸、推拿、換藥、母嬰保健等服務。同時，根據(jù)不同的季節(jié)、疾病的多發(fā)期等情況，采取多種形式開展講座、咨詢，增強社區(qū)群眾防病意識。定期對社區(qū)居民進行人工呼吸、心臟按壓、止血、包扎等急救知識和操作的培訓，提高社區(qū)居民的現(xiàn)場救護能力。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）推薦，街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會、社區(qū)居民代表共同參與選舉產(chǎn)生社區(qū)責任醫(yī)生和護士，分片包干，責任到人。尤其在抗擊“非典”及控制禽流感過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極承擔了流行病學調(diào)查、預檢分診、隔離觀察、疫情上報、防病宣傳等艱巨而繁雜的任務，在社區(qū)的群防群控中，起到了不可或缺的重要作用。截至2004年10月底，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構入戶調(diào)查70萬余戶，達220萬余人次；建立居民健康檔案40萬余份，并與4萬余人簽訂了保健