低鈉血癥的診治和管理內(nèi)容一、前言二、低鈉血癥的病理生

1.假性低鈉血癥

2.非低滲性低鈉血癥

3.低滲性低鈉血癥三、低鈉血癥的診斷分類四、低鈉血癥的治療1.嚴(yán)重低鈉血癥2.中重度低鈉血癥3.無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥4.無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥5.高血容量低鈉血癥6.SIADH7.低血容量低鈉血癥8.治療中的注意事項(xiàng)內(nèi)容1.、前言2.、低鈉血癥的病理生理1.假性低鈉血癥2.非低滲性低鈉血癥3.低滲性低鈉血癥3.、低鈉血癥的診斷分類4.、低鈉血癥的治療1.嚴(yán)重低鈉血癥2.中重度低鈉血癥3.無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥4.無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥5.高血容量低鈉血癥6.SIADH7.低血容量低鈉血癥8.治療中的注意事項(xiàng)1.前言低鈉血癥（Hyponatraemia）血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%涉及的臨床學(xué)科較廣癥狀從輕微到致命1.前言絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥反映了低滲透壓狀態(tài)，主要引起細(xì)胞水腫;然而，如果血清含有其他滲透性物質(zhì)如葡萄糖和甘露醇，則低鈉血癥在個(gè)別情況下也可發(fā)生于等滲和高滲情況;因此，低鈉血癥不僅見于低滲，也見于等滲和高滲的情況1.前言低鈉血癥嚴(yán)重癥狀為腦水腫低滲的血漿向高滲的腦細(xì)胞進(jìn)行水轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹慢性和無(wú)明顯癥狀的低鈉血癥患者，可有步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、注意力不集中和認(rèn)知障礙慢性低鈉血癥患者更易發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折內(nèi)容1.、前言2.、低鈉血癥的病理生理1.假性低鈉血癥2.非低滲性低鈉血癥3.低滲性低鈉血癥3.、低鈉血癥的診斷分類4.、低鈉血癥的治療1.嚴(yán)重低鈉血癥2.中重度低鈉血癥3.無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥4.無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥5.高血容量低鈉血癥6.SIADH7.低血容量低鈉血癥8.治療中的注意事項(xiàng)2.低鈉血癥的病理生理2.1.假性低鈉血癥2.2.非低滲性低鈉血癥

2.2.1等滲性低鈉血癥

2.2.2高滲性低鈉血癥2.3.低滲性低鈉血癥2.3.1低滲低容量低鈉血癥2.3.2低滲等容量低鈉血癥2.3.3低滲高容量低鈉血癥2.低鈉血癥的病理生理2.1假性低鈉血癥假性低鈉血癥的血滲透壓正常為實(shí)驗(yàn)室的人為現(xiàn)象正常血漿含7%容積的固相物質(zhì)，在實(shí)際檢驗(yàn)時(shí)，為了減少所需血標(biāo)本量，通常在監(jiān)測(cè)前對(duì)血清標(biāo)本進(jìn)行稀釋。因稀釋僅對(duì)溶液的液相部分而言，而固相部分無(wú)法稀釋，當(dāng)血液中固相物質(zhì)如脂肪和蛋白增加，所計(jì)算的離子水平將被低估。2.低鈉血癥的病理生理2.1假性低鈉血癥血液中高濃度脂肪和蛋白干擾血鈉測(cè)定火焰光度測(cè)量法比例子選擇性電極更常見假性低鈉血癥在未經(jīng)稀釋的標(biāo)本中測(cè)量滲透壓，所測(cè)血鈉結(jié)果可信，可避免假性低鈉血癥直接用血?dú)夥治龅碾娢粶y(cè)定法測(cè)定，血鈉真實(shí).2.低鈉血癥的病理生理2.2非低滲性低鈉血癥血清含有其他滲透性物質(zhì)使有效滲透壓增加，吸引細(xì)胞內(nèi)的水至細(xì)胞外液而導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋所致低鈉血癥等滲性高滲性2.低鈉血癥的病理生理2.2.1等滲性低鈉血癥大多數(shù)低鈉血癥患者，血液低滲狀態(tài)，及鈉和有效滲透壓均降低當(dāng)血清含有其他滲透性物質(zhì)增加有效滲透壓，并由于吸引細(xì)胞內(nèi)的水而導(dǎo)致低鈉血癥這些滲透性物質(zhì)主要包括：控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿系甘露醇和甘氨酸的吸收由此而產(chǎn)生的所謂“移位”性低鈉血癥常被誤判為假性低鈉血癥，但假性低鈉血癥血液滲透壓正常且不發(fā)生水移位2.低鈉血癥的病理生理2.2.2高滲性低鈉血癥高血糖誘導(dǎo)的低鈉血癥，低鈉血癥系因高滲稀釋造成，對(duì)測(cè)量滲透壓和有效滲透壓進(jìn)行識(shí)別十分重要有效滲透壓通過以下公式校正值=實(shí)測(cè)值+2.4*{[糖（mg/dl）-100（mg/dl）]/100(mg/dl）}校正值=實(shí)測(cè)值+2.4*{[糖（mmol/l）-5.5mmol/l）]/5.5(mmol/l）}2.低鈉血癥的病理生理2.3低滲性低鈉血癥測(cè)得的血清滲透壓＜275mOsm/kg常提示為低滲性低鈉血癥。根據(jù)患者的循環(huán)血量，又分為低滲低容量低鈉血癥低滲等容量低鈉血癥低滲高容量低鈉血癥2.低鈉血癥的病理生理低容量性低滲性低鈉血癥循環(huán)血量不足，無(wú)論是否失鈉均刺激加壓素分泌雖此時(shí)血液低滲透壓，但仍會(huì)繼續(xù)吸收水以補(bǔ)容量不足因血容量不足刺激加壓素釋放的利弊1對(duì)于低鈉低滲不利2.對(duì)于維持循環(huán)血量有利低容量低滲性低鈉血癥示意圖2.低鈉血癥的病理生理低滲性低鈉血癥正常容量低滲性低鈉血癥游離水排泄機(jī)制因加壓素不當(dāng)釋放因低容質(zhì)攝入受損，攝入液體過量2.低鈉血癥的病理生理正常容量低滲性低鈉血癥SIAD-與血液有效滲透壓和循環(huán)血量無(wú)關(guān)-來(lái)自垂體或異位產(chǎn)生-由于ADH活性增高，尿滲透壓增高＞100mOsm/l即發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全甲狀腺功能低下低滲液體攝入過多：加壓素?zé)o變化，尿滲透壓＜100mOsm/kg，見于原發(fā)性煩渴患者飲水量大于腎排量2.低鈉血癥的病理生理高容量低滲低鈉血癥腎病心衰肝病腎病綜合征內(nèi)容1.、前言2.、低鈉血癥的病理生理1.假性低鈉血癥2.非低滲性低鈉血癥3.低滲性低鈉血癥3.、低鈉血癥的診斷分類4.、低鈉血癥的治療1.嚴(yán)重低鈉血癥2.中重度低鈉血癥3.無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥4.無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥5.高血容量低鈉血癥6.SIADH7.低血容量低鈉血癥8.治療中的注意事項(xiàng)低鈉血癥的診斷程序低鈉血癥的診斷程序3.低鈉血癥的診斷3.1.根據(jù)血鈉濃度分類輕度（mild）：130-135mmol/l中度（moderate）：125-129mmol/l重度（profound）：＜125mmol/l3.低鈉血癥的診斷3.2.依據(jù)發(fā)生時(shí)時(shí)間分類急性低鈉血癥＜48小時(shí)慢性低鈉血癥≥48小時(shí)如果不能對(duì)其分類，除非有臨床癥狀或回顧性反證，則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥3.低鈉血癥的診斷3.2.2為何以48小時(shí)為界定當(dāng)?shù)外c血癥發(fā)生快速發(fā)生時(shí)，腦細(xì)胞幾乎沒有時(shí)間來(lái)使用低滲環(huán)境大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)入鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量。因此，以48小時(shí)作為急性和慢性低鈉血癥的界限3.低鈉血癥的診斷3.3根據(jù)癥狀分類中度癥狀惡心意識(shí)混亂頭痛重度癥狀嘔吐心臟呼吸窘迫嗜睡癲癇樣發(fā)作昏迷（Glasgow評(píng)分≤8分）3.低鈉血癥的診斷3.4.1血鈉水平：重度低鈉血癥血鈉＜125mmol/l3.4.2進(jìn)展速度：低鈉血癥發(fā)生于＜48h更易發(fā)生腦水腫，且腦需要48小時(shí)適應(yīng)低鈉環(huán)境，但如果血鈉糾正過快，則腦可能再損傷3.4.3癥狀輕重：嚴(yán)格意義上來(lái)講并非無(wú)癥狀，僅僅是表現(xiàn)為不引入注意是注意力不集中，重度病死率高血糖增高校正血鈉settingserumosmolalityexamples

Presenceof"effective"osmolesthatraiseserumosmolalityandcancausehyponatraemiaisotonic（等張）orhypertonic（高張）Glucose,（葡萄糖）Mannitol,（甘露醇）Glycine(甘氨酸）Histidine-tryptophan（色氨酸）-ketoglutarate（酮戊二酸）,Maltose（麥芽糖）,Presenceof"ineffective"osmolesthatraiseserumosmolalitybutdonotcausehyponatraemiaisotonic（等張）orhyperosmolar（高滲）Urea,（尿素）Alcohois,（乙醇）Presenceofendogenous（內(nèi)源性）solitesthatcausepseudohypontraemai(laboratoryartifact)isotonic（等張）Triglycerides（甘油三酯）,cholesterol（膽固醇）andprotein,（蛋白質(zhì)）intravenousimmunoglobulins,非低滲性低鈉證據(jù)3.低鈉血癥的診斷本講義主要涉及低滲性低鈉血癥，故需首先建立區(qū)分高滲與非高滲的臨床標(biāo)準(zhǔn)3.低鈉血癥的診斷鑒別低滲與高滲低鈉血癥首先監(jiān)測(cè)尿滲透壓1.如果尿滲透壓≤100mOsm/kg，可認(rèn)為水?dāng)z入相對(duì)過量是低滲性低鈉血癥的原因2.如果尿滲透壓＞100mOsm/kg，需要同時(shí)采取血和尿標(biāo)本，尿鈉濃度和尿滲透壓測(cè)定最好取自同一標(biāo)本3.如果尿鈉濃度≤30mmol/l推薦接受有效循環(huán)血量降低為低滲性低鈉血癥的原因4.如果臨床評(píng)價(jià)表明，細(xì)胞外液量無(wú)明顯增加，尿鈉濃度＞30mmol/l，應(yīng)予評(píng)估細(xì)胞外液狀況和利尿劑的應(yīng)用，以進(jìn)一步明確低鈉血癥的可能原因5.不建議檢測(cè)加壓素用于診斷抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)。3.低鈉血癥的診斷盡管尚無(wú)理想評(píng)價(jià)加壓素活性的精確的診斷研究，但是尿滲透壓≤100mOsm/kg幾乎總是表面因水?dāng)z入過多所導(dǎo)致的最大尿液稀釋。由于檢測(cè)尿液滲透壓是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行地證實(shí)過量水的攝入的方法，推薦將測(cè)量尿滲透壓作為低鈉血癥診斷的第一步。如果尿滲透壓＞100mOsm/kg，則需區(qū)分是低容量、等容量和高容量。3.低鈉血癥的診斷在考慮SIAD之前，排除其他原因低滲性低鈉血癥，可考慮根據(jù)表6中列出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尋找SIAD的已知原因腎臟疾病使得低鈉血癥的鑒別診斷復(fù)雜化。除了導(dǎo)致可能的低鈉血癥外，腎臟調(diào)節(jié)尿滲透壓和尿鈉能力常降低。因而，尿滲透壓和尿鈉可能不再能夠可靠地反映激素對(duì)血鈉的調(diào)節(jié)作用，任何低鈉血癥的診斷程序均應(yīng)慎用于腎臟病患者水負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)助于對(duì)滲透性低鈉血癥的鑒別，且存在危險(xiǎn)3.低鈉血癥的診斷SIAD診斷標(biāo)準(zhǔn)基本原則有效血漿滲透壓＜275mOsm/kg尿滲透壓＞100mOsm/kg臨床正常容量正常的鹽和水?dāng)z入量下，尿鈉濃度＞30mmol/l無(wú)腎上腺甲狀腺垂體或腎功能不全最近沒有使用利尿劑補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)血清尿酸＜0.24mmol/L血清尿素＜3.6mmol/l0.9%生理鹽水輸注后未糾正低鈉血癥鈉排泄分?jǐn)?shù)＞0.5%尿素排泄分?jǐn)?shù)＞55%尿酸排泄分?jǐn)?shù)＞12%通過液體限制低鈉血癥得以校正3.低鈉血癥的診斷為什么提出對(duì)低滲性低鈉血癥進(jìn)行鑒別的參數(shù)多因素：低滲性低鈉血癥見于許多原因：非腎性鈉丟失，利尿劑，第三腔室，腎上腺皮質(zhì)功能低下，SIAD，煩渴，心衰，肝硬化和腎病綜合癥傳統(tǒng)方法評(píng)估缺陷：臨床醫(yī)生以傳統(tǒng)方法對(duì)低鈉血癥的低、等和高血容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但臨床方法失之于精確3.低鈉血癥的診斷根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評(píng)估以尿滲透壓和尿鈉對(duì)患者容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)優(yōu)于傳統(tǒng)容量臨床評(píng)估方法，故應(yīng)優(yōu)先考慮，后者的敏感性與特異性均較低受過訓(xùn)練的醫(yī)生較之未用該方法的高年資醫(yī)生的診斷水平為優(yōu)。3.低鈉血癥的診斷根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評(píng)估尿滲透壓評(píng)估用于對(duì)低鈉血癥的加壓素活性進(jìn)行評(píng)價(jià)低滲血癥是，生理學(xué)上應(yīng)使尿液最大限度稀釋，以緩解低滲血癥，除非低滲未能完全抑制抗利尿激素釋放對(duì)于主要因水?dāng)z入過多的低鈉血癥，抗利尿激素釋放被抑制，致使尿滲透壓＜100，相反，在抗利尿激素未受到抑制的患者，尿滲透壓高于血清滲透壓這樣在100mOsm/kg，和血清滲透壓值之間為滲透壓留下了一個(gè)“灰色區(qū)域”。在這個(gè)灰色地帶，人們不清楚抗利尿激素的活性如何，攝水過多可能僅僅適度抑制抗利尿激素活性3.低鈉血癥的診斷根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評(píng)估尿鈉濃度有5項(xiàng)試驗(yàn)隊(duì)尿鈉濃度在低血容量與等容量或高容量的鑒別進(jìn)行研究，所有研究均以輸注0.9%生理鹽水后血清鈉升高作為低容量血癥的參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)研究評(píng)估了尿鈉濃度＞30mmol/l作為鑒別等容量與低容量血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性和敏感性所有研究均表明：該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性較高，但特異性變化范圍較大。3.低鈉血癥的診斷根據(jù)尿滲透壓和尿鈉濃度進(jìn)行容量評(píng)估尿鈉濃度有試驗(yàn)將高血容量者納入研究，以同樣的閾值作為區(qū)分低容量和非低容量的標(biāo)準(zhǔn)尿鈉濃度＞30mmol/l對(duì)于是否利尿劑的患者均顯示類高敏感性和低特異性分別用＞50mmol/L和20mmol/L尿鈉濃度作為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行不同血容量狀態(tài)評(píng)估的結(jié)果均不理想。其敏感性與特異性均較以30mmol/l作為閾值為低。3.低鈉血癥的診斷尿滲透壓盡管尚無(wú)理想評(píng)價(jià)加壓素活性的精確的診斷研究，但是尿滲透壓≤100mOsm/kg幾乎總是表明因水?dāng)z入過多所導(dǎo)致的最大尿液稀釋，由于檢測(cè)尿液滲透壓作為低鈉血癥診斷的第一步尿鈉濃度如果尿滲透壓＞100mOsm/kg，則需應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估低鈉血癥為高血容量、等容量還是低血容量。因此，根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)資料，推薦將尿鈉濃度≤30mmol/l，作為動(dòng)脈有效循環(huán)血量過低的指標(biāo)，此標(biāo)準(zhǔn)亦可用于應(yīng)用利尿劑的患者，這一閾值對(duì)于區(qū)分低循環(huán)血量與等容量和高容量上，顯示了高度敏感性和可接受的特異性。3.低鈉血癥的診斷第一步：確認(rèn)是否低鈉復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，并確認(rèn)血漿滲透壓。偽低鈉血癥：高甘油三酯血癥、輸注甘露醇，雖血鈉低，但血漿滲透壓正常3.低鈉血癥的診斷酒精攝入和高血糖；酒精使測(cè)量的血漿滲透壓增加，但它不是有效溶質(zhì)，不改變血漿張力。因此，血酒精濃度高的低鈉血癥病人可表現(xiàn)為低血鈉和正常血漿滲透壓?？杀徽`認(rèn)為偽低鈉血癥?？捎脺y(cè)量的血漿滲透壓減去校正分素（血酒精濃度除以4.6）。高血糖超過22.2mmol/L,常用的公式計(jì)算的的滲透壓明顯低于測(cè)量的血跡滲透壓，因此，高血糖病人懷疑低鈉血癥是，證實(shí)診斷的唯一方法是獲取血漿滲透壓3.低鈉血癥的診斷第二步評(píng)估容量狀態(tài)低鈉血癥的治療取決于病人的容量狀態(tài)。高血容量：水腫（肝硬化，心衰）低血容量：血液濃縮心率快，血壓低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間邊緣性病人：尿素排泄分?jǐn)?shù)3.低鈉血癥的診斷第三步考慮促進(jìn)AVP釋放的可能因素水腫和容量濃縮都有AVP釋放，但機(jī)制和影響有別3.低鈉血癥的診斷第四步尿滲透壓＞100mOsm/kg時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確低鈉血癥的原因，最終將其分為正常，低細(xì)胞外液容量低鈉血癥選擇尿鈉30mmol/l作為閾值以區(qū)分低容量和非低容量低滲性低鈉處理流程內(nèi)容1.、前言2.、低鈉血癥的病理生理1.假性低鈉血癥2.非低滲性低鈉血癥3.低滲性低鈉血癥3.、低鈉血癥的診斷分類4.、低鈉血癥的治療1.嚴(yán)重低鈉血癥2.中重度低鈉血癥3.無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥4.無(wú)中重度癥狀的慢性低鈉血癥5.高血容量低鈉血癥6.SIADH7.低血容量低鈉血癥8.治療中的注意事項(xiàng)4.低鈉血癥的治療

4.1.嚴(yán)重低鈉血癥

4.2中重度低鈉血癥

4.3無(wú)中重度癥狀的低鈉血癥

4.4無(wú)中重度癥狀的低鈉血癥

4.5高血容量低鈉血癥

4.6SIADH

4.7低血容量低鈉血癥

4.8關(guān)于應(yīng)用加壓素

4.9治療中的注意事項(xiàng)4.低鈉血癥的治療4.1嚴(yán)重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水2ml/kg，速度20分鐘以上20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水建議重復(fù)以上這類推薦兩次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmol/l應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉血癥患者進(jìn)行治療4.低鈉血癥的治療4.1嚴(yán)重低鈉血癥1小時(shí)后血鈉上升5mmol/l，癥狀改善的后續(xù)治療推薦停止輸注高滲鹽水限制血鈉升高＜10mmol/l，隨后每24小時(shí)保持靜脈通暢，輸注0.9%鹽水直到開始針對(duì)病因治療如果可能開始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定第1個(gè)24小時(shí)血鈉升高＜8mmol/量，直到血鈉達(dá)到130mmol/L4.低鈉血癥的治療4.1嚴(yán)重低鈉血癥治療1小時(shí)后，血鈉上升5mmol/l，但癥狀無(wú)改善繼續(xù)靜脈維持3%高滲鹽水，使鈉每小時(shí)增加1mmol/l在有下列之一者停止輸注高滲鹽水：癥狀改善血鈉升高達(dá)10mmol/L血鈉達(dá)到130mmol/l建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因只要繼續(xù)3%高滲鹽水，就需密切監(jiān)測(cè)血鈉，至少4小時(shí)一次。4.低鈉血癥的治療4.2中重度低鈉血癥治療立即開始診斷評(píng)估如果可能，停止引起低鈉血癥的所有治療立即單次輸注3%鹽水，20分鐘以上目標(biāo)每24小時(shí)升高5mmol/L第1個(gè)24小時(shí)血鈉＜10mmol/l，之后每日血鈉升高＜8mmol/L如果血鈉上升而癥狀無(wú)改善，應(yīng)尋找其他原因4.低鈉血癥的治療4.3無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥治療