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手術記錄書寫要求之青柳念文創(chuàng)作一、手術記錄的書寫要求與內(nèi)容手術記錄是指手術者書寫的反應手術一般狀況、手術顛末、術中發(fā)現(xiàn)及辦理等狀況的特別記錄，應該在術后24h內(nèi)達成.特別狀況下由第一助手書寫時，應有手術者署名.手術記錄應該此外一頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、春秋、科別、病房、床號、住院號或病案號）、手術日期、術前診療、術中診療、手術稱呼、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術顛末、術中發(fā)現(xiàn)的狀況及辦理等.手術顛末的記錄一定有以下內(nèi)容：1、體位.2、手術部位消毒方法.3、手術切口及組織分層解剖.4、手術步伐，包括探查臟器的次序，術中所見病灶的解剖地點、外觀形態(tài)、大小、與四周組織的關系等（需要時畫圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面狀況.縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特別，補片或植物的種類、來歷與規(guī)格，引流物擱置部位，創(chuàng)口辦理方式，關腹（胸、盆、顱）臟前的紗布、器材盤點、批準等.術中有予以特別辦理如氣管切開、呼吸機的使用，或體外循環(huán)、應用除顫器等均應簡要說明.5、如改變原手術計劃，須說明出處，并征采遠家屬的意見署名后履行.6、要記錄術中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標本去處，能否送病理檢查.7、術中麻醉及麻醉中病人狀況和所發(fā)生的不測狀況、麻醉成效等.8、術中所使用的特別置換物，如眼科晶體狀、各樣支架、疝氣修理器材等，要將稱呼、型號、產(chǎn)地、使用限期等說明貼在病歷上備查.9、、術中如遇不測，應詳盡記錄急救舉措與過程.10、手術方式可在文字記錄后用圖表示，使之更清楚理解.11、手術記錄要求由第一手術者親筆書寫，如系第一助手所寫一定有手術者署名負責，不克不及代簽.手術記錄要求術后24h內(nèi)達成.二、手術記錄的格式今朝大多數(shù)醫(yī)院均為單頁印制的手術記錄單，內(nèi)容尺度、規(guī)范，有些手術記錄還附圖標，填寫時各項基本不克不及空項.患者姓名、性別、病房、床號、科室、住院號等.手術時間：術前診療.二術后初次病程記錄書寫要求術后初次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時達成的病程記錄.內(nèi)容包括手術時間、術中診療、麻醉方式、手術方式、手術簡要顛末、術后辦理舉措、術后應該特別注意察看的事項等.若術后初次病程記錄與手術記錄是分歧人書寫的，經(jīng)常會出現(xiàn)兩種記錄在某些方面或數(shù)值預計上紛歧

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