關(guān)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第1頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)定義氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一第2頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VAP的流行病學(xué)特點(diǎn)高發(fā)病率高死亡率高醫(yī)療花費(fèi)第3頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VAP對(duì)預(yù)后的影響病死率(%)住院時(shí)間(d)第4頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VAP發(fā)生機(jī)制環(huán)境因素：微生物超標(biāo)及交叉感染醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)格及呼吸機(jī)及管路受細(xì)菌污染氣管插管：直接損傷咽喉部；會(huì)厭功能下降，上呼吸道過(guò)濾功能消失；咳嗽反射減弱，呼吸道生理防御功能破壞機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣道粘膜損傷，咳嗽反射抑制，纖毛清除能力下降口咽部定置菌誤吸；聲門下分泌物潴留經(jīng)氣囊側(cè)流入肺內(nèi)胃腸內(nèi)容物反流誤吸，細(xì)菌移位氣管導(dǎo)管生物膜形成誤吸細(xì)菌定植第5頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VAP的防治第6頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日有關(guān)能預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎（包括VAP）的措施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育（IA）在ICU或其他高發(fā)人群開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率與趨勢(shì)、病原菌及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)與存在問(wèn)題等調(diào)查，并將結(jié)果定期反饋（IA）醫(yī)務(wù)人員的教育和感染調(diào)查第7頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日宿主因素的預(yù)防年齡＞60歲

提高保健，保持身體健康吸煙戒煙基礎(chǔ)疾病積極治療。如COPD、哮喘等免疫功能抑制減少激素提高免疫力減少醫(yī)院獲得性致病菌暴露營(yíng)養(yǎng)不良加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)均衡臥床、生活不能自理加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身扣背謹(jǐn)慎使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物經(jīng)常保持30–45度半臥位第8頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VAP的非抗生素防治策略一般性措施與消化道相關(guān)控制策略與患者體位相關(guān)策略與人工氣道相關(guān)策略機(jī)械通氣相關(guān)策略其它措施第9頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一般性措施手衛(wèi)生

戴手套

穿脫隔離衣

洗必泰口腔護(hù)理第10頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手衛(wèi)生接觸病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開(kāi)的病人前后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設(shè)施前后，均應(yīng)洗手（IA）第11頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第12頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日控制醫(yī)院感染：最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第13頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日戴手套處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時(shí)，應(yīng)戴手套（IA）下列情況應(yīng)更換手套并洗手：接觸病人之后；接觸呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前（IA）接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設(shè)備之間（IA）第14頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日隔離衣如果預(yù)計(jì)會(huì)有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）第15頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日洗必泰口腔護(hù)理

總共3項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，口腔使用洗必泰消毒劑可能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)，而且這一措施具有安全性和可行性以及較好的成本效益比。推薦意見(jiàn)：應(yīng)當(dāng)考慮口腔使用洗必泰消毒劑。

q6h口腔護(hù)理第16頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Seguin的研究顯示，對(duì)于重度顱腦損傷患者，口腔使用碘仿能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚無(wú)充分資料推薦在重度顱腦損傷以外的危重病患者使用。推薦意見(jiàn)：重度顱腦損傷患者應(yīng)考慮口腔使用碘仿消毒劑。第17頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Kollef的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，口腔使用iseganan消毒劑對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒(méi)有影響。推薦意見(jiàn)：不推薦使用iseganan（局部抗微生物多肽）。第18頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防避免胃過(guò)度擴(kuò)張鼻胃管減少胃腔內(nèi)定植細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)支持與消化道相關(guān)控制策略第19頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防機(jī)械通氣病人常應(yīng)用改變胃液PH值的藥物來(lái)預(yù)防應(yīng)激潰瘍，胃液PH值升高時(shí)常伴隨胃液中細(xì)菌數(shù)量的增加，應(yīng)用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關(guān)理論上講使用不升高胃酸的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物可減少胃部細(xì)菌定植，院內(nèi)感染也隨之降低盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第20頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日避免胃過(guò)度擴(kuò)張應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等措施來(lái)增加胃腸蠕動(dòng)，避免腹脹無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。第21頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鼻胃管機(jī)械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預(yù)防胃膨脹和提供營(yíng)養(yǎng)支持留置胃管一般不認(rèn)為是VAP發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細(xì)菌遷移至口咽部的通路留置胃管是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一第22頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中山醫(yī)院SICU52例VAP經(jīng)證明28.8％（15/52）肺部感染病原體同胃內(nèi)細(xì)菌存在同源性第23頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日建議選用直徑小的鼻胃管限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用注意鼻飼后有無(wú)胃潴留，監(jiān)測(cè)胃殘余容量如患者胃功能癱瘓或蠕動(dòng)較差時(shí)，可考慮放置鼻腸管、經(jīng)皮胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺第24頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日減少胃腔內(nèi)定植細(xì)菌選擇性腸道去污（SDD）：通過(guò)口服腸道不吸收的抗生素以清除腸道病原微生物。第25頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)果：SDD明顯降低了VAP發(fā)生率多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究（n=213）VAP發(fā)生率(%)第26頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日SDD會(huì)引起耐藥G+細(xì)菌感染的增加，如MRSA近年來(lái)VAP病原學(xué)中G+球菌的感染率及其耐藥性也日趨增加臨床應(yīng)用受限不推薦常規(guī)應(yīng)用SDD第27頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日益生菌：能夠?qū)λ拗鞯哪承┘膊顟B(tài)起治療或預(yù)防作用的單一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率第28頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖

2)改變細(xì)胞表面糖基化模式

3)促進(jìn)粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應(yīng)益生菌作用機(jī)制作用機(jī)制1、3、4使益生菌代替SDD用于預(yù)防VAP成為可能。第29頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日營(yíng)養(yǎng)支持提供充足營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要措施，早期腸道營(yíng)養(yǎng)有利于危重病人康復(fù)但腸道營(yíng)養(yǎng)可能增加胃部細(xì)菌定植、胃食管返流和誤吸若早期胃腸道不能耐受較大容積營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)第30頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日半臥位動(dòng)力翻身床俯臥位與病人體位相關(guān)策略第31頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日半臥位抬高床頭30-45o（ⅠB）

仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％第32頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日改良式變換體位法(左側(cè)30o~45o—半臥位—右側(cè)30o~45o,在左右側(cè)位時(shí)床頭仍抬高30o)明顯降低機(jī)械通氣VAP的發(fā)生降低機(jī)械通氣患者肺不張的發(fā)生率增加患者的舒適度。第33頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日動(dòng)力翻身床已有7項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用翻身床能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。但是，可行性、安全性以及醫(yī)療費(fèi)用等方面的問(wèn)題可能限制了翻身床的普遍使用。推薦意見(jiàn)：應(yīng)當(dāng)考慮使用翻身床俯臥位臨床研究表明，俯臥位能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。但是，臨床實(shí)施俯臥位可能存在一定的困難。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。第34頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日問(wèn)題壓痛影響生命體征監(jiān)測(cè)增加護(hù)理量

基本原理

改變V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促進(jìn)分泌物排出

第35頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日插管途徑選擇全面檢查上頜竇炎氣囊壓力氣管插管的選擇聲門下分泌物吸引氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)氣管切開(kāi)與人工氣道相關(guān)策略第36頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日插管途徑選擇Holzapfel的研究表明，與經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管相比，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。而且，其他4項(xiàng)研究也顯示，經(jīng)口氣管內(nèi)插管能夠減少鼻竇炎的危險(xiǎn)，沒(méi)有發(fā)生鼻竇炎的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率較低。推薦意見(jiàn)：推薦采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管。氣管插管注意事項(xiàng)：快速準(zhǔn)確無(wú)菌操作盡量避免氣道的機(jī)械性損傷第37頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日全面檢查上頜竇炎至今僅有1項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管患者，全面檢查上頜竇炎能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但尚無(wú)研究支持經(jīng)口氣管內(nèi)插管時(shí)上述策略的效果。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。第38頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣囊壓力為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力及減少上氣道分泌物誤吸，充氣時(shí)可采用兩種方法

最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）氣管插管氣囊壓力應(yīng)保持在20-25cmH2O主張使用氣囊壓力測(cè)量表監(jiān)測(cè)氣囊壓力,安全有效,發(fā)揮氣囊的最佳作用第39頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣管插管的選擇建議：聲門下吸引氣管插管第40頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日聲門下分泌物吸引已有5項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，聲門下分泌物引流能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)。為取得更好的成本效益優(yōu)勢(shì)，僅在需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者可以考慮使用聲門下分泌物引流系統(tǒng)。推薦意見(jiàn)：推薦在預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者使用聲門下分泌物引流系統(tǒng)第41頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日建議：定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口氣囊充氣口第42頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日保護(hù)帽通路轉(zhuǎn)向閥滴注/灌洗接口（即將安裝單向閥）保護(hù)套帶深度標(biāo)記的雙密度可更換吸痰管帶安全蓋的負(fù)壓吸引控制閥包裝中還有:9cm連接管支氣管鏡檢查專用帽導(dǎo)管封帽雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭氣道內(nèi)吸引系統(tǒng)開(kāi)放式封閉式第43頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日共有6項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)的種類對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率沒(méi)有影響。但是，由于使用密閉吸引系統(tǒng)能夠減少患者和醫(yī)務(wù)人員感染的危險(xiǎn)，因此，出于安全方面的考慮，建議使用密閉吸引系統(tǒng)。推薦意見(jiàn)：推薦使用氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)。第44頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Kollef的研究表明，與每日更換氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)相比，不定期更換并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。不定期更換氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)能夠降低醫(yī)療費(fèi)用推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)每位患者更換新的氣管內(nèi)密閉吸引系統(tǒng)，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換

第45頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣道內(nèi)吸引如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）第46頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)時(shí)機(jī)第47頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日無(wú)菌原則、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由淺入深動(dòng)作輕柔吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷；氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB）第48頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)應(yīng)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行（IB）更換氣切套管要注意無(wú)菌技術(shù)，重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒（IB）第49頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

4項(xiàng)研究顯示，早期或晚期氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并無(wú)影響。但是，這些研究存在方法學(xué)的局限性（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義不明確，以及眾多病例存在交叉），而且早期氣管切開(kāi)患者醫(yī)療費(fèi)用較高。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。第50頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

避免頻繁更換呼吸機(jī)管路

同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔，除非肉眼可見(jiàn)呼吸道分泌物污染（IA）

不同病人之間使用時(shí)，則要經(jīng)過(guò)高水平消毒（IB）第51頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸機(jī)管路更換頻率不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。另外，減少管路更換能夠節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見(jiàn)：推薦每名患者使用新的呼吸機(jī)管路，如果管路變臟或受損，則應(yīng)及時(shí)更換，但不應(yīng)常規(guī)定期更換呼吸機(jī)管路。第52頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣道濕化—濕化器種類12項(xiàng)2級(jí)臨床試驗(yàn)顯示，采用濕熱交換器或加熱濕化器進(jìn)行氣道濕化，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率并無(wú)差異。推薦意見(jiàn)：尚無(wú)推薦意見(jiàn)。第53頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日不同病人間使用，則要更換預(yù)經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）濕化液必須無(wú)菌，液體分裝過(guò)程要無(wú)菌操作（IA）第54頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣道濕化—濕化器更換頻率Davis和Thomachot的研究證實(shí)，每日更換濕熱交換器與每5～7天更換相比，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率輕度降低。同時(shí)，減少濕化器更換頻率可以降低醫(yī)療費(fèi)用。推薦意見(jiàn)：推薦每5～7天更換濕熱交換器，或在有臨床指證時(shí)進(jìn)行更換。第55頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時(shí)要當(dāng)心避免引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手（IB）冷凝水

第56頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日霧化器同一病人在不同時(shí)間使用小容量給藥?kù)F化器，需要消毒和無(wú)菌水淋洗或僅作干燥（IB）；作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過(guò)24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理（IB）避免用大容量的霧化器對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行濕化，除非對(duì)其每天進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）第57頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Lorente的研究表明，使用細(xì)菌過(guò)濾器并不影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率、ICU住院日或機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率有升高的趨勢(shì)。推薦意見(jiàn)：不推薦使用細(xì)菌過(guò)濾器（IB）細(xì)菌過(guò)濾器第58頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

避免過(guò)度鎮(zhèn)靜根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。第59頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

每日間斷喚醒每日間斷喚醒每日間斷喚醒鎮(zhèn)靜休假：“每天喚醒”計(jì)劃，是指對(duì)心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機(jī)，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d第60頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

評(píng)估拔管可能每日間斷喚醒每日間斷喚醒每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。拔管前，應(yīng)先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)（A級(jí)）執(zhí)行時(shí)要密切觀察患者，以防意外。第61頁(yè)，共67頁(yè)，2023年，2月20日，星期日呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置的消毒滅菌與維護(hù)所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)