感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis概述概念微生物感染贅生物形成受累部位瓣膜間隔缺損部位腱索心壁內(nèi)膜分類特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌分類自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers病因細(xì)菌感染為主急性金黃色葡萄球菌亞急性草綠色鏈球菌菌譜復(fù)雜真菌衣原體少見

靜脈藥物濫用者金黃色葡萄球菌50%

人工瓣膜凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)因素亞急性多見于器質(zhì)性心臟病贅生物位于血流從高壓腔到低壓腔形成湍流和射流的下游高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處并致?lián)p傷感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)面觀—贅生物

MR時(shí)二尖瓣心房面

AR時(shí)主動(dòng)脈瓣心室面發(fā)病機(jī)制典型的非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎內(nèi)皮受損高凝狀態(tài)贅生物很少超過0.5cm非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎SLE患者扁平狀贅生物附于瓣膜及腱索，心內(nèi)膜急性風(fēng)濕熱疣狀贅生物附于瓣膜閉合處邊緣發(fā)病機(jī)制短暫性菌血癥皮膚粘膜內(nèi)外科、牙科操作人工瓣膜置換術(shù)注射毒品細(xì)菌感染無菌性贅生物

細(xì)菌數(shù)量毒力侵襲力粘附力急性感染性心內(nèi)膜炎機(jī)制不清正常瓣膜金黃色葡萄球菌發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)藥物濫用者右心室入口—三尖瓣人工瓣膜術(shù)后第一年人工主動(dòng)脈瓣人工二尖瓣機(jī)械瓣生物豬瓣病理心內(nèi)感染贅生物結(jié)節(jié)狀菜花狀息肉狀感染性心內(nèi)膜炎

主動(dòng)脈瓣上有一紅棕色的贅生物病理心內(nèi)感染瓣葉破損穿孔腱索斷裂感染性心內(nèi)膜炎不規(guī)則的紅棕色贅生物位于主動(dòng)脈瓣瓣尖并造成損害病理感染性心內(nèi)膜炎從二尖瓣擴(kuò)散至室間隔及三尖瓣并形成瘺管局部擴(kuò)散瓣環(huán)—乳頭肌—心肌—傳導(dǎo)系統(tǒng)—心包病理鏡下：贅生物由血小板、纖維素、細(xì)菌、炎細(xì)胞、少量壞死組織構(gòu)成，潰瘍底部可見肉芽組織增生、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)病理贅生物脫落導(dǎo)致栓塞組織器官梗死膿腫動(dòng)脈壁壞死動(dòng)脈瘤病理血源性播散菌血癥遷移性膿腫免疫系統(tǒng)激活

脾腫大腎小球腎炎各種免疫性炎癥

臨床表現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)

發(fā)熱

急性高熱亞急性弛張熱器官功能衰竭非特異性脾腫大貧血一般表現(xiàn)乏力厭食關(guān)節(jié)肌肉痛臨床表現(xiàn)原有心臟病的表現(xiàn)80~85%

心臟雜音變化外周表現(xiàn)50%

瘀點(diǎn)瘀斑線形出血Osler結(jié)節(jié)Janeway結(jié)節(jié)Roth點(diǎn)贅生物脫落的表現(xiàn)20~40%

機(jī)體任何部位的栓塞臨床表現(xiàn)瘀點(diǎn)非特異肢端皮膚、粘膜、球結(jié)膜臨床表現(xiàn)線狀出血臨床表現(xiàn)Janeway結(jié)節(jié)

小型紅斑無壓痛位于手掌、足底臨床表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)指趾的肉質(zhì)部位小而柔軟無特征性Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)杵狀指/趾臨床表現(xiàn)杵狀指/趾臨床表現(xiàn)栓塞并發(fā)癥心臟心力衰竭急性心梗心肌膿腫化膿性心包炎心肌炎動(dòng)脈瘤亞急性遷移性膿腫脾臟膿腫急性神經(jīng)系統(tǒng)

腦卒中腦動(dòng)脈瘤腦膿腫腦膜炎腎臟免疫復(fù)合物性腎小球腎炎腎功能不全細(xì)菌性動(dòng)脈瘤近端主動(dòng)脈實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血培養(yǎng)每小時(shí)抽血一次共三次貧血白細(xì)胞血小板血沉（55mm/h)

免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子免疫球蛋白定量冷球蛋白C反應(yīng)蛋白尿液檢查血尿蛋白尿X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖

贅生物敏感性特異性瓣膜周圍感染的擴(kuò)大心肌膿腫

TTE28%98%TEE87%95%

贅生物大小、范圍、活動(dòng)度直徑大于10mm二尖瓣瓣周膿腫與瓣膜穿孔主動(dòng)脈根部膿腫診斷臨床表現(xiàn)血培養(yǎng)陽性既往心臟病贅生物雜音的改變鑒別診斷亞急性風(fēng)濕熱SLE左房粘液瘤急性敗血癥Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)

2主要標(biāo)準(zhǔn)1主要標(biāo)準(zhǔn)+3次要標(biāo)準(zhǔn)

5次要標(biāo)準(zhǔn)診斷DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)兩次陽性心內(nèi)膜受累依據(jù)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物瓣膜結(jié)構(gòu)改變新的瓣膜反流次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病疾病或靜脈藥物濫用發(fā)熱>38°C血管表現(xiàn)免疫學(xué)反應(yīng)細(xì)菌學(xué)依據(jù)超聲心動(dòng)圖提示21+35治療抗生素的治療

用藥原則：早期、充分、靜脈用藥、根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用藥物病原體不明急性金黃色葡萄球菌亞急性鏈球菌已知病原體針對(duì)用藥方案青霉素半合成青霉素+氨基糖甙類治療并發(fā)癥的治療外科治療贅生物的摘除10mm

瓣環(huán)膿腫反復(fù)復(fù)發(fā)血培養(yǎng)持續(xù)陽性瓣膜嚴(yán)重反流致心力衰竭真菌性心內(nèi)膜炎預(yù)防保持良好的口腔衛(wèi)生預(yù)防性應(yīng)用抗生素

患者的危險(xiǎn)分層高?；颊呷斯ぐ昴ぜ韧鵌E病史發(fā)紺性先心心臟手術(shù)伴血流動(dòng)力學(xué)異常中?；颊叨摪榉戳骼夏耆送诵行孕呐K病低危或無危險(xiǎn)患者二脫無反流房缺原有心臟手術(shù)預(yù)防手術(shù)操作的分類會(huì)手引起牙齦或粘膜出血