急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）臨床路徑一、急性腎小球腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00+B95.5）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（江載芳,申昆玲，沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社）、《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平，孫錕、常立文主編，人民衛(wèi)生出版社，第9版）。1.臨床上有少尿，血尿，水腫，高血壓。2.血清補(bǔ)體C3下降。3.伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈球菌溶血素O明顯升高。（三）治療方案的選擇根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《兒科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第9版）。1.休息：急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床輕微活動(dòng)。2.飲食：以低鹽飲食為好，嚴(yán)重水腫或高血壓者需無鹽飲食。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白攝入，可給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/（kg·d）。3.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素類或頭孢類抗菌藥物治療10～14天，過敏患兒可改用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。4.對(duì)癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。5.并發(fā)癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、嚴(yán)重循環(huán)充血的防治。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：N00+B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后2～7天（指工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）補(bǔ)體、ASO；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、鈣磷代謝、凝血功能、ANA、dsDNA、ANCA、CRP、ESR、BNP；（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相或尿紅細(xì)胞形態(tài);（5）腹部超聲、泌尿系超聲、X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）感染性疾病篩查（咽拭子培養(yǎng)、支原體抗體、EB病毒抗體，乙型肝炎/丙型肝炎、TORCH檢測(cè)、HIV、梅毒、中段尿培養(yǎng)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等）、RF、血型；（2）免疫球蛋白、心肌酶譜、抗核抗體譜20項(xiàng)、心磷酯抗體、抗GBM抗體、H因子及抗體、銅藍(lán)蛋白、24小時(shí)尿鈣+尿鈣/尿肌酐、尿蛋白/尿肌酐、尿微量蛋白、尿蛋白電泳、尿電解質(zhì)、ENA譜、血及尿篩查、基因檢測(cè)、遺傳代謝譜、CD檢測(cè)（T、B、NK細(xì)胞分析）、父母尿常規(guī)；（3）左腎靜脈B超（胡桃夾檢查）、腎血管B超、磁共振檢查、CT、動(dòng)態(tài)血壓；（4）腎活檢腎組織病理檢查;（5）聽力篩查、眼底等檢查（七）選擇用藥1.抗菌素：青霉素類或者頭孢類抗菌藥物，青霉素或頭孢過敏可給與阿奇霉素或者紅霉素治療；2.利尿劑：口服氫氯噻嗪1～2mg/kg/d、呋塞米2～5mg/kg/d；靜脈滴注呋塞米1～2mg/kg/次、托拉塞米1～2mg/kg/d；3.降壓藥：可選用鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑等降壓藥；4.對(duì)癥中藥治療；5.對(duì)于持續(xù)肉眼血尿或者腎功能下降者酌情給予激素或免疫抑制劑治療；6.高血壓腦病的治療：原則為選用降血壓效力強(qiáng)而迅速的藥物。有驚厥者應(yīng)及時(shí)止痙。7.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：糾正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，積極利尿。難治病例可采用透析或血液濾過治療。必要時(shí)可加用硝普鈉。8.對(duì)急性腎功能不全者，可按急性腎衰的原則處理，必要時(shí)透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血壓正常；2.水腫減輕，肉眼血尿消失；3.腎功能改善。（九）變異及原因分析1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球腎炎并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.患者能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎小球腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00+B95.5）患者姓名：____性別：____年齡：____門診號(hào)：____住院號(hào)：________住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7～14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)處理各種臨床危重情況（如高血壓，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等）初步確定是否需要腎臟替代治療，并制訂診療方案向患者及家屬交代病情，簽署各種必要的知情同意書上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署各種必要的知情同意書觀察病情變化，及時(shí)與患者及家屬溝通對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理，臥床休息低鹽飲食記出入量藥物治療：抗生素（清除感染灶）、利尿劑、降壓藥保護(hù)重要臟器臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能免疫指標(biāo)、感染相關(guān)指標(biāo)檢查24小時(shí)尿蛋白定量、尿鈣、尿紅細(xì)胞位相X線胸片、心電圖雙腎超聲檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理記出入液量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)腹部超聲、尿腎損指標(biāo)可選擇超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、MRI、CT主要護(hù)理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第3～6天住院第7～14天（出院日）主要診療工作繼續(xù)對(duì)癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其他藥物等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復(fù)狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理記出入量藥物治療