第六章X線造影檢查技術第一、二節(jié)教學目的與要求：1.熟悉X線造影的概念2.熟悉對比劑的分類及理化特性3.熟悉常用對比劑及引入途徑4.熟悉造影檢查不良反應和急救措施常規(guī)腹部平片靜脈尿路造影胃十二腸造影肝動脈造影腹主動脈造影相關概念將某些密度高于或低于人體組織器官的物質引入人體，改變組織器官對X線吸收，從而增加組織器官之間的對比，這類物質（藥物）稱為對比劑。利用對比劑改變組織器官的天然對比，從而觀察其形態(tài)和功能的X線檢查方法稱為造影檢查。對比劑的分類陰性氣體空氣、氧氣、二氧化碳陽性鋇劑醫(yī)用硫酸鋇碘劑無機碘碘化鈉有機碘水溶性腎排泄離子型復方泛影葡胺非離子型優(yōu)維顯肝排泄口服碘番酸靜脈膽影葡胺脂溶性油脂類碘化油MRI對比劑馬根維顯經腎排泄對比劑經腎排泄對比劑可分為離子型和非離子型兩大類；結構上又可分為單體和二聚體兩類。1、何謂“單體”？指在對比劑的分子結構內為一個三碘苯環(huán)，即一個苯環(huán)結合三個碘離子；2、何謂“二聚體”？指在對比劑的分子結構內為二個三碘苯環(huán)，即兩個苯環(huán)結合六個碘離子；該對比劑主要以離子型式存在，在體液中滲透壓的大小與單位體積中溶質的顆粒數(shù)（離子或粒子數(shù)）成正比，離子型對比劑在體液內大部發(fā)生電離，以離子狀態(tài)存在。因此，離子型對比劑的滲透壓要明顯高于人體血漿滲透壓，易出現(xiàn)不良反應。高滲性對比劑的副作用1、內皮和血腦屏障的破壞；2、紅細胞的損害；3、腎臟毒性；4、心臟毒性；5、疼痛和血管擴張；6、過敏反應。非離子型對比劑該對比劑在體液中以非離子型式（即分子形式）存在，在體液內不發(fā)生電離，滲透壓稍高于或接近于人體血漿滲透壓，人體對其耐受性好，不良反應少。毒副作用也相對較離子型對比劑小。此類對比劑也分為單體和二聚體。最早的非離子對比劑為1974年推出的阿米培克。常用對比劑的結構、比率和滲透壓表結構比率滲透壓化學名商品名離子型單體3：21500～1600碘肽葡胺康銳離子二聚體6：2600雙碘肽葡胺碘卡明非離子單體3：1500～700甲基泛糖碘苯六醇碘普羅胺阿米培克歐乃派克優(yōu)維顯非離子二聚體6：1300碘曲侖伊索顯非離子對比劑的應用范圍1、具有高危因素的患者：如肝腎功能減退、對多種藥物過敏，老年人和幼兒；2、脊髓鞘內注射：中樞神經血管造影；3、心臟、大血管造影；4、情緒因素或不能合作的患者；5、本人要求又有經濟承受能力者。（三）根據(jù)對比劑排泄途徑分類1．經肝排泄的對比劑2．經腎排泄的對比劑（四）根據(jù)對比劑使用途徑分類1．血管內注射對比劑主要用于靜脈和動脈造影。2．椎管內注射對比劑3．胃腸道使用對比劑可口服，亦可灌腸。4．腔內注射對比劑對比劑具備的條件1、與人體組織對比度大，顯影清晰；2、無毒性、刺激性和副作用；3、理化性能穩(wěn)定，能久存不變質；4、易于人體吸收和排泄；5、使用方便，價格低廉；6、口服應無臭無味，患者易于接受。1.醫(yī)用硫酸鋇：為白色粉末，無臭，不溶于水，不被胃腸道吸收，性質穩(wěn)定，久貯不變質。醫(yī)用硫酸鋇有粉劑和鋇膠漿兩種。其制劑應具有下列條件：（1）硫酸鋇不含雜質（工業(yè)硫酸鋇禁用）；（2）硫酸鋇顆粒多在1μm以下；（3）硫酸鋇溶液粘度低，附著性好，不易下沉。其鋇水重量比為：稠鋇劑3～4：1，稀鋇劑1：1，灌腸用者為1：4二、常用對比劑醫(yī)用硫酸鋇2．復方泛影葡胺（1）性狀：為非離子型對比劑，無色透明或微黃色水溶液，黏稠度低，含碘量高，耐受性好。常用濃度為60％、76％兩種，每安瓿20ml。另有濃度為30％，每安瓿含量1ml，用于碘過敏試驗。該對比劑毒性低，副作用少，應用廣泛。（2）臨床應用：主要用于靜脈腎盂造影、周圍血管造影。亦可用于CT增強、瘺管和器官腔內造影檢查。成人用量：靜脈腎盂造影為60％或76％，20～40ml；周圍血管造影為60％或76％，15～40ml；胃腸造影用76％，30～90ml。若有低溫結晶析出，可置于溫水中溶解。3．碘海醇（碘苯六醇、歐乃派克）（1）性狀：非離子型對比劑，其滲透壓與血液相近，黏度適中。為無色至淡黃色澄清液體，有10ml、20ml、50ml、100ml、200ml等多種規(guī)格。濃度為每毫升溶液含有140mg、180mg、240mg、300mg或350mg碘。分子含碘量為46.36%。（2）臨床應用：可用于心血管造影、周圍血管造影、尿路造影和CT增強檢查等。心血管造影使用碘濃度350mg／ml，30～60ml；尿路造影成人用濃度300mg／ml，40～80ml。兒童根據(jù)體重計算，最高按8ml／kg計算。4．碘普羅胺（優(yōu)維顯，Ultravist）：（1）性狀：非離子型對比劑，水溶液為無色透明或微黃色，黏度低。常用濃度有240mg／ml、300mg／ml、370mg／ml，分裝有20ml、30ml、50ml、100ml等規(guī)格。（2)臨床應用：適用于數(shù)字減影血管造影、動脈造影、靜脈腎盂造影及子宮輸卵管造影、CT增強檢查等。但不能用于蛛網膜下腔造影及腦池造影。副反應：偶見皮膚發(fā)紅、灼熱感，罕見惡心、嘔吐等，一般可自行緩解（一過性）。其它癥狀是：寒顫、發(fā)熱、出汗、頭痛、暈眩、面色蒼白、虛弱、窒息感、氣促、血壓升高或降低、蕁麻疹、各類皮疹、水腫、痙攣、發(fā)抖、噴嚏和流淚。5．碘曲倫（伊索顯）（1)性狀：碘曲倫為非離子型二聚體對比劑，其滲透壓與腦脊液和血液幾乎相等。常用濃度有240mg／ml、300mg／ml，分裝有10ml、20ml等規(guī)格。（2)臨床應用：常用于椎管造影。因其與體液混合緩慢，顯影時間長，黏滯度較大，故不適合于血管內注射。6．甲泛葡糖（阿米培克）（1）性狀：非離子型造影劑，為白色結晶體，易溶于水，溶液不穩(wěn)定，每盒5套，每套1瓶6.75g或3.75g甲泛葡糖和1安瓿20ml稀釋液，用時按所需要的濃度配制。（2）臨床應用：適用于腦室、腦池、神經根鞘和椎管造影，也可用于CT增強和心血管、胃腸道、尿路造影。椎管造影對脊髓內外病變的診斷優(yōu)于碘苯酯。7．膽影葡胺（1）性狀：為無色透明或微黃色水溶液。濃度為30％，每安瓿20ml，另有每安瓿1ml，供碘過敏試驗用。可有輕度過敏反應。（2）臨床應用：膽影葡胺是靜脈膽系造影常用造影劑，注藥后由肝臟迅速排出，于20分鐘及2小時在膽道及膽囊內顯影。用量：一般成人為30％20ml，肥胖者50％20ml；兒童1.5ml／kg；成人靜脈滴注用30％20ml～30ml。8．碘化油（1）性狀：碘化油是無機碘制劑，為植物油與碘的結合劑，呈透明的淡黃色油液，不溶入于水，能與水分散乳化，含碘濃度為30％，每安瓿10ml。（2）臨床應用：用于子宮輸卵管造影、瘺管造影。因吸收緩慢，造影完畢后應盡量讓其排除體外。引入方法途徑臨床應用直接引入自然孔道鋇餐、鋇灌腸、逆行腎盂造影病理瘺管瘺管及竇道造影體表穿刺PTC、血管和椎管造影生理排泄口服口服膽囊造影靜脈靜脈腎盂造影；靜脈膽系造影三、對比劑引入途徑造影檢查輔助藥物1.平滑肌松馳藥可降低胃腸道、膽道等平滑肌器官的張力，解除痙攣。常用藥有：（1）阿托品，每次用量為0.5mg～1.0mg，皮下或靜脈注射。（2）山莨菪堿（654-2）用量每次100mg～20mg，肌內或靜脈注射。青光眼、心動過速、冠心病和前列腺肥大者禁用。2.清潔腸腔藥（1）番瀉葉，用量為9g，開水泡服或煎服，月經期或妊娠期禁用。（2）蓖麻油，每次用量20ml～30ml，睡前服，服后４小時～６小時排便。月經期及孕婦不宜用。3.局部麻醉藥（1）普魯卡因（2）利多卡因（3）地卡因4.鎮(zhèn)靜安定藥（1）苯巴比妥，鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用。每次口服30mg～60mg或肌內注射。肝腎功能不良者禁用。（2）地西泮（安定）每次口服2.5mg～5.0mg，有青光眼、重癥肌無力及嬰兒禁用。第二節(jié)造影檢查不良反應及處理（一）碘對比劑不良反應和處理原則1．一般反應主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、局部蕁麻疹等。此時無需特殊處理，平臥休息，稍后即可恢復。2．輕度反應主要表現(xiàn)為面部潮紅、噴嚏、流淚、結膜充血、嘔吐、蕁麻疹等。發(fā)生率為5%～30%。臥床休息，觀察血壓、呼吸、脈搏。必要時肌注或靜脈注射地塞米松10mg，或肌注異丙嗪25mg。3．中度反應上述癥狀加重，并出現(xiàn)胸悶、氣促、聲音嘶啞、面色蒼白、血壓下降或血壓升高、全身蕁麻疹等。發(fā)生率為0.5%～20%。立即停止注射對比劑，嚴密觀察血壓、呼吸、脈搏變化，同時吸氧，靜脈注射地塞米松20mg，也可注射腎上腺素1mg。4．重度反應主要表現(xiàn)為休克、呼吸、循環(huán)衰竭癥狀，危及生命。發(fā)生率為0.05%～0.2%。主要急救措施包括：立即吸氧或氧氣面罩吸氧；建立靜脈通道，注射地塞米松、腎上腺素等急救藥物；必要時氣管插管或氣管切開；視情況進行人工呼吸、心臟按摩等等。（二）麻醉藥物不良反應和處理原則1．臨床癥狀輕度反應有興奮或抑制、惡心嘔吐、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)。這些癥狀也可能是重度反應的早期表現(xiàn)。重度反應表現(xiàn)為四肢抽搐、痙攣、顫抖或癲癇樣發(fā)作，甚至發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。2．急救措施輕度反應不需治療。癥狀嚴重時，立即輸氧或人工呼吸。對于抽搐者，用硫噴妥鈉0.5g溶于20ml生理鹽水緩慢靜脈注射。呼吸困難時，肌肉或靜脈注射洛貝林3mg。循環(huán)衰竭者靜脈注射麻黃素15～30mg及肌肉注射阿拉明0.2～1ml。（三）腹部加壓引起的迷走神經反應1.臨床表現(xiàn)輕度反應表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈搏細弱等休克癥狀。重度反應表現(xiàn)為意識障礙，甚至心搏驟停。2.急救措施立即去掉腹部壓迫物，同時皮下注射阿托品0.5mg，稍休息后可恢復。對休克和心搏驟停者，應立即通知臨床醫(yī)生協(xié)助搶救。將被檢者放平或取頭低足高位，給氧氣。注射1‰腎上腺素1ml，靜脈注射間羥胺10mg，呼吸衰竭時應靜脈注射洛貝林3mg。（一）碘對比劑不良反應的預防措施1．嚴格掌握碘對比劑的禁忌癥①有碘過敏史者；②有多種藥物過敏史者，應盡量避免使用；③嚴重的心血管疾病慎用；④患有血液和內分泌系統(tǒng)疾病慎用；⑤年老體弱或嬰幼兒及嚴重精神緊張者。2．簽署碘對比劑使用知情同意書（1）了解受檢者有無碘過敏史；（2）讓受檢者知道造