外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血第1頁/共28頁

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁/共28頁創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血概念分型病理生理機制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療第3頁/共28頁概念創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(TSAH)：

指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。第4頁/共28頁分型分為三型：①腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型②顱底蛛網(wǎng)膜池型③腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型第5頁/共28頁病理生理機制TSAH引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理生理機制：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織：腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。②腦血管痙攣，腦缺血。③腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死。第6頁/共28頁病理生理機制蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底型：

血液常聚積于顱底腦脊液池內(nèi)，直接刺激顱底動脈血管，誘發(fā)痙攣。

第7頁/共28頁臨床表現(xiàn)

外傷性SAH的臨床表現(xiàn)決定于出血部位及出血量。1．輕者在傷后1～2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1～2周。2．重者有意識障礙如躁動不安、恍惚、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。第8頁/共28頁臨床表現(xiàn)3．腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高。4．CT檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)CSF內(nèi)血液有形成分達(dá)20%時CT可檢出，CT可以確認(rèn)SAH范圍和類型以及有無顱內(nèi)血腫等。第9頁/共28頁并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水癲癇第10頁/共28頁治療

1．對輕型者對癥治療，運用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。

2．早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。第11頁/共28頁治療3.應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。4.合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦挫裂傷的治療。開顱手術(shù)清除血腫時，術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野及腦基底池。5.定期頭顱CT復(fù)查隨訪.

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6．降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘油果糖液等。

7．防治腦血管痙攣，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、

較高血壓（收縮壓維持在140mmHg）、

維持血液的低粘稠度（止血藥、低右）。治療第13頁/共28頁

患者概況患者：費久玲性別：女年齡：53歲入院：2015-05-22入院診斷創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右顳頂部頭皮挫傷右顳頂部頭皮血腫右鎖骨骨折第14頁/共28頁

輔助檢查生化總膽紅素：21.3umol/L↑離子鈣：1.02umol/L↓血常規(guī)中性細(xì)胞比率：76.75%↑.第15頁/共28頁B超：肝囊腫X線：右鎖骨肩峰端

骨折CT：少量蛛網(wǎng)膜下腔出血右頂枕部頭皮下血腫

輔助檢查第16頁/共28頁飲食與治療飲食：半流質(zhì)血壓：Bid七葉皂苷：消腫參芪扶正：益氣扶正燈盞花素：活血化瘀尼莫同片：擴(kuò)張腦血管8字繃帶外固定第17頁/共28頁護(hù)理診斷疼痛：與骨折有關(guān)護(hù)理措施：①評估病人的疼痛的性質(zhì)、部位及程度，根據(jù)程度予對癥護(hù)理。②臥床休息，頭部制動。③做各項治療和操作時，醫(yī)務(wù)人員動作應(yīng)輕柔。④判斷病人是否需要止痛藥，用全天持續(xù)止痛法還是讓病人用自我控制止痛法。⑤指導(dǎo)病人運用放松技術(shù)，指導(dǎo)患者用聽音樂、與他人聊天等方式來轉(zhuǎn)移注意力評價：2015-05-25患者主訴疼痛減輕。第18頁/共28頁護(hù)理診斷腦組織灌注異常:與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理措施：①密切檢測患者的神志、瞳孔、呼吸的節(jié)律與頻率，血壓，肢體活動等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征。②抬高床頭15—30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。③氧氣吸入，以改善腦供氧。評價：2015-05-26患者維持良好的腦組織灌注第19頁/共28頁護(hù)理診斷電解質(zhì)紊亂：與病人進(jìn)食少有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察生命體征的變化②遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測電解質(zhì)③根據(jù)病情及時調(diào)整飲食。評價：2015-05-27患者電解質(zhì)水平恢復(fù)正常第20頁/共28頁護(hù)理診斷有感染的危險與頭皮挫傷有關(guān)。護(hù)理措施：①注意傷口有無滲血，有無紅腫、感染，囑患者勿抓撓，傷口勿碰水。②嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。評價：2015-05-27患者體溫正常，無感染發(fā)生.。第21頁/共28頁護(hù)理診斷舒適的改變：與疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：①臥床休息,保持病房安靜,避免情緒大幅度波動。②評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、密切檢測血壓的變化,控制血壓。評價：2015-05-25患者訴疼痛癥狀輕微。第22頁/共28頁護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：再出血護(hù)理措施：①密切觀察意識、瞳孔、生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象并通知醫(yī)生。②遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物。③抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流。④改變體位時頭部輕柔，勿頭部劇烈運動防止一切使顱內(nèi)壓增高的因素。評價：201:5-05-27患者未發(fā)生再出血。第23頁/共28頁護(hù)理診斷

知識缺乏護(hù)理措施：①向病人及家屬講解有關(guān)疾病的知識。②解釋限制探視，提供安靜舒適環(huán)境，為了避免刺激以及減少感染，講解疾病的相關(guān)并發(fā)癥。③向家屬及時提供病情變化的信息。評價：2015-05-25患者及其家屬基本了解疾病的有關(guān)知識。第24頁/共28頁護(hù)理診斷焦慮與陌生環(huán)境有關(guān)護(hù)理措：①評估焦慮的程度。②向患者及家屬介紹住院環(huán)境及制度。③用通俗的語言向病人解釋治療、護(hù)理過程，減輕焦慮。

評價：2015-05-25患者情緒穩(wěn)定。第25頁/共28頁

健康教育告知患者精神緊張，情緒激動，用力排便，用力打噴嚏等誘因可引起再出血。注意休息，不要過于勞累，保證睡眠，可適當(dāng)進(jìn)行活動,但需