婦科常見(jiàn)病診治第1頁(yè)/共33頁(yè)第2頁(yè)/共33頁(yè)一、前庭大腺炎病原體侵入前庭大腺引起炎癥，稱為前庭大腺炎（Bartholinitis）。前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后1/3深部，腺管開(kāi)口于處女膜與小陰唇之間，在性交、分娩等情況污染外陰部時(shí)易發(fā)生炎癥。此病育齡婦女多見(jiàn)，幼女及絕經(jīng)后期婦女少見(jiàn)。第3頁(yè)/共33頁(yè)1、病因及發(fā)病機(jī)制主要病原體為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌。隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原體已成為常見(jiàn)病原體。急性炎癥發(fā)作時(shí)，病原體首先侵犯腺管，導(dǎo)致前庭大腺導(dǎo)管炎，腺管開(kāi)口往往因腫脹或滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱為前庭大腺膿腫（abscessofBartholingland）。第4頁(yè)/共33頁(yè)2、臨床表現(xiàn)炎癥多為一側(cè)。初起時(shí)局部腫脹、疼痛、灼熱感，行走不便，有時(shí)會(huì)致大小便困難。檢查見(jiàn)局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，患側(cè)前庭大腺開(kāi)口處有時(shí)可見(jiàn)白色小點(diǎn)。當(dāng)膿腫形成時(shí)，疼痛加劇，膿腫直徑可達(dá)3~6cm，局部可觸及波動(dòng)感。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，腹股溝淋巴結(jié)可呈不同程度增大。當(dāng)膿腫內(nèi)壓力增大時(shí)，表面皮膚變薄，膿腫自行破潰，若破孔大，可自行引流，炎癥較快消退而痊愈；若破孔小，引流不暢，則炎癥持續(xù)不消退，并可反復(fù)急性發(fā)作。第5頁(yè)/共33頁(yè)3、診斷根據(jù)病史及臨床所見(jiàn)診斷并不困難。外陰一側(cè)陰道口前庭大腺部位有紅、腫、壓痛的腫塊，與外陰皮膚可有粘連或無(wú)粘連；如已有破口，擠壓局部可見(jiàn)有分泌物或膿液流出；若為淋病奈瑟菌，膿液稀薄，淡黃色。當(dāng)膿腫形成時(shí)，腫塊觸之有波動(dòng)感，膿腫直徑可達(dá)5～6cm，患者可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大、體溫升高及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。第6頁(yè)/共33頁(yè)4、治療急性炎癥發(fā)作時(shí)，需臥床休息，局部保持清潔。可取前庭大腺開(kāi)口處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定病原體。根據(jù)病原體選用口服或肌內(nèi)注射抗生素。膿腫形成后需行切開(kāi)引流及造口術(shù)，并放置引流條。5、預(yù)防保持外陰清潔是預(yù)防感染的主要方法。每日清洗外陰，不穿尼龍內(nèi)褲，患外陰炎時(shí)及時(shí)治療，在一定程度上能預(yù)防前庭大腺炎的發(fā)生。第7頁(yè)/共33頁(yè)二、滴蟲(chóng)性陰道炎是由陰道毛滴蟲(chóng)引起的常見(jiàn)陰道炎癥，也是常見(jiàn)的性傳播疾病，陰道毛滴蟲(chóng)適宜在溫度25—40℃、PH5.2—6.6的潮濕環(huán)境中生長(zhǎng)，在PH5以下或7.5以上環(huán)境則不生長(zhǎng)。1、傳播方式經(jīng)性交直接傳播，由于男性感染滴蟲(chóng)后常無(wú)癥狀，易成為感染源；間接傳播：經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等傳播。第8頁(yè)/共33頁(yè)2、臨床表現(xiàn)潛伏期為4—28日。25%—50%患病感染初期無(wú)癥狀。主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物特點(diǎn)為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭氣；檢查見(jiàn)陰道粘膜充血、后穹隆有多量白帶，呈灰黃色，黃白色稀薄或黃綠色膿性分泌物，呈泡沫狀。取陰道分泌物檢查可找到滴蟲(chóng)。3、治療以全身用藥為主，主要藥物為甲硝唑及替硝唑頓服或分次給藥，性伴侶同時(shí)治療，其次局部上藥。第9頁(yè)/共33頁(yè)三、外陰陰道假絲酵母菌病1、病原體：假絲酵母菌。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌生長(zhǎng)，有假絲酵母菌感染的陰道PH值多在4.0—4.7，除寄生陰道外，也可寄生于人的口腔、腸道，一旦條件適宜可以引起感染，這3個(gè)部位的假絲酵母菌可以相互傳染。少部分患者可通過(guò)性交直接傳染，極少通過(guò)接觸感染的衣物間接傳染。第10頁(yè)/共33頁(yè)2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛、性交痛以及尿痛，部分患者陰道分泌物增多，特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。檢查可見(jiàn)外陰紅斑，水腫，常伴有抓痕，陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面。取陰道分泌物檢查找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲。第11頁(yè)/共33頁(yè)3、治療：消除誘因，勤換內(nèi)褲，用過(guò)的內(nèi)褲、盆及毛巾均使用開(kāi)水燙洗。主要從局部短療程抗真菌藥物為主，常用藥物為咪康唑栓劑，克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑等。對(duì)未婚婦女，不能耐受局部用藥者可選用氟康唑、斯皮仁諾頓服。性伴侶同時(shí)治療。第12頁(yè)/共33頁(yè)四、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）子宮頸上皮內(nèi)瘤變是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25—35歲婦女。大部分低級(jí)別CIN可自然消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變，所以及時(shí)治療高級(jí)別病變是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施，這里介紹子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變。第13頁(yè)/共33頁(yè)1、發(fā)病因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染（其中70%與高危型HPV16和18型相關(guān)）、多個(gè)性伴侶、吸煙（吸煙可增加感染HPV效應(yīng)）、性生活過(guò)早（<16歲）、性傳播疾病、免疫抑制等因素相關(guān)。第14頁(yè)/共33頁(yè)2、分級(jí)I級(jí)：即輕度異型。子宮頸上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。II級(jí)：即中度異型。上皮下1/3—2/3層細(xì)胞明顯增大，核質(zhì)比例增大，核染深，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。III級(jí)：包括重度異型和原位癌。病變細(xì)胞占據(jù)2/3層以上或全部上皮層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。第15頁(yè)/共33頁(yè)3、臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，有臭味或不伴臭味，也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。婦科檢查：子宮頸可光滑或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)。第16頁(yè)/共33頁(yè)4、診斷（1）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，可選用巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法。

（2）高危型HPV—DNA檢測(cè)：HPV有多種基因型，目前已有120多種基因現(xiàn)被確定，其中約30種涉及生殖器感染，根據(jù)生物學(xué)特征和致癌潛能，HPV被分為高危型和低危型。高危型如PHV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等與癌及癌前病變相關(guān)，低危型如PHV6、11、42、43、44等主要與輕度鱗狀上皮損傷和泌尿生殖系統(tǒng)疣、復(fù)發(fā)性呼吸道息肉相關(guān)。第17頁(yè)/共33頁(yè)（3）陰道鏡檢查：若細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS（不典型鱗狀細(xì)胞）并高危型HPV—DNA檢測(cè)陽(yáng)性或LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）及以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。（4）子宮頸活組織檢查：是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法。任何肉眼可見(jiàn)病灶，均應(yīng)作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。第18頁(yè)/共33頁(yè)5、治療CINI級(jí)約60%CINI會(huì)自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）及以下，可僅觀察隨訪，若在隨訪過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進(jìn)行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）應(yīng)予治療，陰道鏡檢查滿意者可采用冷凍和激光治療等，陰道鏡檢查不滿意者推薦子宮頸錐切術(shù)。第19頁(yè)/共33頁(yè)CINII級(jí)和III級(jí)約2%CINII級(jí)會(huì)發(fā)展為CINIII級(jí)，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌。故所有的CINII級(jí)和CINIII級(jí)均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CINII級(jí)可用物理治療或子宮頸錐切術(shù)，陰道鏡檢查不滿意的CINII級(jí)和所有的III級(jí)通常采用子宮頸錐切術(shù)。第20頁(yè)/共33頁(yè)五、子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。好發(fā)于30—50歲婦女，20歲以下及60歲以上少見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有20%以上育齡婦女患子宮肌瘤。第21頁(yè)/共33頁(yè)1、病因確切病因尚未明了，根據(jù)好發(fā)于生育年齡，絕經(jīng)后有縮小甚或消失可能，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與卵巢雌、孕激素有關(guān)。雌激素促使子宮平滑肌細(xì)胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。第22頁(yè)/共33頁(yè)2、分類按子宮肌瘤發(fā)生部位不同分為體部肌瘤（92%）和頸部?。?%）。按子宮肌瘤與子宮肌壁關(guān)系分三類：肌壁間肌瘤占60%—70%。肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均被正常肌層組織包圍。漿膜下肌瘤占20%—30%。肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，表面覆蓋漿膜層，突出于子宮表面，也有僅一蒂與子宮相連，稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。粘膜下肌瘤占總數(shù)的10%—15%。肌瘤向粘膜下宮腔方向生長(zhǎng)，甚至突出于粘膜表面墜入或突出于陰道內(nèi)，上有粘膜層覆蓋，稱粘膜下肌瘤。以上各種類型的子宮肌瘤可以單獨(dú)發(fā)生，亦可同時(shí)發(fā)生。2個(gè)或2個(gè)以上的肌瘤發(fā)生在同一子宮者，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。第23頁(yè)/共33頁(yè)3、病理——肌瘤變性

子宮肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)大或形成瘤蒂后，因血液循環(huán)障礙，瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)發(fā)生多種變性，常見(jiàn)的有：玻璃樣變：也稱透明樣變性，是子宮肌瘤中最常見(jiàn)的一種變性。變性區(qū)域內(nèi)肌瘤漩渦狀及條狀結(jié)構(gòu)消失，而成為光滑、均勻的半透明區(qū)域，質(zhì)地較軟。囊性變：繼發(fā)于玻璃樣變，肌細(xì)胞液化即可發(fā)生囊性變。組織壞死液化后可形成多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔或融合成一個(gè)大囊腔，囊內(nèi)含清澈無(wú)色液體或膠凍狀、黏液樣物質(zhì)。第24頁(yè)/共33頁(yè)紅色變性：多見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)褥期，是一種特殊類型的變性，發(fā)生原因尚不清楚。肌瘤體積迅速增大，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織間，肌瘤因壞死區(qū)域的血紅蛋白自血管壁滲到瘤組織內(nèi)而產(chǎn)生紅色，故稱為紅色變性。肉瘤變：為子宮肌瘤的惡性變，發(fā)生率很低，多見(jiàn)于年齡較大婦女，表現(xiàn)為肌瘤在短期內(nèi)迅速增大，尤其是當(dāng)絕經(jīng)后肌瘤不縮小，反而繼續(xù)增大時(shí)，應(yīng)引起警惕。鈣化：子宮肌瘤的變性、壞死、出血區(qū)域常由于血循環(huán)障礙，有碳酸鈣或磷酸鈣沉積，使腫瘤堅(jiān)硬如石。第25頁(yè)/共33頁(yè)4、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：癥狀與肌瘤所在部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無(wú)變性等有關(guān)。月經(jīng)改變：最為常見(jiàn)癥狀。大的壁間肌瘤和黏膜下肌瘤使宮腔面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等導(dǎo)致月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血等。漿膜下機(jī)瘤多無(wú)明顯月經(jīng)改變。②盆腔包塊：患者常自訴小腹正中捫及腫塊，質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則，清晨膀胱充盈時(shí)更易觸及。③壓迫癥狀：子宮肌瘤較大時(shí)可出現(xiàn)尿頻、排尿障礙等泌尿系癥狀。第26頁(yè)/共33頁(yè)④子宮肌瘤增大壓迫盆腔組織和神經(jīng)可致下腹墜痛及腰背部酸痛，月經(jīng)期加重。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，表現(xiàn)為急性腹痛。紅色變性時(shí)，劇烈腹痛可伴發(fā)熱及惡心、嘔吐。⑤陰道分泌物增多：粘膜下肌瘤伴感染時(shí)可有膿血性伴臭味的分泌物，大的壁間肌瘤可使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加而白帶過(guò)多。⑥不孕：少數(shù)子宮肌瘤壓迫輸卵管，使之扭曲變形或子宮形態(tài)發(fā)生改變，不利于受精卵著床而導(dǎo)致不孕。⑦貧血：由于長(zhǎng)時(shí)間出血致繼發(fā)性貧血。第27頁(yè)/共33頁(yè)（2）體征：與肌瘤大小、數(shù)目、位置、有無(wú)變性等有關(guān)。肌瘤較大時(shí)，可在趾骨聯(lián)合上捫及質(zhì)硬、無(wú)壓痛、不規(guī)則腫塊。婦科檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮增大。質(zhì)硬、形態(tài)不規(guī)則，或有明顯結(jié)節(jié)突出于表面；帶蒂粘膜下肌瘤可脫出宮頸外口至陰道內(nèi)，呈粉紅色，表面光滑。第28頁(yè)/共33頁(yè)5、診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，診斷并不困難。盆腔B型超聲是診斷子宮肌瘤的常用而準(zhǔn)確的輔助手段。宮腔鏡、腹腔鏡、磁共振成像等可協(xié)助診斷。第29頁(yè)/共33頁(yè)6、治療（1）隨訪觀察無(wú)癥狀子宮肌瘤一般不需治療，尤其是圍絕經(jīng)期患者，可期待絕經(jīng)期后雌、孕激素水平下降，肌瘤多可自然萎縮或消失，每3—6個(gè)月隨訪一次。若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀加重，應(yīng)考慮進(jìn)一步治療。（2）藥物治療適用于癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況較差不能耐受手術(shù)者。①促性腺激素釋放激素類似物，如亮丙瑞林、戈舍瑞林皮下注射。②其他藥物：米非司酮口服第30頁(yè)/共33頁(yè)