糖尿病足的防治研究

高懷林2015.07

當(dāng)前1頁(yè)，總共90頁(yè)。大綱糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足及病因病機(jī)糖尿病足的特殊檢查糖尿病足的特色治療糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)與預(yù)防2當(dāng)前2頁(yè)，總共90頁(yè)。大綱糖尿病足的流行病學(xué)什么是糖尿病足通絡(luò)治療糖尿病足糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)與預(yù)防3當(dāng)前3頁(yè)，總共90頁(yè)。

糖尿病已成為中西醫(yī)共同面對(duì)重大公共衛(wèi)生危機(jī)

4全球糖尿病患者增至4億人每7秒就有一人死于糖尿病根據(jù)中國(guó)科學(xué)家的最新調(diào)查，中國(guó)成人糖尿病患病率11.6%，糖尿病前期率為50.1%.換言之，中國(guó)約有1.139億糖尿病患者；4.934億糖尿病前期，成為糖尿病的后備軍。糖尿病前期成為糖尿病后備軍《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA.2013,310:948國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)主席讓﹒克勞德﹒姆巴尼亞2011.94當(dāng)前4頁(yè)，總共90頁(yè)。中國(guó)糖尿病患病率快速增加我國(guó)幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組．全國(guó)l4省市30萬(wàn)人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國(guó)糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向紅丁,等．中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究．中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李贏明,饒克勤,孔靈芝,等．中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查．中華流行病學(xué)雜志，2005．26(7)：478-484.6Dataonfile調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量糖尿病標(biāo)化患病率1980年1全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)14省市隨機(jī)抽樣30萬(wàn)0.67%1994年2全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)19省市≥25歲隨機(jī)抽樣21萬(wàn)2.28%1996年3王克安中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國(guó)11省市20－74歲人口分層整群隨機(jī)抽樣4.3萬(wàn)3.21%2000年4GuD阜外醫(yī)院，美國(guó)Tulane醫(yī)院全國(guó)10省市35－74歲人口分層整群隨機(jī)抽樣15.5萬(wàn)6.4%2002年5李立明我國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國(guó)31省多階段分層整群隨機(jī)抽樣27.2萬(wàn)2.69%2007-2008年6全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)糖尿病研究協(xié)作組全國(guó)12省市20-70歲隨機(jī)抽樣4.8萬(wàn)10.17%2010年，寧光，趙文華瑞金醫(yī)院與中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心全國(guó)31省18歲以上9.9萬(wàn)11.6%5當(dāng)前5頁(yè)，總共90頁(yè)。研究背景我國(guó)糖尿病發(fā)病率急劇增加我國(guó)糖尿病發(fā)病率(%)年度我國(guó)糖尿病世界第一，1.139億

糖尿病前期4.934億6當(dāng)前6頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足的流行病學(xué)資料糖尿病足的發(fā)病率占糖尿病的5%--15%。西方國(guó)家中，美國(guó)每年有6.5%的糖尿病足病患者需要截肢，是非糖尿病患者的10倍以上。國(guó)內(nèi)1992年回顧性調(diào)查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率為7.3%，近年來(lái)有增加趨勢(shì)。（2007年發(fā)布《糖尿病中醫(yī)防治指南》）7當(dāng)前7頁(yè)，總共90頁(yè)。每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元。糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。是醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。8當(dāng)前8頁(yè)，總共90頁(yè)。國(guó)外的流行病學(xué)資料1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占

40%-60%。2、在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。3、在糖尿病患者中，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。4、糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。9當(dāng)前9頁(yè)，總共90頁(yè)。國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)資料1、我國(guó)多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%。2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈病變的比例為35.36%。3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，其中重度以上者占43.3%。4、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對(duì)稱發(fā)展。10當(dāng)前10頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足流行病學(xué)“50法則”50%的糖尿病足截肢是膝以上的50%的截肢患者5年內(nèi)需第二次手術(shù)50%的截肢患者5年內(nèi)死于心腦血管病11當(dāng)前11頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病者的25倍，70%的截肢手術(shù)發(fā)生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因?yàn)樘悄虿《ヒ粭l腿?。↖DF

2005）當(dāng)前12頁(yè)，總共90頁(yè)。

截肢死亡率達(dá)10%截肢后1年內(nèi)死亡率達(dá)30%截肢后3年內(nèi)死亡率達(dá)50%截肢后5年內(nèi)死亡率達(dá)70%

糖尿病足膝以上截肢死亡率當(dāng)前13頁(yè)，總共90頁(yè)。大綱糖尿病足的流行病學(xué)糖尿病足及病因病機(jī)通絡(luò)治療糖尿病足糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)與預(yù)防14當(dāng)前14頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足—吞噬肢體的嚴(yán)重病變

糖尿病病人致殘、致死主要原因之一15當(dāng)前15頁(yè)，總共90頁(yè)。病人照片16當(dāng)前16頁(yè)，總共90頁(yè)。17當(dāng)前17頁(yè)，總共90頁(yè)。病人治療前后照片18當(dāng)前18頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足定義糖尿病足（diabeticfoot，DF）是指發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常及下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織壞死、肢端壞疽等病變總稱。當(dāng)前19頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：1、是糖尿病患者2、應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）3、伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變

三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足。沒(méi)有組織缺損的足可以是“高危足”。

感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染。20當(dāng)前20頁(yè)，總共90頁(yè)。病因機(jī)制糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素所致。周圍神經(jīng)病變：起著主要作用，高達(dá)50％的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變且有足病的危險(xiǎn)因素。周圍血管病變：然而，合并有神經(jīng)缺血性潰瘍的患者，盡管可能存在嚴(yán)重的周圍性缺血，但可以沒(méi)有癥狀。微血管病變并不是潰瘍的主要原因。感染：足部畸形繼發(fā)的各種損傷其它：一氧化氮酶活性增加，而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B的濃度下降。

注：有地域差異當(dāng)前21頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少感覺(jué)喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽截肢當(dāng)前22頁(yè)，總共90頁(yè)。血糖控制不良，糖、脂代謝紊亂血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜損害下肢血管慢性閉塞輕者組織細(xì)胞變性，重者組織細(xì)胞壞死下肢遠(yuǎn)端組織缺血缺氧糖尿病足發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜的過(guò)程與局部神經(jīng)病變和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（WHO（1999））23當(dāng)前23頁(yè)，總共90頁(yè)。截肢的概念

--根據(jù)“糖尿病足國(guó)際臨床指南”的截肢定義為：1、截肢：一個(gè)肢體的遠(yuǎn)端被切除。2、重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開(kāi)始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端開(kāi)始截肢。4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。

24當(dāng)前24頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足究竟是一個(gè)什么樣的疾病?25當(dāng)前25頁(yè)，總共90頁(yè)。如果……

“如果糖尿病沒(méi)有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題……”

——第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士26當(dāng)前26頁(yè)，總共90頁(yè)。27當(dāng)前27頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足癥狀

輕中度：1、雙下肢發(fā)涼、怕冷、麻木

2、間歇性跛行

3、休息痛或夜間靜息痛

重度：4、肢端潰瘍、壞疽

28當(dāng)前28頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足(diabeticfoot)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫29當(dāng)前29頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足(diabeticfoot)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽30當(dāng)前30頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。31當(dāng)前31頁(yè)，總共90頁(yè)。無(wú)痛性神經(jīng)病變32當(dāng)前32頁(yè)，總共90頁(yè)。血管檢查神經(jīng)檢查糖尿病足的特殊檢查33當(dāng)前33頁(yè)，總共90頁(yè)。

糖尿病下肢血管檢查34當(dāng)前34頁(yè)，總共90頁(yè)。一、足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過(guò)觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈35當(dāng)前35頁(yè)，總共90頁(yè)。二、表皮溫度檢查常用患處與健處，治療前后的皮膚溫度對(duì)比。36當(dāng)前36頁(yè)，總共90頁(yè)。三、多普勒（Dopplex）檢查可觀察下肢血管的血流量，

檢查踝、趾血壓，踝肱指

數(shù)（ABI）。快捷、非侵入性的檢查方案，

ABI檢查縮短原來(lái)的時(shí)間1/4。非專業(yè)技師亦可操作。慢性并發(fā)癥篩查37當(dāng)前37頁(yè)，總共90頁(yè)。踝、趾壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)足踝血壓<50mmHg=嚴(yán)重的肢體缺血足踝血壓＞肱動(dòng)脈血壓130%

=動(dòng)脈鈣化足趾血壓<30mmHg=嚴(yán)重的肢體缺血足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足趾血壓38當(dāng)前38頁(yè)，總共90頁(yè)。踝肱指數(shù)(ABI)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ABI>1.0-1.3ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI<0.5ABI>1.3正常輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需要做足趾血壓測(cè)定(鈣化)評(píng)估下肢血流39當(dāng)前39頁(yè)，總共90頁(yè)。踝肱指數(shù)(API)判定標(biāo)準(zhǔn)：

正常比值:1.0--1.3

輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死40當(dāng)前40頁(yè)，總共90頁(yè)。全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無(wú)創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用

TCPO2正常大于40mmHg小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足小于20mmHg

，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù)四、經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)

當(dāng)前41頁(yè)，總共90頁(yè)。危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，判斷下肢缺血程度tcpO2>30

tcpO2的臨床應(yīng)用---1當(dāng)前42頁(yè)，總共90頁(yè)。潰瘍愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率較高tcpO2的臨床應(yīng)用---2當(dāng)前43頁(yè)，總共90頁(yè)。經(jīng)皮氧分壓是監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管營(yíng)養(yǎng)血流的檢查方法。主要用于：發(fā)現(xiàn)早期糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)確定治療方法的選擇（如進(jìn)行干細(xì)胞移植或介入治療的選擇）確定截肢平面及預(yù)測(cè)術(shù)后愈合可能評(píng)價(jià)治療糖尿病足的藥物和手術(shù)的療效。44當(dāng)前44頁(yè)，總共90頁(yè)。五、多普勒超聲顯像測(cè)定（彩超）：

各段動(dòng)脈，可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能異常：(1)動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不規(guī)則、狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細(xì)，頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見(jiàn)湍流，彩色鑲嵌血流；(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度慢；(5)靜脈回流障礙45當(dāng)前45頁(yè)，總共90頁(yè)。下肢血管彩色多譜勒檢查：血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：〈25%

輕度病變：〈25%--50%

中度病變：〈50%--75%

重度病變：〈75%〈70%〉1.8or046當(dāng)前46頁(yè)，總共90頁(yè)。六、血管攝影彩超核磁血管造影血管造影—診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。當(dāng)前47頁(yè)，總共90頁(yè)。大綱糖尿病足的發(fā)病情況糖尿病足的臨床表現(xiàn)糖尿病足的特殊檢查糖尿病足的特色治療糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)與預(yù)防48當(dāng)前48頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足的治療

-----既病防變治療目標(biāo)——

促進(jìn)病變愈合，避免截肢

治愈：皮膚完好，即皮膚功能性恢復(fù)

49當(dāng)前49頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足的治療常規(guī)治療糖尿病足特色治療50當(dāng)前50頁(yè)，總共90頁(yè)。多學(xué)科協(xié)作當(dāng)前51頁(yè)，總共90頁(yè)。常規(guī)治療全身治療+局部治療1、醫(yī)院內(nèi)治—擴(kuò)血管藥物應(yīng)用2、積極改善糖尿病，

------應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療3、應(yīng)用多種高效抗生素4、介入治療5、手術(shù)高位截肢52當(dāng)前52頁(yè)，總共90頁(yè)。介入治療糖尿病足是糖尿病致殘、致死的主要原因，是以多部位、多節(jié)段小血管病變?yōu)橹?，并有微血管病變?/p>

適合放支架者條件：遠(yuǎn)端流出道好。

膝以下防不了

臨床上適合者15%左右53當(dāng)前53頁(yè)，總共90頁(yè)。遠(yuǎn)端沒(méi)有動(dòng)脈流出道者，可選干細(xì)胞移植等。54當(dāng)前54頁(yè)，總共90頁(yè)。糖尿病足特色治療55當(dāng)前55頁(yè)，總共90頁(yè)。（1）通絡(luò)治療糖尿病足是糖尿病致殘、致死的主要原因，是以多部位、多節(jié)段小血管病變?yōu)橹鳎⒂形⒀懿∽?。用常?guī)的擴(kuò)血管藥物治療，效果不甚理想，即使采用現(xiàn)代介入方法治療，對(duì)嚴(yán)重的廣泛下肢動(dòng)脈狹窄及閉塞患者也收效甚微。據(jù)中醫(yī)之“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”等理論，糖尿病足歸屬于中醫(yī)的絡(luò)病學(xué)范疇。

56當(dāng)前56頁(yè)，總共90頁(yè)。通絡(luò)治療包括兩部分：胰島的通絡(luò)治療

下肢動(dòng)脈的通絡(luò)治療

57當(dāng)前57頁(yè)，總共90頁(yè)。胰腺“孫絡(luò)－微循環(huán)”障礙與2型糖尿病發(fā)病胰島是胰腺內(nèi)分泌功能與結(jié)構(gòu)基本單位，僅占胰腺實(shí)質(zhì)的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。胰腺微循環(huán)參與組織、細(xì)胞間信息傳遞、物質(zhì)交換及能量代謝，是胰島β細(xì)胞賴以生存的基礎(chǔ)環(huán)境（JohanssonM,Diabetologia,2007,50(6):1257-1266）（ZanoneMM.Diabetologia,2005:48(9):1789-1797）胰島微循環(huán)障礙是導(dǎo)致胰島β細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能損傷的關(guān)鍵因素胰島毛細(xì)血管球內(nèi)血管密度不均，中心部血管減少明顯微循環(huán)血流方向改變，血小板聚集、紅細(xì)胞變形胰島β細(xì)胞損傷及凋亡

炎癥因子表達(dá)：CRP、ICAM-1、TNF-α、IL-6、18氧化應(yīng)激損傷：游離脂肪酸增加導(dǎo)致ROS增加毛細(xì)血管網(wǎng)面積減少

胰島素轉(zhuǎn)送延遲微循環(huán)血流障礙胰島素轉(zhuǎn)送延遲胰島β細(xì)胞損傷及凋亡58當(dāng)前58頁(yè)，總共90頁(yè)。當(dāng)前59頁(yè)，總共90頁(yè)。微球技術(shù)測(cè)定胰腺及胰島血流量微球技術(shù)：經(jīng)頸動(dòng)脈插管至左心室快速注入直徑15μm非放射性微球，同時(shí)從股動(dòng)脈插管處留取1min動(dòng)脈血樣。處死大鼠留取完整胰腺、腎上腺，稱重并壓片后立即置入-20℃冰箱冷凍。凍融法處理壓片并在顯微鏡下計(jì)數(shù)外分泌腺和胰島內(nèi)的黑色微球數(shù)。測(cè)定大鼠胰腺和胰島血流（PBF、IBF），以每克胰腺組織的血流量表示（ml/min·g）。組別NPBFIBFIBF/PBF正常組30.814±0.0450.084±0.0070.104±0.010模型組30.347±0.036#0.012±0.002#0.035±0.007#通心絡(luò)+津力達(dá)組30.461±0.017*0.025±0.003*0.054±0.004*通心絡(luò)組30.514±0.050*0.029±0.002*0.052±0.009*津力達(dá)組30.493±0.033*0.021±0.005*0.042±0.010羅格列酮組30.479±0.080*0.020±0.001*0.042±0.009###**********

通心絡(luò)+津力達(dá)、通心絡(luò)及津力達(dá)組能夠增加糖尿病大鼠胰腺及胰島血流量，其中通心絡(luò)+津力達(dá)、通心絡(luò)組還能通過(guò)提高胰島供血分?jǐn)?shù)，改善糖尿病胰島血供。60當(dāng)前60頁(yè)，總共90頁(yè)。微球技術(shù)測(cè)定胰腺及胰島血流量（*100）A.正常組D.通心絡(luò)組C.通心絡(luò)+津力達(dá)組F.羅格列酮組E.津力達(dá)組B.模型組61當(dāng)前61頁(yè)，總共90頁(yè)。免疫熒光雙重染色（預(yù)實(shí)驗(yàn)）正常組

采用高清晰度彩色醫(yī)學(xué)圖文分析系統(tǒng)對(duì)上述雙重免疫熒光染色結(jié)果進(jìn)行形態(tài)學(xué)量化分析，包括以下：胰島內(nèi)β、α細(xì)胞相對(duì)表達(dá)、β細(xì)胞與α細(xì)胞比率、β細(xì)胞內(nèi)胰島素相對(duì)濃度（綠色--胰島素、藍(lán)色—胰高血糖素）。62當(dāng)前62頁(yè)，總共90頁(yè)。激光共聚焦顯微鏡胰島血管重建

共聚焦顯微鏡胰島微血管三維重構(gòu)，左圖為正常組，右圖為模型組，與正常組比較模型組胰島內(nèi)微血管數(shù)量明顯減少。63當(dāng)前63頁(yè)，總共90頁(yè)。津力達(dá)+通心絡(luò)、通心絡(luò)組增加糖尿病大鼠胰島

微血管數(shù)量并改善血管形態(tài)正常組模型組通心絡(luò)組津力達(dá)組

通心絡(luò)+津力達(dá)組羅格列酮組64當(dāng)前64頁(yè)，總共90頁(yè)。通絡(luò)治療包括兩部分：

胰島的通絡(luò)治療

下肢動(dòng)脈的通絡(luò)治療

65當(dāng)前65頁(yè)，總共90頁(yè)。水渠主干道：大血管絡(luò)：蓄水排水溝渠網(wǎng)絡(luò)通絡(luò)治療66當(dāng)前66頁(yè)，總共90頁(yè)。(蟲(chóng)類通絡(luò)藥物—搜剔化瘀之功效）--四個(gè)協(xié)定通絡(luò)處方1.脈絡(luò)寒凝，瘀血阻絡(luò)治則：溫經(jīng)活血，通絡(luò)止痛。方藥：桂枝12制川烏9（先煎）熟地5當(dāng)歸15

赤芍15雞血藤30川牛膝30桃仁12紅花9

蜈蚣2條烏梢蛇12黃芪20炙甘草92.氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)方藥：太子參12麥冬15五味子9黃精30生黃芪

30生地20玄參15丹參30當(dāng)歸15桃仁

12葛根30川牛膝30地龍15通絡(luò)藥物的應(yīng)用67當(dāng)前67頁(yè)，總共90頁(yè)。3.熱毒傷陰，脈絡(luò)瘀阻治則：清熱解毒，養(yǎng)陰活血方藥：黃芪30石斛15當(dāng)歸15川牛膝20太子參12金銀花15連翹15玄參15丹皮15生甘草9制乳沒(méi)各64.脈絡(luò)瘀熱，瘀血阻絡(luò)治則：滋陰清熱，化瘀通絡(luò)方藥：生地20玄參15丹皮15石斛15忍冬藤30川牛膝20澤蘭15地龍15全蝎6蜈蚣3條制乳沒(méi)各6元胡1268當(dāng)前68頁(yè)，總共90頁(yè)。（2）股動(dòng)脈注射因糖尿病足為下肢的局部血管堵塞，局部用藥，血藥濃度高，療效明顯優(yōu)于靜脈點(diǎn)滴，可以明顯提高臨床療效。圖

1注意：1.選擇藥物要謹(jǐn)慎

2.穿刺認(rèn)真，千萬(wàn)不要注入靜脈

3.速度要快

4.選用細(xì)針—頭皮針

5.注意按壓69當(dāng)前69頁(yè)，總共90頁(yè)。（3）通絡(luò)藥物結(jié)合自體外周血干細(xì)胞治療因糖尿病足為下肢廣泛的中小血管堵塞，遠(yuǎn)端流出道差，非介入治療所能解決，人工血管、支架等均效果不好。由于人體干細(xì)胞可以分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成新生血管，將自體外周血里的干細(xì)胞移植到缺血的下肢內(nèi)，使其逐漸分化并形成新的毛細(xì)血管，改善和恢復(fù)下肢血流。但有時(shí)新生血管及側(cè)枝循環(huán)建立較慢且數(shù)目較少，使臨床療效不甚理想。近年來(lái)，中藥在“促血管新生”方面研究成果不斷。70當(dāng)前70頁(yè)，總共90頁(yè)。干細(xì)胞移植

國(guó)家863計(jì)劃項(xiàng)目子課題——

干細(xì)胞治療糖尿病并發(fā)癥的臨床研究71當(dāng)前71頁(yè)，總共90頁(yè)。下肢激光多普勒血流灌注成像分組術(shù)前術(shù)后治療7天治療28天正常組正常對(duì)照組模型組通心絡(luò)組當(dāng)前72頁(yè)，總共90頁(yè)。分組術(shù)前術(shù)后治療7天治療28天西洛他唑組干細(xì)胞組通心絡(luò)+干細(xì)胞組西洛他唑+干細(xì)胞組當(dāng)前73頁(yè)，總共90頁(yè)。（4）穴位注射止痛糖尿病足疼痛是患者最痛苦的事情，有時(shí)抱足而坐，徹夜難眠，令人揪心。一般止痛藥效果較差，但用杜冷丁、嗎啡等易成癮，非常矛盾。中醫(yī)穴位注射止痛效果較好。

74當(dāng)前74頁(yè)，總共90頁(yè)。（5）富血小板凝膠的外用根據(jù)糖尿病足傷口大小抽取病人自體一定量的外周靜脈，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室特殊處理，把血液中的血小板提取，濃縮，立即用于糖尿病足創(chuàng)面。富血小板凝膠中含有高濃度的各種生長(zhǎng)因子

(如血小板源性生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，表皮生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1等)，這些因子能生肌長(zhǎng)肉促進(jìn)創(chuàng)面愈合。有報(bào)道表明富血小板凝膠對(duì)金黃色葡萄球菌有一定的抑制作用。由于富血小板凝膠完全來(lái)源于自體，無(wú)疾病傳染及免疫排斥反應(yīng)，制作簡(jiǎn)單，對(duì)組織損傷小，因此在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。75當(dāng)前75頁(yè)，總共90頁(yè)。

在特殊的負(fù)壓引流管持續(xù)的負(fù)壓作用下，緊貼傷口引流。創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)由泡沫敷料中的微孔和引流管被及時(shí)排出。（5）負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用當(dāng)前76頁(yè)，總共90頁(yè)。

引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)減少細(xì)菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤(rùn)促進(jìn)移植皮膚、皮瓣的成活當(dāng)前77頁(yè)，總共90頁(yè)。（6）超聲清創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用