PICU1概述

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肺炎是嬰幼兒時期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。

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呼吸道疾病在兒科四?。ǚ窝祝?分類

?按病理分

大葉性肺炎，

支氣管肺炎，

間質(zhì)性肺炎和毛細支氣管肺炎。

?按病因分

病毒性，

細菌性，真菌性肺炎等。

?按病程分

急性，遷延性，慢性肺炎。

?按病情分

輕癥肺炎，重癥肺炎。

33病因

?細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。

?常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播

?

發(fā)達國家以病毒為主

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發(fā)展中國家以細菌為主

4病理生理

?????

支氣管粘

管腔狹窄

膜充血，

甚至閉塞

水腫

通氣功

能障礙

呼吸功能不全

病

肺泡壁充血，

肺氣腫

缺O(jiān)2酸堿失衡

原

水腫肺泡內(nèi)

肺不張CO2潴留

循環(huán)系統(tǒng)改變

體

充滿炎性滲

神經(jīng)系統(tǒng)改變

出物

換氣功

消化系統(tǒng)改變

能障礙

毒素

毒血癥

55臨床表現(xiàn)

?主要癥狀

主要體征

?發(fā)熱

呼吸增快

?咳嗽

紫紺

?氣促

肺部濕羅音

?全身癥狀

6輕癥

主要累及呼吸系統(tǒng)

無其他系統(tǒng)合并癥

?1）發(fā)熱

大多起病急，

發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā)熱，甚至體溫不升。

?2)咳嗽，氣促

咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達40~80次。嚴重者可有鼻翼煽動及三凹征，唇周發(fā)紺。

?3）肺部體征

肺部可聽到較固定的中，細濕羅音。

77重癥肺炎

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

8重癥

處呼吸系統(tǒng)外，

尚累及其他系統(tǒng)

?????循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎

心力衰竭

神經(jīng)系統(tǒng)

腦水腫

中毒性腦病

消化系統(tǒng)

中毒性腸麻痹

消化道出血

DIC

血壓下降

多部位出血

抗利尿激素異常分泌綜合征

全身凹陷性浮腫

?并發(fā)癥：膿胸，膿氣胸，肺大泡等

9循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白，心動過速，心音低鈍，心律不齊，心電圖顯示ST段下降和T波低平，倒置。

心力衰竭表現(xiàn)為：

?呼吸突然加快，大于60次每分。

?心率突然大于80次每分。

?驟發(fā)極度煩躁不安明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。

?心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。

?肝臟迅速增大。

1010?尿少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)

?輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；

?腦水腫時出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失。

1111消化系統(tǒng)

?輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；

?重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴重時呼吸困難加重。消化道出血時有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。

1212輔助檢查

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外周血中白細胞計數(shù)

?細菌性肺炎WBC增多N%增多

核左移（

中性粒C未分葉的核粒細胞增多超過總數(shù)的5%)

?病毒性肺炎WBC正?；蛳陆?，L%增多

有時可見異型淋巴細胞

1313

?病原學(xué)檢查：咽拭子，痰培養(yǎng)

?胸部X線檢查：肺紋理增粗，大小不等的片狀陰影

1414病史回顧

?患兒

徐衛(wèi)兵

男

七月

系十余天前咳嗽呈陣發(fā)性非痙攣性咳嗽

痰不多，無嘔吐、氣喘及呼吸困難，體溫38度左右

。當(dāng)?shù)卦\所治療2天后咳嗽加重入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院予吸氧等藥物治療，患兒于以1天前出現(xiàn)氣喘，查胸片“右側(cè)肺炎，左側(cè)氣胸”。半天前出現(xiàn)氣促轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)診斷“重癥肺炎，氣胸”。于2013年10月5日17：00行胸腔閉式引流術(shù)，病程中患兒無呼吸困難

無面色紫紺

無口吐泡沫樣痰。近一月大便稀，尿1515體格檢查

?10WBC22.4x/LN64.94%Hb9113g/L

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胸水常規(guī)：

1、李凡他實驗（+）【李凡他試驗，即漿液粘蛋白定性實驗.原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復(fù)合物.當(dāng)其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，（+）1616表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出護理診斷

?P1體溫過高

與肺部感染有關(guān)

?L1密切監(jiān)測體溫變化，體溫查過38.5度時給予物理降溫。頭部冷濕敷或枕冰袋。溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。松解衣被，衣服和被子不宜過緊、過多，以避免影響散熱。按醫(yī)囑給予退熱，如口服對乙酰氨基酚等。

1717?P2水電解質(zhì)紊亂

與腹瀉嚴重有關(guān)

?L2有效為患兒記錄24小時出入量

合理補液，多飲水補充水分，口服補液鹽

遵醫(yī)囑使用蒙脫石散等治療腹瀉。

?O2水電解質(zhì)紊亂改善

1818?P3有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床及大小便刺激有關(guān)

?I3定時翻身,密切觀察皮膚情況。勤更換尿不濕，保持床單元干燥，整潔。腹瀉患兒大便后局部涂抹鞣酸染膏或碘伏。

?O3住院期間未出現(xiàn)皮膚受損

1919?P4有的感染危險

與引流管有關(guān)

?L4要做好胸引瓶的護理

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1、保持管道密閉：

?1)隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。

?2）保持水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm并直立。

?3）用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍。

?4）搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉2020引流管，防止空氣進入。

?5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸腔引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。

?6）若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理。

?2、嚴格無菌操作，防止逆行感染。

?1）保持引流裝置無菌。

?2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換。

?3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。

2121?3、保持引流通暢。

?1）體位：病人取半坐臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。

?2）定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。

?3）鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進肺擴張。

?4、觀察和記錄

?1）密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標志。水柱波動幅度反映胸腔的2222大小和胸膜腔內(nèi)負壓的情況。一般情況下?若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理。

?2）觀察

并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

正常者術(shù)后5小時內(nèi)每小時少于100ml，

24小時少于500ml，顏色由鮮紅色逐

步變?yōu)榈t色。

引流量<100ml/h，若連續(xù)2

小時>100ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予

相應(yīng)處理。。

?做好管道固定和患兒的制動，防止意外

?脫管。

?遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，控制感染的進一

?步發(fā)生。

?O4患兒感染得以有效控制

2323?P5清理呼吸道無效

與呼吸分泌物過多有關(guān)

?L5保持呼吸道通暢

①保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免直流風(fēng)或?qū)α黠L(fēng)。保持適宜的溫濕度，室溫在18~22℃，濕度維持在60%為宜。

②及時清除口鼻分泌物，分泌物粘稠時可用超聲霧化吸入，若分泌物過多時應(yīng)用吸引器吸痰。

③幫助患兒取適宜體位并經(jīng)常更換，翻身拍背幫助痰液排除，防止墜積性肺炎。

④指導(dǎo)和鼓勵患兒進行有效地咳嗽。

⑤當(dāng)痰液過多時可遵醫(yī)囑使用祛痰藥。

?O5

患兒呼吸道通暢

2424?P6焦慮

與患兒父母擔(dān)心病情有關(guān)

?L6及時向患兒家長講解病情，患兒在PICU期間可每日向患兒匯報其病情，讓家長對患兒病情進程有所了解，并積極開導(dǎo)家屬。

?O6患兒家屬焦慮緩解

2525?P7潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹

?L7密切觀察病情變化

①若患兒出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，呼吸加快心率增快（60次∕分）②若患兒出現(xiàn)口吐粉紅色泡沫痰③若出現(xiàn)煩躁，嗜睡，驚厥，昏迷等。以上情況一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。

2626?O7患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥

健康指導(dǎo)