一例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房一例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房一例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房一例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房目錄2病例簡(jiǎn)介1診療及護(hù)理過(guò)程2護(hù)理問(wèn)題及措施3討論4目錄3腦干組成：延髓橋腦中腦4*膀胱過(guò)度活動(dòng)逼尿肌出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮及漏尿膀胱過(guò)度活動(dòng)(overactiveBladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusorinstability,ordetrusoroveractivity）5病例簡(jiǎn)介6基本情況1男性患者，51歲入院日期:2016年12月06日，ADL評(píng)分0分出院日期:2016年12月16日，ADL評(píng)分0分入院診斷：神經(jīng)源性膀胱腦干出血（橋腦）恢復(fù)期高血壓腦梗塞（右側(cè)室旁腔梗，陳舊性）7基本情況22015年3月23日在活動(dòng)中突發(fā)四肢無(wú)力，意識(shí)不清，右側(cè)肢體抽搐，就診于武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，血壓190/100mmHg，急查頭顱CT：腦干區(qū)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)類圓形高密度影，診斷為“腦干出血”。給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、留置胃管、尿管等對(duì)癥處理。經(jīng)一個(gè)多月治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，雙側(cè)肢體活動(dòng)不能，偶有肢體自主活動(dòng)。2015年5月8日轉(zhuǎn)至航天總醫(yī)院康復(fù)治療，給予高壓氧、針灸等康復(fù)治療。肢體、言語(yǔ)恢復(fù)差。8基本情況32015年9月23日到2016年12月16日在我院行康復(fù)治療。期間多次肺部感染及泌尿系感染,給與了對(duì)癥處理，住院期間總導(dǎo)尿時(shí)間不超過(guò)3月。日導(dǎo)尿3天，尿量370-1700ml/次，多數(shù)大于700ml，遂留置尿管。家屬定期夾閉尿管；；7.8-7-10；；導(dǎo)尿，尿量200-500ml/次，3-5次/日。期間泌尿系感染留置尿管（其中有2次發(fā)熱且尿常規(guī)結(jié)果WBC升高，4次為彩超提示膀胱漂浮物或尿常規(guī)結(jié)果報(bào)告白細(xì)胞220-1010個(gè)/ml）。2016年10月21日尿動(dòng)力檢查提示逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。2016年12月06日為治療泌尿系情況收入我科。入院情況：神志清楚，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙，帶有留置胃管、留置尿管，大便借助開(kāi)塞露。9尿動(dòng)力結(jié)果灌注至196ml出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮及漏尿，逼尿肌壓力47cmH2O導(dǎo)尿測(cè)殘余尿量220ml結(jié)果分析逼尿肌過(guò)度活動(dòng)膀胱順應(yīng)性降低膀胱測(cè)壓容積減小膀胱感覺(jué)消失膀胱頸部分開(kāi)放未見(jiàn)膀胱輸尿管返流101.該患者間歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿量應(yīng)該多少毫升？2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？3.對(duì)于無(wú)癥狀菌尿的間歇導(dǎo)尿患者是否應(yīng)該進(jìn)行泌尿系感染的對(duì)癥處理？4.此類患者如何進(jìn)行膀胱管理？思考11診療及護(hù)理12儲(chǔ)尿期功能異常膀胱感覺(jué)敏感、減退或消失逼尿肌過(guò)度活動(dòng)膀胱容量減小或增大等排尿期功能異常排尿困難尿頻尿失禁尿潴留等*神經(jīng)源性下尿路功能障礙13治療方案及護(hù)理12.07體溫度拔除尿管，患者自行漏尿+改間歇導(dǎo)尿+舍尼亭4mg1#、衛(wèi)喜康5mg，qd指導(dǎo)患者記錄排尿日記，進(jìn)行間歇導(dǎo)尿宣教。留置胃管護(hù)理常規(guī)。翻身扣背指導(dǎo)。物理降溫。皮膚護(hù)理。12.08由家屬行第三方清潔間歇導(dǎo)尿。A超監(jiān)測(cè)膀胱容量。14護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理措施言語(yǔ)障礙Impairedverbalcommunication疾病相關(guān)增加交流，耐心理解患者需求和肢體語(yǔ)言表達(dá)吞咽障礙Impairedswallowing疾病相關(guān)留置鼻飼管排尿障礙Impairedurinaryelimination疾病相關(guān)間歇導(dǎo)尿知識(shí)缺乏Deficientknowledge對(duì)疾病認(rèn)知有限給予飲水計(jì)劃指導(dǎo)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)Riskforimpairedskinintegrity軀體不能活動(dòng)定時(shí)翻身扣背，檢查皮膚。使用氣墊床有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)Riskforperipheralneurovasculardysfunction軀體不能活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)觀察肢體皮溫、色澤有誤吸的危險(xiǎn)Riskforaspiration吞咽障礙留置鼻飼管護(hù)理常規(guī)15*間歇導(dǎo)尿1.排尿日記記錄2.飲水計(jì)劃：攝水量，1500-2000ml/d，注意是攝水量，包括粥、湯、牛奶、水果等日間均勻攝入，100-150ml/h20：00后少飲水，睡前晨起各導(dǎo)尿1次3.導(dǎo)尿次數(shù)原則保證每日需水量的情況下，完全靠導(dǎo)尿排空膀胱的患者4-6次/d本例患者漏尿監(jiān)測(cè)殘余尿?qū)?，按需?dǎo)尿16體溫最高38.7血常規(guī)白細(xì)胞11.52*10^9/L尿常規(guī)白細(xì)胞131個(gè)/ul胸部正位片：左下肺肋膈角少許斑片影留置尿管抗炎補(bǔ)液治療物理降溫12.11治療方案及護(hù)理17護(hù)理診斷依據(jù)護(hù)理措施體溫過(guò)高Hyperthermia體溫高于正常范圍與疾病有關(guān)抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療物理降溫1812.15體溫降至37度復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞7.80/ul（正常值0-30/ul）建議間歇導(dǎo)尿（家屬表示時(shí)間精力不能配合）停舍尼亭、衛(wèi)喜康建議佩戴集尿器+每日導(dǎo)殘余尿（早、晚）定期復(fù)查上尿路情況12.16出院治療方案及護(hù)理19治療方案觀點(diǎn)一：M受體阻滯劑+間歇導(dǎo)尿？解決儲(chǔ)尿期功能障礙支持理由1尿動(dòng)力檢查提示尿道壓32cmH2O2膀胱形態(tài)還不錯(cuò)3殘余尿量220ml20年齡女性男性平均值范圍平均值范圍<259055-1037537-12625-448231-1157935-11345-647440-1007540-123>646535-757755-105*尿道壓平均值和范圍21治療方案觀點(diǎn)二：不適合完全間導(dǎo)？解決排尿功能障礙支持理由1.家屬不能按要求配合完全間導(dǎo)2.順應(yīng)性差3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握4.漏尿時(shí)逼尿肌壓力47cmH2O22回顧患者尿動(dòng)力順應(yīng)性：膀胱充盈過(guò)程中容積改變和壓力改變的比值BC=△V/△Pdet，一般在20-40ml/H2O23總結(jié)和拓展24原則：保護(hù)上尿路的前提下，提升生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)上尿路情況和下尿路情況定期復(fù)查泌尿系超聲、尿動(dòng)力個(gè)體化間歇導(dǎo)尿方案最終停舍尼亭、衛(wèi)喜康口服自主漏尿佩戴集尿器+導(dǎo)殘余尿隨著年齡增長(zhǎng)還應(yīng)關(guān)注前列腺增生對(duì)于排尿影響25腦卒中--1腦干出血：占所有腦出血的5.0%～13.4％，多發(fā)生于橋腦。尿動(dòng)力表現(xiàn)：膀胱過(guò)度活動(dòng)逼尿肌--括約肌協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)：漏尿有殘余尿治療方案抑制逼尿及過(guò)度活動(dòng)間歇導(dǎo)尿

腦橋出血患者尿動(dòng)力圖26腦卒中--22.腦橋以上出血尿動(dòng)力表現(xiàn)腦橋以上逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌--括約肌協(xié)同正常臨床表現(xiàn)尿頻尿急可排空膀胱治療方案配戴集尿器27脊髓損傷尿動(dòng)力表現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌—括約肌真性協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)漏尿膀胱排空差有殘余尿量治療方案抑制逼尿及過(guò)度活動(dòng)間歇導(dǎo)尿28帕金森尿動(dòng)力表現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)括約肌松弛延緩逼尿肌括約肌假性協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)漏尿排尿等待可能伴有一定程度殘余尿量（殘余尿考慮其他因素如：BPH、糖尿病、老年逼尿肌老化)治療原發(fā)病為主29請(qǐng)教各位老師腦卒中患者目前在各科泌尿系管理情況？301.該患者間歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿量應(yīng)該多少毫升？2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？3.對(duì)于無(wú)癥狀菌尿的間歇導(dǎo)尿患者是否應(yīng)該進(jìn)行泌尿系感染的對(duì)癥處理？4.此類患者如何進(jìn)行膀胱管理？討論31人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，