老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持一、老年?duì)I養(yǎng)的概述老年人的分類:WHO：65歲以上為老年人65?75歲的年輕的老年人76?85歲的老的老年人；三85歲的最老的老年人。老年?duì)I養(yǎng)不良的分類：消瘦型：以能量不足為主水腫型：以蛋白質(zhì)缺乏為主混合型：能量和蛋白質(zhì)均缺乏營(yíng)養(yǎng)不良不僅僅是蛋白質(zhì)-熱量不足，也包括微量元素、維生素和礦物質(zhì)的不足營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的高危因素：酗酒或者藥物成癮意識(shí)不清運(yùn)動(dòng)量減少、情緒低落精神不佳、功能受限、資金不足、教育受限醫(yī)療方面的問(wèn)題患有慢性疾病、藥物因素、牙齒不好飲食受限制、與社會(huì)隔離老年人身高、體重及機(jī)體結(jié)構(gòu)變化：機(jī)體骨骼肌肉組織明顯減少水分和瘦體組織60多歲年齡段末體重隨年齡而下降老年人體重的增長(zhǎng)是以脂肪，尤其是內(nèi)臟脂肪蓄積為主身高下降，骨質(zhì)流失，骨密度下降瘦組織減少并且恢復(fù)比年輕人慢老年人代謝的特點(diǎn)：基礎(chǔ)代謝率：與中年人相比，老年人的基礎(chǔ)代謝降低15%-20%。合成代謝降低，分解代謝增高，引起細(xì)胞功能下降。蛋白質(zhì)的合成與分解速率明顯低于年輕人。碳水化合物：葡萄糖代謝率和耐受性下降脂肪代謝：脂肪代謝酶的水平和活性下降，脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低維生素、礦物質(zhì)和微量元素：t銅、鐵蛋白、肝組織中的鐵離子（女性）；（鋅、鈣、鐵、維生素B1、砷、維生素D、C、B6、B12老病人的營(yíng)養(yǎng)需求特點(diǎn)：老年人機(jī)體組成、各種物質(zhì)代謝反應(yīng)及器官功能均發(fā)生相關(guān)改變，故營(yíng)養(yǎng)需要量與成年不同。一般認(rèn)為，老年人的營(yíng)養(yǎng)素需求與年輕人并無(wú)嚴(yán)格的區(qū)別，所不同的只是量的差異而已。老年人對(duì)能量的需求量應(yīng)低于年輕人，應(yīng)適當(dāng)控制每日熱量攝入，而代謝分解蛋白質(zhì)增強(qiáng)，蛋白質(zhì)的機(jī)體利用能力降低，要注意老年人蛋白質(zhì)的供給，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白的供給量。在正常情況下，老年人碳水化合物供給量在每日總熱量所占比例55%-60%為宜，不宜多用蔗糖。脂肪供給量不超過(guò)總量的20%-30%,且盡量減少飽和脂肪酸的攝入量，適當(dāng)限制膽固醇的攝入量。同時(shí)應(yīng)重視老年人維生素的供給。迄今尚無(wú)證據(jù)表明老年人各種維生素的需要與年輕人存在差異，但一般推薦老年人的每日維生素的需要量應(yīng)稍高于青壯年，且特別強(qiáng)調(diào)維生素D的補(bǔ)充高于青年人與中年人。對(duì)礦物質(zhì)與維生素的需要量基本與成年人相同，但是老年人鈣攝入量不宜低于成年標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)多食用含鈣量較高的食物如（牛奶、芝麻醬等）。老年人易發(fā)生貧血，選用鐵吸收率高的食物如（瘦肉，動(dòng)物血等）老年人易造成體內(nèi)水分不足，應(yīng)養(yǎng)成飲水習(xí)慣，老年人對(duì)水的基本需要量約為每日25-30ml/kg。維生素的推薦量如下：維生素ARNI：男性800ugRAE/d女性為700ugRNE/d。（胡蘿卜、豌豆苗、紅心甜薯、空心菜、菠菜）維生素DRNI：15ug/d（魚(yú)肝油、動(dòng)物肝臟、蛋黃、奶油，干酪等）維生素ERNI：14mga-TE/d（麥胚、向日葵、植物油、豆類、種子類、堅(jiān)果等）維生素B1RNI：男性1.4mg/d女性為1.2mg/d。（肉類、豆類、各種粗糧）維生素B2RNI：男性1.4mg/d女性為1.2mg/d。（動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、菠菜、油菜、韭菜及豆類）維生素CRNI：100mg/d（柿子椒、番茄、菜花、獼猴桃、山楂、柑橘、檸檬、青棗）葉酸：400ug/d（綠葉蔬菜、酵母、動(dòng)物肝、腎、蛋類、豆類、香蕉、梨）二、老人營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)部位臨床表現(xiàn)可能的營(yíng)養(yǎng)素缺之頭發(fā)干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)蛋白質(zhì)-能量、必需脂肪酸、鋅鼻部皮脂溢煙酸、核黃素、維生素B6眼干眼病、夜盲癥維生素A瞼角炎維生素B2、B6舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、維生素b12、b6、葉酸、煙酸牙齲齒氟齒齦出血、腫大維生素C口腔味覺(jué)減退、改變或口角炎、干裂鋅、維生素與、煙酸甲狀腺腫大碘之家舟狀指、指甲變薄鐵皮膚干燥、粗糙、過(guò)度角化維生素A、必須脂肪酸淤斑維生素C、K傷口不愈合鋅、蛋白質(zhì)、維生素C陰囊及外陰濕疹維生素b2、鋅癩皮病皮炎煙酸骨骼佝僂病體征、骨質(zhì)酥松維生素D、鈣神經(jīng)肢體感覺(jué)異?；騿适?、運(yùn)動(dòng)無(wú)力維生素BjB12腓腸肌觸痛維生素b12肌肉萎縮蛋白質(zhì)一熱量心血管腳氣病心臟體征維生素b12克山病體征硒

生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)一熱量發(fā)育性腺機(jī)能減退或發(fā)育不良鋅參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想體重的％）>9080?9060?79<60體質(zhì)指數(shù)18.5?2317?18.416?16.9<60三頭肌皮褶厚度（％）>9080?9060?79<60上臂肌圍（％）>9080?9060?79<60肌酎身高指數(shù)（％）>9585?9470?84<70白蛋白（g/L）>3030?2524.9?20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0?4.01.5?2.01.0?1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16?0.200.10?0.15<0.10總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（*109）>2.51.8?1.51.5?0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5?-10-10?-15<-15體質(zhì)指數(shù)等級(jí)BMI值肥胖三28.0超重24WBMI<28正常值18.5WBMI<24體重過(guò)低<18.5三、老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療目的提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和微量元素保持或改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持或改善功能活動(dòng)和康復(fù)能力保持或改善生活質(zhì)量減少住院率和死亡率四、老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不能或不足，而胃腸道功能具備禁忌經(jīng)口進(jìn)食短腸綜合癥與TPN合用胃、腸屢重癥胰腺炎胃腸道手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充五、老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥糖尿病，癥狀明顯，不能耐受高糖負(fù)荷者嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗阻上消化道出血，嚴(yán)重腹腔炎癥嚴(yán)重吸收不良綜合癥六、老年患者的胃腸營(yíng)養(yǎng)途徑人工協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食和管飼口服營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充：預(yù)防優(yōu)于治療，若經(jīng)口飲食達(dá)不到需要量的50%，進(jìn)行管飼解決可逆因素：補(bǔ)牙、抗抑郁治療、言語(yǔ)病理學(xué)家治療吞咽困難，調(diào)整飲食降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善功能，提供社會(huì)幫助組織老年人聚餐、增加增味劑膳食添加劑是否能夠增加人工喂養(yǎng)卡路里的攝入并不是十分明確胃腸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不能改善患者的功能狀態(tài)食物補(bǔ)充劑（宏觀營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素、液態(tài)和固態(tài)）七、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用制劑分類及應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）在中國(guó)臨床應(yīng)用已有40多年的歷史。1974年EN制劑在北京應(yīng)用于臨床，并取得良好的效果。但長(zhǎng)期以來(lái)EN并沒(méi)有得到足夠的重視，在國(guó)內(nèi)的發(fā)展非常緩慢。許多患者甚至醫(yī)生對(duì)EN的定義、分類都不清楚，一些藥品說(shuō)明中也常出現(xiàn)使用EN通用名不規(guī)范的現(xiàn)象。這些情況均已影響到EN的科學(xué)管理與合理應(yīng)用?，F(xiàn)就EN制劑的分類及應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)單說(shuō)明。2005年出版的“國(guó)家基本藥物目錄”中將EN制劑按氮源分為三大類：氨基酸型、短肽型（前兩類也稱為要素型Elementaltype）、整蛋白型（也稱為非要素型Non-Elementaltype）。上述三類又可各分為平衡型（Balanced）和疾病適用型。止匕外，尚有組件型（Module）制劑，如單純氨基酸/短肽/整蛋白組件、糖類制劑組件、長(zhǎng)鏈（LCT）/中長(zhǎng)鏈脂肪（MCT）制劑組件、維生素制劑組件等（Diseaseorientated）。一、EN制劑類型與適應(yīng)證1、氨基酸型分為：①平衡型：一般營(yíng)養(yǎng)型，商品名制劑有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉AA（維沃）；②疾病適用型:例如苯丙氨酸代謝障礙適用等。每袋808，內(nèi)含100%的游離氨基酸濃度約15%、脂肪為2.5%（脂肪0.8g，亞油酸0.6g），碳水化合物為82.2%（61.7g為麥芽糖糊精，食物淀粉），同時(shí)含有人體必需礦物質(zhì)、多種維生素和微量元素等。屬于無(wú)渣，糞便排出量少，因此不需消化液或極少消化液便可吸收。能源來(lái)自糊精及食物淀粉，熱量與氮的比值為128:1；脂肪來(lái)自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激。適用于消化道通暢的患者，不能正常進(jìn)食，合并中-重度營(yíng)養(yǎng)不足；消化道術(shù)前準(zhǔn)備；消化道手術(shù)后吻合口屢如：咽部屢、食管屢、胃屢、結(jié)腸屢等；胰腺炎的恢復(fù)期；短腸綜合征的患者（小腸的長(zhǎng)度短于60cm）；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。2、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（包括：乳劑、混懸液、粉劑）此類制劑商品名有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）（百普力）、以及粉劑類型（百普素）等所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，在小腸中也有運(yùn)輸?shù)途垭牡捏w系，低聚肽經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，容易被機(jī)體利用。同時(shí)不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹瀉和脂代謝障礙等一系列問(wèn)題。幾乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排糞便量少。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾??；放射性腸炎和化療；腸屢；短腸綜合征；艾滋病病毒感染等。也可作為營(yíng)養(yǎng)不足病人的手術(shù)前后喂養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備。能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營(yíng)養(yǎng)成分。3、整蛋白型（劑型有：乳劑、混懸液、粉劑），此類制劑最多也容易混淆，但是只要按照標(biāo)準(zhǔn)分類，仍然是容易理解的。（1）平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：常見(jiàn)的商品名有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑TP（安素）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TP（瑞素）等。該型制劑進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過(guò)程同正常食物，可提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要。其中有些制劑含有中鏈三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代謝吸收；有些制劑為了節(jié)約入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TP-HE）（瑞高），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）（能全力1.5））。還有些制劑添加了膳食纖維以改善胃腸道功能（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制劑因產(chǎn)品特色不一而同時(shí)屬于不同類型，但只要了解其特殊之處就不會(huì)分錯(cuò)了。這一大類制劑適于面或頸部創(chuàng)傷，或顱頸部手術(shù)后；咀嚼和吞咽功能性或神經(jīng)性損害，或咽下困難；意識(shí)喪失的病人和/或接受機(jī)械通氣的病人；以及高分解代謝狀態(tài)，如癌癥、燒傷和顱腦創(chuàng)傷病人；神