心血管系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)一、應(yīng)用不同的心肌灌注顯像劑評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的灌注二、應(yīng)用門控心血池顯像或首次通過顯像研究估計(jì)心室的泵功能三、診斷和評(píng)價(jià)心肌梗死

核醫(yī)學(xué)的特色冠心病心肌缺血的早期診斷心臟功能的估計(jì)心肌細(xì)胞活力的判斷臨床應(yīng)用較多的主要有三個(gè)方面22023/3/28SPECT顯像：201Tl、99mTc-MIBI、99mTc–tetrofosminPET顯像:86Rb2,13N-NH3

被心肌細(xì)胞攝取而心肌顯影,血流量Methods：Static，Stress、Inteventionaltest心肌血流灌注顯像32023/3/28

利用正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞選擇性攝取某些堿性離子或核素標(biāo)識(shí)化合物的作用，應(yīng)用照相機(jī)或SPECT進(jìn)行心肌平面或斷層顯像，可使正常或有功能的心肌顯影，而壞死的心肌以及缺血心肌則不顯影(缺損)或影像變淡（稀疏），從而達(dá)到診斷心肌疾病和了解心肌供血情況的目的。由于心肌局部放射性藥物的蓄積量與局部心肌血流量(myocardiumbloodflow)呈比例關(guān)系，而且心肌細(xì)胞攝取心肌灌注顯像劑依賴于心肌細(xì)胞本身功能或活性，因此，其心肌灌注顯像圖除能準(zhǔn)確反映心肌局部的血流情況外，心肌對(duì)顯像劑的攝取也是反映心肌細(xì)胞存活與活性(viability)的重要標(biāo)志心肌灌注顯像原理42023/3/28冠狀動(dòng)脈狹窄部位的心肌在靜息狀態(tài)下尚能維持其血供，但在運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷下就不能像正常部位一樣擴(kuò)張以使心肌血流增加3～5倍，從而顯示心肌缺血病變。負(fù)荷試驗(yàn)52023/3/28靜息顯像介入性試驗(yàn)

I.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

II.藥物介入試驗(yàn)

1.潘生丁試驗(yàn)2.腺苷試驗(yàn)3.多巴酚丁胺試驗(yàn)

4.硝酸甘油試驗(yàn)顯像方法62023/3/28運(yùn)動(dòng)介入試驗(yàn)的原理負(fù)荷耗氧冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張4~5倍冠狀動(dòng)脈不能擴(kuò)張氧供不匹配

收縮力順應(yīng)性心功能72023/3/28(1)冠心病心肌缺血的早期診斷(2)心肌梗塞的診斷(3)心肌細(xì)胞活力的判斷(4)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或成形術(shù)前病例選擇和術(shù)后療效評(píng)估(5)探測(cè)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后再狹窄(6)心肌病的診斷與鑒別診斷。禁忌癥：急性心梗常規(guī)的心肌靜息顯像沒有禁忌癥，但介入心肌顯像需要嚴(yán)格掌握其相對(duì)禁忌證以保證病人安全。適應(yīng)癥和禁忌癥82023/3/28AN-前壁AL-前側(cè)壁PL-后側(cè)壁IN-下壁AS-前間壁PS-后間壁PO-后壁AP-心尖斷層顯像92023/3/28圖像分析示意圖102023/3/28LCXLADRCA右心房右心室室間隔后1/3左心室后壁左室前壁室間隔前2/3右室前壁左室側(cè)壁左室后壁112023/3/28122023/3/28132023/3/28正常心肌血流灌注斷層顯像142023/3/28左室心肌前壁輕度缺血152023/3/28心肌缺血162023/3/28左室心肌前壁、側(cè)壁缺血172023/3/28182023/3/28192023/3/28202023/3/28212023/3/28222023/3/28232023/3/28242023/3/28252023/3/28262023/3/28272023/3/28冬眠心肌（hibernationmyocardium）（1）201TI24h延遲顯像（2）201TI再注射顯像（3）99mTc-MIBI硝酸甘油介入顯像判斷存活心肌方法282023/3/28

201Tl

再注射心肌存活檢測(cè)

左室后側(cè)壁、下壁和后壁在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和再分布示放射性缺損

24h再注射上述所見均有放射性填充*存活心肌

292023/3/28葡萄糖和脂肪酸是心肌細(xì)胞代謝的重要能量底物。正電子放射性核素標(biāo)記用于PET顯像和123I標(biāo)記用于SPECT顯像心肌代謝顯像302023/3/28Principleandmethodsof18F-FDGpositrontomography

Cell312023/3/28與靜息或負(fù)荷心肌血流灌注顯像相結(jié)合應(yīng)用。缺血心肌由于氧供隨血流減少而減少，耗氧量較大的游離脂肪酸代謝受到抑制，需氧量低的葡萄糖氧化或糖原酵解仍可進(jìn)行，葡萄糖成為缺血心肌的唯一能量來源。結(jié)果判斷322023/3/28心肌血流灌注顯示為血流灌注減低，但葡萄糖符合后FDGPET顯像顯示相應(yīng)節(jié)段FDG攝取正?；蛳鄬?duì)增加（血流－代謝不匹配），表示心肌缺血但仍存活。332023/3/28臨床應(yīng)用：判斷心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)

99mTc-MIBI

缺損

缺損18F-FDG

有填充無填充

mismatchmatch

(存活)(無存活)存活心肌

心肌梗死或斑痕342023/3/28冠心病心肌缺血診斷心肌細(xì)胞活力評(píng)估心肌梗死的診斷心肌病變治療后療效觀察預(yù)示心臟事件診斷室壁瘤鑒別診斷心肌病臨床應(yīng)用352023/3/28

心肌缺血的診斷靈敏度和特異性均在90%左右

典型的心肌缺血患者，運(yùn)動(dòng)或藥物介入心肌顯像時(shí)，冠狀動(dòng)脈病變的心肌區(qū)呈放射性分布稀疏或缺損，而靜息或再分布心肌顯像該部位有放射性充填或分布正常，提示為可逆性心肌缺血改變。冠心病心肌缺血診斷362023/3/28心肌梗塞患者，靜息顯像與運(yùn)動(dòng)或介入心肌顯像，病變心肌均表現(xiàn)為放射性分布缺損，呈不可逆改變，若運(yùn)動(dòng)后其缺損區(qū)增大，則提示心肌梗塞伴有心肌缺血。通過顯像能顯示病變部位、大小和范圍，但不能鑒別是急性心肌梗塞還是陳舊性心肌梗塞。心肌梗死的診斷372023/3/28冠心病患者通過采取有關(guān)治療措施后，心肌顯像有否改善，是評(píng)價(jià)治療效果的良好方法。如PTCA術(shù)后再次出現(xiàn)可逆性的放射性缺損，表明存在冠狀動(dòng)脈再狹窄，并能發(fā)現(xiàn)PTCA術(shù)后的冠狀動(dòng)脈阻塞或血拴形成等并發(fā)癥。心肌病變治療后療效觀察382023/3/28應(yīng)用ROI在心肌斷層影像的原始圖像上，測(cè)定肺/心肌比值或心腔/心肌比值，可以估計(jì)心臟功能，其結(jié)果與LVEF有很好相關(guān)。心肌細(xì)胞活力的評(píng)估。預(yù)示心臟事件、心肌細(xì)胞活力評(píng)估392023/3/28放射性核素心血池顯像和心功能測(cè)定首次通過法平衡法顯像劑主要為99mTc-RBC方法和原理412023/3/28顯像劑以“彈丸”靜脈注射后，立即用γ照相機(jī)連續(xù)采集顯像劑首次通過中心循環(huán)的全過程，可以顯示左、右心室血池的一過性影像，從中可觀察到心動(dòng)周期中心室容積的變化，定量測(cè)定左、右心室功能。首次通過法422023/3/28432023/3/28采用門控技術(shù)，

γ照相機(jī)以R波為起點(diǎn)自動(dòng)、連續(xù)、等時(shí)地采集并儲(chǔ)存每一時(shí)間段的信息。將連續(xù)采集數(shù)百個(gè)心動(dòng)周期的信息，由計(jì)算機(jī)將在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)相同時(shí)間段的信息疊加起來，最后顯示出一個(gè)清晰的心動(dòng)周期心室系列影像。平衡法442023/3/28452023/3/28心室容積曲線心室容量：EDV、ESV收縮功能參數(shù)：EF、1/3EF、1/3ER、PER、TPER舒張功能參數(shù)：PFR、1/3FR、IVDT、TPFR可得心功能參數(shù)462023/3/28近幾年隨著SPECT機(jī)器性能的提高而出現(xiàn)新的采集方法。優(yōu)點(diǎn)可在行心肌血流灌注顯像的同時(shí)得到主要的心功能指標(biāo)。采用門控技術(shù)行心肌血流灌注顯像472023/3/28482023/3/28呼吸系統(tǒng)顯像肺的解剖結(jié)構(gòu)502023/3/28Lunge:Anatomie512023/3/2864linesmulti-layer-CTofthepulmonaryarteries

522023/3/28右肺 上葉：尖段、后段、前段 中葉：側(cè)段 下葉：背段、內(nèi)基底段、前基底段、側(cè)基底段、后基底段 左肺 上葉：尖后段、前段 中葉：上舌段、下舌段 背段、前內(nèi)基底段、側(cè)內(nèi)基底段、后基底段 肺葉和肺段532023/3/28ANT542023/3/28552023/3/28562023/3/28572023/3/28肺的血流

肺的血流供應(yīng)開始于肺動(dòng)脈，它隨后分支為左、右肺動(dòng)脈。這些血管伴隨于支氣管和細(xì)支氣管并隨它們進(jìn)行分支最后到達(dá)肺泡。每個(gè)肺泡都有一個(gè)微動(dòng)脈供血。另外肺還通過支氣管動(dòng)脈接受來自主動(dòng)脈的血液。

肺通氣顯像是一種將放射性氣體或類氣體吸入氣道和肺泡內(nèi)，隨后呼出，在此過程中，用放射性顯像裝置在體外探測(cè)各個(gè)部位的放射性，以影像方式將肺內(nèi)放射性分布及動(dòng)態(tài)變化顯示出來，并能由此計(jì)算局部肺通氣功能參數(shù)的放射性核素顯像。肺通氣顯像592023/3/28133Xe：反應(yīng)堆生產(chǎn)，γ射線能量81KeV。特點(diǎn)：生產(chǎn)較易，價(jià)格較低，使用方便。缺點(diǎn)：γ射線能量偏低，影響空間分辨率。有一定的脂溶性，吸入肺泡后有少量通過肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞而再入血循環(huán)，有部分進(jìn)入脂肪組織中，影響肺通氣功能測(cè)定的準(zhǔn)確性。通氣顯像的常用顯像劑602023/3/28127Xe：半衰期36.4天，γ射線能量203KeV。特點(diǎn)：能量高、半衰期長，顯像需用高能低分辨準(zhǔn)直器，圖像分辨率欠佳。612023/3/2881mKr：半衰期13秒，主要γ射線能量190KeV。特點(diǎn)：1.屬真正的惰性氣體（化學(xué)、生物學(xué)兩方面）2.γ射線能量合適，影像空間分辨率較好。3.物理半衰期短，受檢者接受的內(nèi)照射劑量低，本身對(duì)環(huán)境的污染危害小。4.半衰期短，可在較短期內(nèi)反復(fù)使用并便于研究氣體的即時(shí)呼吸情況。缺點(diǎn)：1.加速器生產(chǎn)，價(jià)格昂貴。2.半衰期太短，顯像只反應(yīng)單次吸入的通氣分布且不能常存待用。622023/3/28采用99mTc標(biāo)記價(jià)格低，應(yīng)用范圍廣。能量和半衰期合適。放射性氣溶膠632023/3/2899mTc-DTPA：二乙三胺戊醋酸99mTc-HSA：人血清白蛋白99mTc-Technegas：超細(xì)碳顆粒用于肺通氣顯像的氣溶膠顆粒應(yīng)小于3μm，以免氣溶膠在中央氣道沉積增加。制備放射性氣溶膠的藥物642023/3/2899mTc–锝氣體（technegas）吸入裝置652023/3/28肺灌注顯像由靜脈內(nèi)注入直徑大于10μm的顆粒物質(zhì)，由于肺毛細(xì)血管床的管腔直徑為8μm，這些顆粒不能通過肺毛細(xì)血管床，便一過性地嵌頓在肺毛細(xì)血管中，放射性顆粒在肺部的分布量與肺動(dòng)脈血流成正比。1mg的MAA約含25－100萬顆粒物質(zhì)，使人體1/1500的肺小動(dòng)脈血流被阻斷，不會(huì)引起心肺血液動(dòng)力學(xué)改變，安全可靠。嵌頓于血管中的顆粒物質(zhì)經(jīng)過一定時(shí)間后分解，生物半排期為2－9小時(shí)。注射MAA的數(shù)量和直徑一般一次注射的顆粒數(shù)為20－70萬，顆粒直徑10－60μm。顆粒過大易造成較大血管阻塞而引起不良反應(yīng)，還可因分布不均而造成“熱點(diǎn)”，顆粒過小則可通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入肝臟，使肝脾顯影而影響診斷。懷疑有肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的患者。某些先天性心臟病或全身性疾病如大動(dòng)脈炎及膠原性疾病患者，懷疑肺動(dòng)脈受累者。觀察慢性阻塞性肺部疾患(COPD)的肺血運(yùn)受損情況及藥物療效。了解肺部腫瘤、肺大泡、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等病變對(duì)肺血流的影響程度和范圍，為手術(shù)和化療提供血運(yùn)情況。肺通氣/灌注顯像適應(yīng)癥682023/3/28692023/3/28702023/3/28正常肺通氣/灌注模式712023/3/28氣道病變引起的通氣/灌注匹配性改變722023/3/28動(dòng)脈病變（栓塞）引起的通氣/灌注不匹配改變732023/3/28通氣顯像放射性分布大致均勻，無明顯放射性稀疏或缺損，而灌注顯像則表現(xiàn)為呈肺段或多個(gè)亞段分布的放射性稀疏缺損區(qū)，稱肺通氣/灌注顯像不匹配。肺動(dòng)脈栓塞742023/3/28肺動(dòng)脈血栓栓塞灌注通氣POSTRPOLPO752023/3/28核素肺顯像診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)高度可能性：發(fā)生肺栓塞的幾率達(dá)90％≥2個(gè)肺段灌注缺損，無通氣和X線胸片異常或缺損區(qū)大于異常的通氣和X線胸片。≥2個(gè)亞肺段灌注缺損，無通氣和X線胸片異常并有1個(gè)肺段的不匹配缺損?！?個(gè)亞肺段灌注缺損，無通氣和X線胸片異常。762023/3/28中度可能性：發(fā)生肺栓塞的幾率約為50％1個(gè)亞肺段不匹配的灌注缺損，而X線胸片正常。肺灌注缺損雖不明顯，但臨床癥狀明顯。低度可能性：發(fā)生肺栓塞的幾率<10％有灌注異常，同時(shí)有較大面積的X線胸片異常。有肺灌注和通氣異常，X線胸片正常或異常面積小