我國高血脂患病人數(shù)已高達(dá)1.6億35歲以上的人群中有2500萬人同時(shí)患有高血壓和高脂血癥根據(jù)對(duì)我國12個(gè)大城市的高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示血脂水平控制達(dá)標(biāo)的只有26.5%其中，冠心病患者控制達(dá)標(biāo)的只有16.6%。第一頁，共60頁。LOGO這里輸入公司名稱2023/4/1血脂異常易導(dǎo)致各種疾病很多原因均可導(dǎo)致血脂異常第二頁，共60頁。LOGO這里輸入公司名稱2023/4/12.血脂異常的臨床危害3.血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)4.血脂異常的治療目標(biāo)5.血脂異常的治療進(jìn)展1.血脂異常的概念和臨床分型第三頁，共60頁。一、血脂異常的概念和臨床分型血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型。脂蛋白主要特性脂蛋白來源功能CM食物運(yùn)送外源性甘油三醇到外周組織VLDL肝臟運(yùn)送內(nèi)源性甘油三醇到外周組織LDLVLDL分解運(yùn)送內(nèi)源性膽固醇到外周組織HDL肝臟腸道逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇第四頁，共60頁。血脂異常的分型表型血漿4℃過夜外觀甘油三酯TG膽固醇TC乳糜顆粒CM極低密度脂蛋白VLDL低密度脂蛋白LDL備注Ⅰ奶油樣表層，下層透明易發(fā)生胰腺炎Ⅱa透明易發(fā)生冠心病Ⅱb透明易發(fā)生冠心?、竽逃蜆颖韺樱聦訙啙嵋装l(fā)生冠心?、艋鞚嵋装l(fā)生冠心?、跄逃蜆颖韺樱聦踊鞚嵋装l(fā)生胰腺炎第五頁，共60頁。生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨年齡變化：LDL受體活性降低，數(shù)量下降，LDL代謝率下降脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-c導(dǎo)致LDL-c的合成增加脂蛋白酯酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增長升高，TG清除速率減慢，TG升高。卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，HDL-c下降老年人容易出現(xiàn)混合型血脂異常第六頁，共60頁。中國老年人血脂異常的特點(diǎn)圖2

2007-2008年中國成人不同年齡段不同TC和LDL值人群所占百分比中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（7）：607-612第七頁，共60頁。二、血脂異常的臨床危害

1、血脂代謝紊亂最主要、最直接的損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管事件的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2、血脂代謝紊亂可合并高血壓、糖尿病、糖耐量異常同時(shí)出現(xiàn)，有相互促進(jìn)的作用。3、血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、周圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等。第八頁，共60頁。2.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；.5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要；第九頁，共60頁。第十頁，共60頁。第十一頁，共60頁。

有血脂紊亂者心血管事件的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)約為無血脂紊亂者的2-3倍。所以，目前已將高脂血癥列為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因子之一。

而根據(jù)前瞻性研究表明老年人TC與新發(fā)生的CHD事件仍有顯著相關(guān)，即使是65歲的老人低HDL-C和高LDL-C也具有心血管事件預(yù)警性，只是其預(yù)測能力較中年人有所下降。第十二頁，共60頁。13老年人血脂異常引起冠心病的危險(xiǎn)度高于一般成人1、老年人心血管系統(tǒng)生理性老化常與病理性老化并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2、增齡本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對(duì)人類的威脅將持續(xù)增加3、血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子。第十三頁，共60頁。高血糖與高血脂有相互促進(jìn)的作用糖尿病本身就可導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，而血脂異常反過來又會(huì)進(jìn)一步加重2型糖尿病的發(fā)展有血脂紊亂的非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)約為無血脂紊亂的非糖尿病者的5倍。老年人脂肪組織增加，胰島素抵抗等可加重體內(nèi)脂解作用，表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量異常，血脂紊亂。老年病人中糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病的管理中維持血脂正常是重要的環(huán)節(jié)。2.血脂代謝紊亂可合并糖尿病、糖耐量異常第十四頁，共60頁。3.血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、周圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等。某些原發(fā)性和家族性高脂血癥患者還可出現(xiàn)腱狀、結(jié)節(jié)狀掌平面及眼瞼周圍黃色瘤。

黃色瘤脂肪瘤第十五頁，共60頁。三、血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)目前我國仍沿用《中國成人血脂異常防治指南(2007)》血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍＜5.18mmol/L（200mg/dl）＜3.37mmol/L（130mg/dl）≥1.04mmol/L（40mg/dl）＜1.70mmol/L（150mg/dl）邊緣升高5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）升高≥6.20mmol/L（240mg/dl）≥4.14mmol/L（160mg/dl）≥1.55mmol/L（60mg/dl）≥2.26mmol/L（200mg/dl）降低＜1.04mmol/L（40mg/dl）第十六頁，共60頁。2011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。第十七頁，共60頁。國際指南更側(cè)重于評(píng)估10年總致命ASCVD風(fēng)險(xiǎn)2011ESC/EAS血脂異常管理指南(歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì))2013

ACC/AHA降脂治療指南（美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)）2012

CCS/NCEP高血脂檢測、評(píng)估治療指南(加拿大心血管協(xié)會(huì)/國家膽固醇教育計(jì)劃)SCOREsystem（系統(tǒng)性冠脈評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)）系統(tǒng)評(píng)估10年總致命ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。致命性ASCVD（首次致命動(dòng)脈粥樣硬化事件、心臟病發(fā)作、卒中或其他包括心源性猝死在內(nèi)的阻塞性動(dòng)脈疾病）。

Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRS），并評(píng)估10年總ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估10年總ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。第十八頁，共60頁。Score評(píng)分Systemiccoronaryriskestimation源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊(duì)列研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)估10年間首次致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件納入評(píng)估的指標(biāo)：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-C第十九頁，共60頁。第二十頁，共60頁。第七步:CHD風(fēng)險(xiǎn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分：男性第一步:年齡 Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13第二步:總膽固醇

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1

3280 11 8 5 3 1 HDL-C

(mg/dL) Points

360 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2第三步:HDL-C SystolicBP Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2

3160 2 3第四步:收縮壓第五步:吸煙 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 8 5 3 1 1年齡

總膽固醇

HDL-C

說縮壓

吸煙

總分

第六步:

評(píng)分

總分 10年風(fēng)險(xiǎn)

分值 10年風(fēng)險(xiǎn)

<0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 317 330% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6%?2001,ProfessionalPostgraduateServices?第二十一頁，共60頁。第七步:CHD風(fēng)險(xiǎn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分：女性第一步:年齡第二步:總膽固醇第三步:HDL-C第四步:收縮壓第五步:吸煙第六步:

評(píng)分?2001,ProfessionalPostgraduateServices?

歲

分值 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16

收縮壓 Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5

3160 4 6年齡

總膽固醇

HDL-C

說縮壓

吸煙

總分

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2

3280 13 10 7 4 2

總分

10年風(fēng)險(xiǎn)

分值

10年風(fēng)險(xiǎn)

<9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 325 330% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% HDL-C

(mg/dL) Points

360 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 9 7 4 2 1第二十二頁，共60頁。2.血脂異常危險(xiǎn)分級(jí)：2011年ESC/EAS指南中對(duì)危險(xiǎn)人群的描述如下圖所示：危險(xiǎn)程度描述極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評(píng)分＞10%高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高，5%≤SCORE評(píng)分＜10%中危1%≤SCORE評(píng)分＜5%低危SCORE評(píng)分＜1%第二十三頁，共60頁。我國血脂異常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)分層TC

5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C

3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC

≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C

≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-c、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史第二十四頁，共60頁。補(bǔ)充說明上表：冠心病等危癥(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化(2)糖尿病(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)>20%。其他心血管病主要危險(xiǎn)因素(1)高血壓(血壓≥140/9OmmHg或接受降壓藥物治療)(2)吸煙(3)低HDL-C血癥(1.04mmol/L)(4)肥胖(BMI≥28kg/m2)(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲,一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲)(6)年齡(男性≥45歲,女性≥55歲)。第二十五頁，共60頁。四、血脂異常的治療目標(biāo)1.LDL-C和非HDL-C根據(jù)2004年NCEPATPⅢ指南、2007中國血脂異常防治指南、2009加拿大心血管協(xié)會(huì)指南、2011ESC/EAS指南均將LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，把非HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2011年指南較我國2007年指南LDL-C治療目標(biāo)更為嚴(yán)格：分組2007中國指南2011ESC/EAS指南極高危組LDL-c＜2.07LDL-c＜1.8高危組LDL-c＜2.6LDL-c＜2.5中危組LDL-c＜3.14LDL-c＜3.0低危組LDL-c＜4.14第二十六頁，共60頁。

但是在2013年美國出臺(tái)的ACC/AHA血脂指南中采用新的評(píng)估方式批判性地提出：在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中不推薦特定目標(biāo)值（LDL-C

或非

HDL-C）。取而代之的是專家組選出4組能獲益于他汀治療的人群：1）臨床ASCVD患者；2）LDL-C≥190mg/dl3）年齡40-75歲之間糖尿病患者且LDL-C位于70-189mg/dl之間；4）年齡40-75歲無臨床ASCVD或糖尿病，LDL-C位于70-189mg/dl之間，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%。第二十七頁，共60頁。2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）發(fā)布的《以患者為中心治療血脂異常指南建議書》的第一部分中，NLA專家更是首次提出非HDL-C是一個(gè)較LDL-C更為理想的治療主要指標(biāo)。原因如下：（1）部分富含甘油三酯的殘余脂蛋白亦可進(jìn)入動(dòng)脈管壁，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，這點(diǎn)與LDL-C相似。（2）與LDL-C相比，非HDL-C與ApoB的關(guān)系更為密切，因此與致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。（3）甘油三酯及VLDL-C水平升高反應(yīng)了肝臟來源致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒，且這些產(chǎn)物至動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)。這種觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究證明，目前未應(yīng)用于臨床工作中。第二十八頁，共60頁。老年人血脂異常治療的目標(biāo)值血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015,5(54):1-11臨床疾患和/或危險(xiǎn)因素LDL-c目標(biāo)值非HDL-c目標(biāo)值動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病＜1.8（70）＜2.6（100）糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素a＜1.8（70）＜2.6（100）糖尿?。?.6（100）＜3.4（130）慢性腎臟?。?或4期）＜2.6（100）＜3.4（130）高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a＜2.6（100）＜3.4（130）高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素a＜3.4（130）＜4.1（160）注：非HDL-c=TC-HDL-c；a其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、HDL-c＜1.04mmol/L（40mg/dl），BMI≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史第二十九頁，共60頁。2.載脂蛋白ApoBApoB有兩個(gè)亞類：ApoB48和ApoB100。ApoB48是乳糜微粒（CM）的載脂蛋白，ApoB100是極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）的載脂蛋白之一。第三十頁，共60頁。在所有指南中，ApoB具有獨(dú)特的臨床意義。(1)載脂蛋白B存在于低密度脂蛋白的表面，細(xì)胞識(shí)別和攝取LDL主要通過識(shí)別載脂蛋白B實(shí)現(xiàn)。所以，載脂蛋白B增多時(shí)，即使LDL水平正常，也可使冠心病發(fā)病率增高。（2）因?yàn)閹缀跛兄聞?dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒都含有ApoB，因此ApoB是預(yù)測循環(huán)內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒總數(shù)量的直接指標(biāo)。一般來說，如果臨床選擇了ApoB作為評(píng)估指標(biāo)之一，那么對(duì)于極高?；颊?，其ApoB水平應(yīng)控制在小于80mg/dL，除此之外，其他患者ApoB水平需控制在90mg/dL以下。第三十一頁，共60頁。3.HDL-cHDL-C與CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dl，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低2%-3%。但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn),但其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測意義可以作為指導(dǎo)性指標(biāo)。第三十二頁，共60頁。五、血脂異常治療進(jìn)展體內(nèi)血脂代謝的途徑第三十三頁，共60頁。第三十四頁，共60頁。35在預(yù)防心血管疾病中推薦的作為治療目標(biāo)的血脂參數(shù)推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別LDL-C被推薦作為治療的目標(biāo)IATC應(yīng)考慮作為治療目標(biāo)，若不能進(jìn)行其他分析IIaATG在伴高TG的血脂異常治療中應(yīng)被分析IIaB非-HDL-C在合并高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD的治療中應(yīng)考慮作為次要目標(biāo)IIaBApoB應(yīng)考慮作為次要治療目標(biāo)IIaBHDL-C不推薦作為治療目標(biāo)IIICapoB/apoAI比值和非-HDL-C/HDL-C比值不推薦作為治療目標(biāo)IIICZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第三十五頁，共60頁。在所有指南中，治療方式的選擇以及啟動(dòng)藥物治療都是以LDL-C值為切點(diǎn)的2011ESC/EAS指南中：LDL-c＜1.8mmol/LLDL-c：1.8-2.5mmol/LLDL-c：2.5-4.0mmol/LLDL-c：4.0-4.9mmol/LLDL-c＞4.9mmol/L低危無需調(diào)脂干預(yù)無需調(diào)脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)中危生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，不考慮藥物控制生活方式干預(yù)，不考慮藥物控制生活方式干預(yù)，不考慮藥物控制高危生活方式干預(yù)，不考慮藥物控制生活方式干預(yù)，不考慮藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制極高危生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制生活方式干預(yù)，并立即啟用藥物控制第三十六頁，共60頁。1020304050死亡率%16%8%32%16%RRR50%成年人老年人ARR8%，NNT12；ARR16%，NNT5；老年人心血管病危險(xiǎn)大，調(diào)脂受益更顯著老年人CV多重危險(xiǎn)顯著

，整體CV危險(xiǎn)顯著>

成年人；同等CV危險(xiǎn)因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險(xiǎn)顯著；同樣干預(yù)條件下，獲得同樣的相對(duì)危險(xiǎn)（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR，NNT老年人調(diào)脂治療獲益更顯著第三十七頁，共60頁。老年人調(diào)脂治療現(xiàn)狀：存在明顯不足盡管循證醫(yī)學(xué)提供了老年患者接受降脂治療的有效性和安全性的有力證據(jù)，但在老年人普查結(jié)果顯示，老年人的血脂異常存在明顯的治療不足現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可能的原因：1、在老年人群較少進(jìn)行全面的普查，有很多血脂異常未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；2、患者和臨床醫(yī)師對(duì)老年血脂異常癥未給予足夠的關(guān)注；3、老年人的調(diào)脂治療相對(duì)保守老年人常患多種疾病、服用多種藥物老年人可能有不同程度的肝腎功能減退老年人易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)第三十八頁，共60頁。A.生活方式干預(yù)①飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，補(bǔ)充植物固醇和可溶性纖維。②增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重。減輕體重和運(yùn)動(dòng)需根據(jù)患者自身情況決定，不提倡老年人過分嚴(yán)格控制飲食和過快減輕體重③戒煙、限鹽、限制煙酒。如何控制血脂異常？第三十九頁，共60頁。B.藥物治療他汀類藥物主要是降低LDL和C，輕度升高HDL。適用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高的混合性高脂血癥。

他汀類藥物在任何指南中對(duì)于控制血脂異常都具有基石作用。最新CT（2010）薈萃分析：各類人群均能從他汀降LDL-C治療中獲益，并且他汀用于只有危險(xiǎn)因素的人群的一級(jí)預(yù)防，顯著延長壽命，降低風(fēng)險(xiǎn)。如何控制血脂異常？鑒于老年人心血管疾病的整體危險(xiǎn)性增加，治療血脂異常的絕對(duì)獲益增加。建議使用藥物前權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體確定他汀治療目標(biāo)、選擇他汀種類和劑量第四十頁，共60頁。他汀類藥物不同種類不同劑量他汀類藥物降LDL-c幅度血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015,5(54):1-11阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀b普伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀LDL-c降幅（%）40mg1mg20mg20mg10mg3010mg80mg2mg40或80mg40mg20mg3820mg4mg80mg80mg5mg40mg4140mg10mg80mg4780mg20mga55注：摘自美國食品藥品管理局網(wǎng)站（），基于單個(gè)他汀類藥物、非老年人療效數(shù)據(jù)，他汀類藥物非直接療效比較數(shù)據(jù)；a高強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-c≥50%，中等強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-c

30%-50%，低強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-c＜30%；b血脂康1.2g/d可使LDL-c降低28.5%。第四十一頁，共60頁。他汀類藥物降低膽固醇的作用特點(diǎn)是：小劑量，大作用。相反，劑量倍增，卻不能帶來相應(yīng)的療效倍增，反而增加了藥物的毒副作用，這正是他汀單藥治療的局限性所在。因種族的基因多態(tài)性分布不同，東方人群的基線LDL-C水平低于西方人群。我國患者的基線水平低于歐美國家白色人種，所以美國2013AHA指南推薦的他汀強(qiáng)化治療所需的大劑量并不適用于我國。第四十二頁，共60頁。43

他汀治療使老年人主要終點(diǎn)事件顯著降低入選患者：n=5804，70-82歲普伐他汀40mgVS安慰劑，隨訪3.2年主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-30201510P=0.01450安慰劑普伐他汀40mg00.512341.52.53.5隨訪時(shí)間（年）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)第四十三頁，共60頁。44老年他汀類藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析9個(gè)臨床試驗(yàn)（4S，CARE，LIPID，HPS，PLACI，REGRESS，F(xiàn)LARE，LIPS，PROSPER）19,569例冠心病患者，65-82歲他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組18.7%；使相對(duì)危險(xiǎn)降低22%他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少26%，血運(yùn)重建減少30%，卒中減少25%每治療28人挽救1人生命(95%CI15-56)，NNTJ.Am.Coll.Cardiol.2008;51;37-45第四十四頁，共60頁。45穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療

二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)，老年亞組薈瘁分析他汀類藥物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少12%-30%第四十五頁，共60頁。46調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好2007中國血脂異常防治指南：老年人調(diào)脂治療建議第四十六頁，共60頁。47老年血脂異?；颊叩闹委熗扑]推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別他汀治療推薦用以確診CVD的老年患者，與年輕的患者相似IB因?yàn)槔夏耆顺４嬖诤喜Y且藥代動(dòng)力學(xué)有變化，因此推薦降脂藥物從低劑量開始，然后謹(jǐn)慎提高劑量以達(dá)到與年輕人相同的血脂目標(biāo)IC他汀治療可考慮用于無CVD的老年患者，尤其是在除了年齡外還存在至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者IIbBZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–1818第四十七頁，共60頁。老年患者使用他汀劑量原則：從小*或中等劑量開始，以后根據(jù)療效調(diào)整劑量多數(shù)老年患者小劑量的他汀，血脂即可達(dá)標(biāo)；（小劑量）對(duì)于具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量一級(jí)預(yù)防（小劑量）對(duì)于ACS等極高?；颊呖墒褂弥械葎┝克?，可使血脂盡快達(dá)標(biāo)；如不達(dá)標(biāo)可與依折麥布聯(lián)用（中等劑量）建議從小劑量開始的原因：他汀類相關(guān)不良反應(yīng)隨劑量增大而增大與＜65歲患者相比，相同劑量他汀類藥物可使老年患者LDL-C多降低3-4%血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015,5(54):1-11第四十八頁，共60頁。對(duì)于不能耐受他汀治療的老年患者換藥：更換不同種類的他汀類藥物減少他汀藥物劑量隔日小劑量服用他汀類藥物對(duì)于使用小劑量他汀類藥物后TC或LDL-C水平迅速下降的老年人，應(yīng)注意排除是否有腫瘤等消耗性疾病。血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015,5(54):1-11第四十九頁，共60頁。②貝特類：即苯氧芳酸類，激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α，刺激LPL、ApoⅠ和Ⅱ基因表達(dá)，促進(jìn)VLDL和TG的分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDL-C。適應(yīng)癥為高甘油三酯血癥和以高甘油三酯為主的混合性高脂血癥。目前臨床使用的主要是非諾貝特、苯扎貝特。③煙酸類：屬維生素B族，降脂機(jī)制可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。主要降TG和VLDL-C。常用煙酸緩釋片。B.藥物治療第五十頁，共60頁。④膽酸螯合劑：屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的肝腸循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻礙膽固醇的重吸收，增加血中LDL清除，降低LDL-C和TC。常用制劑為考來烯胺、考來替哌。⑤普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，可降低TC和LDL-C。⑥n-3脂肪酸制劑：可降低TG和輕度升高HDL，對(duì)TC和LDL-C無影響。B.藥物治療第五十一頁，共60頁。依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）依折麥布抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收的54%導(dǎo)致:減少腸內(nèi)膽固醇向肝臟輸送減少肝臟膽固醇儲(chǔ)存，并增加血液內(nèi)的膽固醇清除不影響膽酸、TG和脂溶性維生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素標(biāo)記的依折麥布局限在小腸刷狀緣膽固醇腸內(nèi)腔