DWI在硬膜下腦膿腫診斷中價(jià)值第1頁(yè)/共14頁(yè)2胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；或呈白胰頭至胰尾逐漸變細(xì)變薄的蝌蚪狀；也有的胰體部在腹主動(dòng)脈前方變得較細(xì)，顯示為啞鈴狀。胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝，與血液、脾的CT值相近。

肥胖者，由于脂肪浸潤(rùn)，胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)。第2頁(yè)/共13頁(yè)第2頁(yè)/共14頁(yè)3胰腺大小：1)對(duì)胰腺各部位的長(zhǎng)軸作垂直線測(cè)量前后徑。正常最大徑分別為：胰腺頭部為3.Oｃｍ，體部為2.5ｃｍ，尾部為2.Oｃｍ。超過正常值則考慮為異常。

2)以鄰近椎體(多為第二腰椎)橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量胰腺的正常大

小。胰頭部厚度(橫徑)與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2~1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為1／3~2／3

；②注意胰腺大小與年齡有一定關(guān)系。老年人胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，體積比中、青年小。由于胰腺組織被脂肪組織所代替，胰腺的密度也隨年齡的增長(zhǎng)而減低。隨年齡增長(zhǎng)，胰腺小葉凹凸變得明顯，胰腺的羽毛狀結(jié)構(gòu)可更顯著。正常胰管纖細(xì)的低密度胰管影。

上辨認(rèn)胰腺要點(diǎn)：①確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出；注意十二指腸水平段若無對(duì)比劑充盈，腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜上靜脈CT橫斷面圖像上這兩根血管呈圓形橫斷面；第3頁(yè)/共13頁(yè)第3頁(yè)/共14頁(yè)4第4頁(yè)/共13頁(yè)第4頁(yè)/共14頁(yè)5、位于上腹部的腹膜后腎旁前間隙內(nèi)，除其周圍有一層脂肪組織環(huán)繞。其位置、形態(tài)個(gè)體差異較大?？煞譃樾毙?、水平型和直角型，以斜型多見。其長(zhǎng)約12-15cm，可分為頭、頸、體、尾4部分。胰頭位于十二指腸內(nèi)側(cè)、門靜脈下方、下腔靜脈前方，鉤突為胰頭問左下方延伸的鉤狀突起，是三角形或楔形，尖向左，在腸系膜上動(dòng)脈和靜脈的后方，胰頸為頭和體連接的狹窄扁薄部分，長(zhǎng)約2-2.5cm，腸系膜上動(dòng)脈位于胰頸的后方，胰體位于小網(wǎng)膜和胃的后方，體尾之間無明顯分界，脾靜脈位于胰體尾背側(cè)是其二者的重要標(biāo)志。正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)后為均勻強(qiáng)化，胰腺的輪廓可以不光滑，也可分葉。正常胰腺隨看年齡的增長(zhǎng)而萎縮，因此判斷胰腺外形時(shí)，要注意年齡的因素。

胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)第5頁(yè)/共13頁(yè)第5頁(yè)/共14頁(yè)6急性胰腺炎（acutepancreatitis）為常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一。病情輕重不一，大部分為單純水腫型，少數(shù)（10%~20%）為出血壞死型，重癥胰腺炎常危及病人生命。急性胰腺炎多見于成年人，男女之比為1:1.7，國(guó)內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高第6頁(yè)/共13頁(yè)第6頁(yè)/共14頁(yè)7MRI對(duì)胰腺的顯示總的來說不如螺旋CT清楚，目前還無明顯改善，不同的磁場(chǎng)強(qiáng)度以及采用不同的脈沖序列可產(chǎn)生不同的MRI信號(hào)，因而可獲得不同的MRI圖像。當(dāng)磁場(chǎng)強(qiáng)度≤0.1時(shí)，T1WI和T2WI可略高于肝臟。正常胰腺M(fèi)RI的解剖斷面表現(xiàn)與CT相同，MRI可顯示胰腺實(shí)質(zhì)，胰周血管及上腹部鄰近實(shí)質(zhì)器官，但對(duì)胰管及周圍空腔器官顯示不及CT。第7頁(yè)/共13頁(yè)第7頁(yè)/共14頁(yè)81、對(duì)胰腺炎的診斷很有價(jià)值①能正確判斷炎癥向胰外的浸潤(rùn)范圍及其病變程度，診斷有無囊腫、膿腫等合并癥。對(duì)外科處理提供有價(jià)值的情報(bào)。②對(duì)胰石、鈣化的慢性炎癥螺旋CT是很敏銳的價(jià)值方法，能發(fā)現(xiàn)一般X線照片看不到的鈣化。

第8頁(yè)/共13頁(yè)第8頁(yè)/共14頁(yè)9胰腺炎癥為一種常規(guī)的胰腺疾病，分為急性和慢性胰腺炎。

1、CT已成為急性壞死型胰腺炎影像學(xué)診斷的主要手段。B超因受腸氣的干擾常顯示不清，而CT檢查幾乎無禁忌癥，其主要應(yīng)用指標(biāo)為：①可疑的胰腺炎病例，協(xié)助臨床診斷；②了解胰腺炎的并發(fā)癥，如出血、壞死、積液、膿腫、假性囊腫、假性動(dòng)脈瘤形成等提供病變的程度、范圍和定位方面的資料，這是CT最大的優(yōu)勢(shì)；③胰腺炎特別是并發(fā)癥處理前后的隨訪，了解病變的消退或進(jìn)展情況；④協(xié)助臨床判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后；⑤CT導(dǎo)引下穿刺抽液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)δ撃[進(jìn)行引流。急性胰腺炎CT表現(xiàn)：急性水腫性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺增大，可以為局限性增大，常見為胰頭和胰尾，但多為彌漫性增大；由于胰腺水腫導(dǎo)致胰腺密度減低，輪廓不規(guī)則，界限模糊；腎前筋膜增厚，腎周筋膜（Gerota’s筋膜）增厚是提示局限性炎癥的有力證據(jù)。急性出血壞死性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺明顯增大，由于實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，可局部呈高密度，胰周水腫和炎性浸潤(rùn)較水腫型相比更為廣泛，常有胰內(nèi)和胰外積液、蜂窩織炎、膿腫和假性囊腫等。

第9頁(yè)/共13頁(yè)第9頁(yè)/共14頁(yè)10慢性胰腺炎進(jìn)行CT檢查的目的為：①慢性胰腺炎臨床癥狀比較含糊，CT可協(xié)助診斷；②已明確的病人，CT可了解胰腺的形態(tài)改變；③與胰腺腫瘤等進(jìn)行鑒別。其CT表現(xiàn)主要為胰腺的縮小或增大，尤其可顯示鈣化和胰管的擴(kuò)張，整個(gè)胰腺管及其分支是不規(guī)則擴(kuò)張。后二者對(duì)其慢性胰腺炎的診斷具有特征性。

第10頁(yè)/共13頁(yè)第10頁(yè)/共14頁(yè)11胰腺的外傷比較少見，常合并其他臟器損傷。其CT表現(xiàn)取決于損傷的程度和檢查時(shí)間，輕度表現(xiàn)胰腺腫大，胰周輪廓模糊，若有血腫可為高密度灶，或有假性囊腫形成。重者可表現(xiàn)胰腺斷裂。

第11頁(yè)/共13頁(yè)第11頁(yè)/共14頁(yè)12位置與周圍毗鄰關(guān)系：正常胰腺位于脾動(dòng)脈的下方，脾靜脈的前方。胰頭部的前方為胃竇，外側(cè)為十二指腸降部，后方有左腎靜脈匯人下腔靜脈，胰頭部向下延伸的部分是胰腺的鉤突，呈鉤形返折向腸系膜上靜脈的后方。胰體呈向前突出的弓形，位于腸系膜上動(dòng)脈起始部的前方。胰尾在胃體、胃底的后方，伸至脾門區(qū)，近脾門部時(shí)可稍屈曲、膨隆。胰體、尾交界部的后方是左腎上腺)。十二指腸水平段橫行于胰腺的下方。

(2)胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；或呈白胰頭至胰尾逐漸變細(xì)變薄的蝌蚪狀；也有的胰體部在腹主動(dòng)脈前方變得較細(xì)，顯示為啞鈴狀。胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝，與血液、脾的CT值相近。

肥胖者，由于脂肪浸潤(rùn)，胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)。

⑶胰腺大?。河捎谝认倌[瘤的密度可與正常胰腺相似。因此，

胰腺大小對(duì)于診斷胰腺有無病變有重要意義。其判斷方法如下：

1)對(duì)胰腺各部位的長(zhǎng)軸作垂直線測(cè)量前后徑。正常最大徑分別為：胰腺頭部為3.Oｃｍ，體部為2.5ｃｍ，尾部為2.Oｃｍ。超過正常值則考慮為異常。

2)以鄰近椎體(多為第二腰椎)橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量胰腺的正常大

小。胰頭部厚度(橫徑)與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2~1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為1／3~2／3。

衡量和判斷胰腺大小應(yīng)注意的問題：①測(cè)量胰腺大小時(shí)，必須注

意區(qū)別緊貼于胰腺后方走行的脾靜脈，若將其誤認(rèn)為胰腺邊緣，將它與胰腺間的脂肪間隙誤認(rèn)為胰管，則會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。②注意胰腺大小與年齡有一定關(guān)系。老年人胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，體積比中、青年小。由于胰腺組織被脂肪組織所代替，胰腺的密度也隨年齡的增長(zhǎng)而減低。隨年齡增長(zhǎng)，胰腺小葉凹凸變得明顯，胰腺的羽毛狀結(jié)構(gòu)可更顯著。③在估計(jì)胰腺大小的臨床意義時(shí)，還應(yīng)十分注意胰腺外形曲線的改變，是光滑連續(xù)的還是突然的變化。限局性的凸出比各徑線絕對(duì)值的測(cè)量往往更有意義。

⑷邊緣：胰腺周圍有一層脂肪包繞，胰腺邊緣一般都清楚可見。脂肪豐富的人尤為清晰，邊緣光滑，有時(shí)可呈輕度分葉狀。消瘦者、兒童及惡病質(zhì)者因腹膜后脂肪少，邊緣可以不甚清楚，術(shù)后病人

胰腺邊緣也往往欠清晰。

⑸胰管：正常胰管在一般CT圖像上基本是不能顯示的。只有在薄層、高分辨率CT掃描圖像上，部分人可見纖細(xì)的低密度胰管影。

CT圖像上辨認(rèn)胰腺要點(diǎn)：①確認(rèn)腸系膜上動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出，緊貼于胰體后面。CT橫斷面圖像上顯示為腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出的蘋果柄狀突起，與胰體之間有一脂肪間隙。確認(rèn)了腸系膜上動(dòng)脈，其前方就是胰體部。注意十二指腸水平段若無對(duì)比劑充盈，在CT橫斷面圖像上也顯示為一條帶狀影像，很像胰腺。但它位于腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜上靜脈的后方。CT橫斷面圖像上這兩根

血管呈圓形橫斷面緊貼十二指腸水平段前方。這是與胰腺鑒別的可靠標(biāo)識(shí)。②左腎靜脈匯人下腔靜脈處恰為胰頭部水平。所以，見到左腎靜脈匯人下腔靜脈，在其前方即為胰頭部。③脾血管對(duì)區(qū)別腫瘤來源的意義：脾靜脈后方的腫瘤應(yīng)考慮為左腎上腺或左腎來源。而脾靜脈之前的腫瘤應(yīng)考慮來源于胰體、尾部。

第12頁(yè)/共13頁(yè)第12頁(yè)/共14頁(yè)13（一）急性胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）為常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一。病情輕重不一，大部分為單純水腫型，少數(shù)（10%~20%）為出血壞死型，重癥胰腺炎常危及病人生命。急性胰腺炎多見于成年人，男女之比為1:1.7，國(guó)內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關(guān)。

影像學(xué)表現(xiàn)

X線：胰腺炎可引起鄰近腸襻反射性郁張，平片可見上腹部有脹氣的空腸腸襻。

CT：

急性單純性胰腺炎：少數(shù)輕型病人，CT可無陽性表現(xiàn)。多數(shù)病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。胰腺密度正?；蜉p度下降，

密度均勻或不均勻，后者系胰腺間質(zhì)水腫所致。胰腺輪廓清楚或模

糊，滲出明顯的，除胰腺輪廓模糊外，可有胰周積液。注射對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域。

急性出血壞死性胰腺炎：胰腺有不同程度的出血、壞死改變，伴脂肪壞死。出血和壞死灶呈局灶性或彌漫性。目前該病的總死亡率為40％~50％，并發(fā)癥高達(dá)65%，預(yù)后兇險(xiǎn)。主要CT表現(xiàn)為：

1、胰腺體積常有明顯增大，且為彌漫性。胰腺體積增大與臨床嚴(yán)重程度一致。

2、胰腺密度改變與胰腺病理變化密切相關(guān)。胰腺水腫則CT值降低，壞死區(qū)域的CT值更低，表現(xiàn)為囊樣低密度區(qū)域；而出血區(qū)域的CT值則高于正常胰腺。整個(gè)胰腺密度顯得很不均勻。增強(qiáng)掃描可使胰腺正常組織與壞死區(qū)對(duì)比更明顯。

3、胰腺周圍的脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而變得模糊不清。

4、胰周往往出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰周或胰腺外積液。小網(wǎng)膜囊積液最為常見。小網(wǎng)膜囊為一潛在間隙，位于胰腺的前方和胃的后方，與胰腺僅相隔一薄層結(jié)締組織和壁層腹膜。小網(wǎng)膜囊內(nèi)液體可經(jīng)溫氏孔（foramenofWinslow）進(jìn)入腹腔內(nèi)。但因炎癥粘連常使溫氏孔閉塞，所以形成腹水的機(jī)會(huì)很少。胰腺為腹膜后臟器，所以胰腺炎常累

及腹膜后腔隙。左前腎旁間隙為后腹膜與腎筋膜之間的潛在腔隙，來自胰腺炎癥的液體常首先充盈其中形成左前腎旁間隙積液。胰頭部炎癥時(shí)還可侵犯右腎前旁間隙。左、右前腎旁間隙之間經(jīng)中線可能有溝通，因此一側(cè)腎旁間隙的炎癥可以擴(kuò)散到對(duì)側(cè)。腎周筋膜可因炎癥而增厚，炎癥還可穿過腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙內(nèi)。

胰腺炎還可經(jīng)后腎旁間隙擴(kuò)展到椎旁、盆腔和大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊和靜脈韌帶裂隙進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)脾門侵入脾；經(jīng)膈腳之間和裂孔進(jìn)入縱隔；經(jīng)橫結(jié)腸系膜到達(dá)橫結(jié)腸；沿小腸系膜根部擴(kuò)展。

5、急性壞死性胰腺炎的并發(fā)癥有胰腺蜂窩織炎和胰腺膿腫，其CT表現(xiàn)為胰腺外形模糊，與周圍大片不規(guī)則低密度軟組織影融合成片，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后有不規(guī)則低密度區(qū)。CT對(duì)兩者的區(qū)分有一定困難。膿腫比較可靠的征象為病灶區(qū)域出現(xiàn)散在小氣泡，提示產(chǎn)氣桿菌感染。但這種征象的出現(xiàn)率僅29%~64%。當(dāng)鑒別診斷有困難時(shí)，應(yīng)盡早在CT或US導(dǎo)引下穿刺抽吸，作生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

6、假性囊腫：CT表現(xiàn)為大小不一的圓形或卵圓形囊性腫塊，囊內(nèi)為液體密度。絕大多數(shù)為單房，囊壁均勻、可厚可薄。

MRI：胰腺急性炎性改變導(dǎo)致胰腺腫大、外形不規(guī)則，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。胰腺的邊緣模糊不清。胰腺炎產(chǎn)生的胰腺內(nèi)、外積液，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)區(qū)。假性囊腫形成則表現(xiàn)為圓形、邊界清楚、囊壁光滑銳利的影像，MRI信號(hào)均勻，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。如果胰腺炎合并有出血時(shí)，隨著正鐵血紅蛋白的出現(xiàn)，可表現(xiàn)為T1WI和T2WI均呈高信號(hào)。

2、出血壞死性胰腺炎①胰腺顯著腫大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣輪廓模糊不清；②胰腺內(nèi)部非均勻性回聲增強(qiáng)，其中常有小片低回聲區(qū)或液化無回聲區(qū)；③有時(shí)可見假性囊腫所致的無回聲區(qū)，或見胰腺顯示不清；④當(dāng)發(fā)現(xiàn)有胰腺表面無回聲帶、腸系膜動(dòng)脈周圍無回聲帶、左腎旁間隙無回聲區(qū)等胰腺周圍積液征象，提示為胰液外溢和侵襲；⑤可合并網(wǎng)膜囊積液或積膿，腹膜腔游離積液比較多見。

(二)慢性胰腺炎

影像學(xué)表現(xiàn)

X線：部分病人在胰腺區(qū)可見不規(guī)則斑點(diǎn)狀鈣化陰影。

CT：慢性胰腺炎的CT表現(xiàn)多樣，變化不一。輕型病例CT可完全正常，主要陽性表現(xiàn)為：

1、胰腺體積變化慢性胰腺炎病例腺體大小可能正常、縮小或增大。

腺體萎縮可以是節(jié)段性或彌漫性；前者可僅局限于胰腺頭、體、尾某部，后者則整個(gè)胰腺受累。薄層高分辨力CT可見擴(kuò)張的主胰管，而其相鄰的腺體菲薄或幾乎不能見到。彌漫性萎縮也見于糖尿病病人，CT難以分辨因果關(guān)系。萎