常見心律失常治療第1頁/共38頁緩慢心律失常心率緩慢+心動(dòng)過速心律失常2快速心律失常第2頁/共38頁3心悸、心慌早搏感頭暈乏力胸悶、氣短暈厥無癥狀緩慢心律失常的臨床癥狀需要準(zhǔn)確判斷，意義重要視情況判定臨床意義心率快與慢均可，不具特異性第3頁/共38頁4明確診斷需要心電記錄持續(xù)性存在的心律失常，診斷容易發(fā)作性的心律失常癥狀存在時(shí)的心電記錄24小時(shí)心電記錄遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)植入記錄裝置進(jìn)一步分析心律失常的診斷12導(dǎo)聯(lián)心電圖食道心電圖腔內(nèi)心電圖第4頁/共38頁5生活質(zhì)量下降加重基礎(chǔ)心臟疾病的危害心臟擴(kuò)大、心力衰竭猝死無癥狀心律失常給患者帶來的危害醫(yī)生評價(jià)與指導(dǎo)積極干預(yù)治療第5頁/共38頁6原則診斷是否準(zhǔn)確與完整是否有心臟基礎(chǔ)疾病及狀況安全性評價(jià)藥物治療或介入治療的依據(jù)判斷預(yù)后心律失常的處理醫(yī)生應(yīng)該作出判斷，而實(shí)際上不容易作出第6頁/共38頁7醫(yī)生決定診斷分析急性或慢性？心律失常類型?可逆或不可逆？癥狀嚴(yán)重程度暈厥？循環(huán)干擾？判斷是否需要立即干預(yù)或近期干預(yù)決策下一步治療方案第7頁/共38頁藥物治療起搏治療緩慢心律失?？捎玫乃幬锇⑼衅樊惐I上腺素茶堿類激素中藥用藥的目的可能取得的效果、下一步治療方案藥物治療局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療器質(zhì)性心動(dòng)過緩不能完全通過藥物治療而徹底糾正第8頁/共38頁緩慢發(fā)生急性發(fā)生緩慢心律失常9可用的藥物阿托品異丙腎上腺素茶堿類激素中藥癥狀明顯、暈厥等，植入臨時(shí)起搏器積極尋找原因治療原發(fā)病根據(jù)臨床經(jīng)過決定下步治療植入埋藏式起搏器第9頁/共38頁藥物治療起搏治療緩慢心律失常10解決患者癥狀有利于遠(yuǎn)期預(yù)后心動(dòng)過緩類型基礎(chǔ)心臟疾病選擇起搏器“考慮病人預(yù)期或可能的疾病發(fā)展進(jìn)程，給病人選擇一款起搏器，不僅能滿足現(xiàn)在的治療需要，而且具有一定擴(kuò)展功能，這對病人的治療是有益的”

---ACC/AHA/HRS2008指南必要的藥物治療等第10頁/共38頁11起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年第11頁/共38頁目前的狀況12ACC/AHA/HRS2008器械裝置治療指南抗心律失常裝置的指南首次在1984年發(fā)布并先后在1991、1998和2002年進(jìn)行了修訂,2008,更新,2010年再次更新目前主要依據(jù)2008年指南第12頁/共38頁緩慢心律失常心率緩慢+心動(dòng)過速心律失常13快速心律失常第13頁/共38頁孫**，女，56歲，黑朦,陣發(fā)性房顫病史診斷？治療建議？第14頁/共38頁①無房顫發(fā)作時(shí)，有間歇性的竇緩（不嚴(yán)重）②變時(shí)功能正常，運(yùn)動(dòng)后心率可以>100次/分③平時(shí)可有頻發(fā)房性早搏，短陣房性心動(dòng)過速和房撲④竇性停搏--房顫發(fā)作終止時(shí)--時(shí)間不等--與房顫持續(xù)時(shí)間無關(guān)⑤緩慢心率對抗心律失常藥物敏感低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩和使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重特征快速房性心律失常與與竇房結(jié)病15第15頁/共38頁16比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)1

男，74歲，房顫發(fā)生在正常竇性心律時(shí)不典型房撲終止后出現(xiàn)竇停搏和結(jié)性逸搏心律III

III7.7秒AfAfIII第16頁/共38頁17

女，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴顯著竇緩比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)2III

IIIAfbradycardiaIII

III第17頁/共38頁18

女，64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻恢復(fù)比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)3III

IIIAfAfSRSRIII

III第18頁/共38頁19圖女，44歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)4M1M2M3

女，64歲，無房顫發(fā)作時(shí)竇房結(jié)變時(shí)功能正常6.5秒M1M2M3AF100bpm60bpm第19頁/共38頁20女，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫III

IIIAfAfAfAf比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)5III

III第20頁/共38頁DDD心臟起搏器植入術(shù)+抗心律失常藥物應(yīng)用后：仍然有房顫頻繁發(fā)作IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACPACAFAFAFAFPACPACPACPACPACPACPACPACPAC周**,61歲,發(fā)作性心悸、氣短伴頭昏病史12年2000年4月射頻消融后房顫消失，長期隨訪中起搏器備用狀態(tài)，目前起搏器已能源耗竭，未再更換第21頁/共38頁2002年1月孫**，女，56歲，心悸、黑朦病史IIIIIIaVRaVLIIIIIIaVRIIIIIIaVR4.4s4.5s8.0s3.0s初次射頻消融后房顫未成，植入起搏器，藥物治療效果不佳，再次消融后房顫消失，起搏器備用狀態(tài)第22頁/共38頁2004年11月李**，男，68歲，心悸、黑朦病史IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACAFLAfAf4.96s3.9s4.96s5.9s射頻消融后房顫消失，長期隨訪中無房顫發(fā)生，無黑朦及暈厥，Holter復(fù)查正常。8年后，偶發(fā)心悸癥狀，Holter發(fā)現(xiàn)非常短陣（<4秒）房性心動(dòng)過速，無長間歇，隨診中第23頁/共38頁24兩種選擇最安全的選擇植入起搏器，藥物治療或消融治療快速心律失常最理想的治療治療快速心律失常，依據(jù)穩(wěn)定竇性心律后的情況決定是否起搏治療起搏器有可能待用狀態(tài)有可能無法消除快速心律失常有可能在無起搏器保護(hù)狀態(tài)下出現(xiàn)停搏第24頁/共38頁緩慢心律失常心率緩慢+心動(dòng)過速心律失常25快速心律失常第25頁/共38頁機(jī)制明確的心律失?？焖傩穆墒С５臋C(jī)制陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲、房速、特發(fā)性室速、部分房顫機(jī)制部分明確的心律失常病理性室速、特發(fā)性室顫、慢性房顫機(jī)制不甚明確的心律失常離子通道病、….第26頁/共38頁快速心律失常的治療明確診斷評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)決定策略藥物治療多數(shù)為臨時(shí)治療，長期治療應(yīng)充分考慮到藥物的副作用及必要性射頻消融治療適用于大多數(shù)快速心律失常很多良性經(jīng)過心律失常不建議長期使用抗心律失常藥物第27頁/共38頁導(dǎo)管消融慢徑路根治AVNRT技術(shù)上已經(jīng)很成熟成功率高達(dá)95%復(fù)發(fā)率為3%～7%唯一的常見并發(fā)癥是Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,約1%所有AVNRT患者均應(yīng)考慮作導(dǎo)管消融治療(Ⅰ,B)---應(yīng)告知患者有出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)第28頁/共38頁旁道患者的導(dǎo)管消融治療射頻消融治療成功率95%以上復(fù)發(fā)率約5%嚴(yán)重并發(fā)癥少見手術(shù)相關(guān)的病死率0～0.12%所有旁路患者只要患者同意均應(yīng)做導(dǎo)管消融治療第29頁/共38頁局灶性房性心動(dòng)過速

成功率已超過80%并發(fā)癥1%～2%無休止性或反復(fù)發(fā)作的局灶性房性心動(dòng)過速的首選治療(Ⅰ,B)無休止的房性心動(dòng)過速不論有無癥狀都應(yīng)導(dǎo)管消融治療(指南只推薦了導(dǎo)管消融!)無癥狀的非持續(xù)性的房性心動(dòng)過速不應(yīng)消融(Ⅲ,C)第30頁/共38頁多源性(多灶性)房性心動(dòng)過速多源性房性心動(dòng)過速的心電圖特征:心動(dòng)過速,≥3種不同形態(tài)不同頻率的P波,節(jié)律顯著不齊與心房顫動(dòng)鑒別要點(diǎn)在于P波間有等電線,心房率較慢常發(fā)生于嚴(yán)重肺病患者,也見于代謝異常、電解質(zhì)紊亂治療主要針對病因及誘因,可以選CCB終止發(fā)作或減慢心室率直流電復(fù)律及導(dǎo)管消融無效,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類藥物無益注意觀察是否合并房顫第31頁/共38頁大折返房性心動(dòng)過速

癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作心房撲動(dòng)患者均應(yīng)考慮消融治療---通過射頻消融三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間的峽部,造成峽部雙向阻滯,可以根治峽部依賴型心房撲動(dòng)成功率很高---大多數(shù)非峽部依賴型心房撲動(dòng)通過三維標(biāo)測指導(dǎo)下消融成功阻斷折返環(huán)非峽部依賴型心房撲動(dòng)也建議同時(shí)消融峽部第32頁/共38頁大折返房性心動(dòng)過速

合并陣發(fā)心房顫動(dòng)者應(yīng)考慮同時(shí)消融肺靜脈如果消融不能成功根治,建議改為房室結(jié)消融和心室起搏治療實(shí)際上,所有房性快速性心律失常(心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng))如果藥物控制節(jié)律及控制心室率都不滿意,即應(yīng)積極考慮房室結(jié)消融加心室起搏治療這種治療策略可以很好地控制心率,避免心動(dòng)過速性心肌病,改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量第33頁/共38頁室性心律失常的射頻消融治療Ⅰ類推薦標(biāo)準(zhǔn)SCD風(fēng)險(xiǎn)不高,耐藥或不愿長期服藥,持續(xù)性單形性VT束支折返性VT對ICD患者頻繁放電患者的輔助治療顯性預(yù)激伴有房顫發(fā)生VT患者Ⅱ類推薦標(biāo)準(zhǔn)SCD風(fēng)險(xiǎn)不高,耐藥或不愿長期服藥有癥狀VT或室性早搏第34頁/共38頁不同VT的射頻消融治療效果有很少一部分室性心動(dòng)過速為正常心臟結(jié)構(gòu)患者射頻消融可以治愈這部分患者一般這