第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血外科學(xué)（第7版）配套課件第一頁，共29頁。1.重點(diǎn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.難點(diǎn)門靜脈高壓癥的診斷要點(diǎn)一、目錄二、重、難點(diǎn)第一節(jié)門靜脈高壓癥第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則第三節(jié)脾切除的適應(yīng)證第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第二頁，共29頁。胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖第三頁，共29頁。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35KPa，平均為1.76KPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第四頁，共29頁。門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣膜；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直腸下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第五頁，共29頁。二、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水肝昏迷第六頁，共29頁。1．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第七頁，共29頁。2．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第八頁，共29頁。3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第九頁，共29頁。

5．其他癥狀

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血肝掌蜘蛛痣第十頁，共29頁。

5．其他癥狀黃疸男性乳房發(fā)育

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血第十一頁，共29頁。三、門靜脈高壓癥的輔助檢查

第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸

了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2.影像學(xué)檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時做門靜脈超聲多普勒檢查，了解門靜脈血流量及直徑、血流方向。第十二頁，共29頁。A級B級C級血清膽紅素（μmol/L）小于34.234.2~51.3大于51.3血漿清蛋白（g/L）大于3528-35小于28腹水無輕度中度肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差

1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實驗室檢查，評價肝功能的代償能力。四、門靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級

第三十五章門靜脈高壓癥第十三頁，共29頁。腹水無有效外科治療（肝移植）脾腫大、脾功能亢進(jìn)視肝功能情況可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血本章討論重點(diǎn)基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。五、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療

第三十五章門靜脈高壓癥第十四頁，共29頁。三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。

第三十五章門靜脈高壓癥第十五頁，共29頁。

經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)

EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。

第三十五章門靜脈高壓癥第十六頁，共29頁。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）

TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm。操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲

第三十五章門靜脈高壓癥第十七頁，共29頁。六、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖

第三十五章門靜脈高壓癥第十八頁，共29頁。賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖1.賁門周圍血管斷流術(shù)

第三十五章門靜脈高壓癥第十九頁，共29頁。門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)2.門體分流術(shù)

第三十五章門靜脈高壓癥第二十頁，共29頁。

腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)2.門體分流術(shù)

第三十五章門靜脈高壓癥第二十一頁，共29頁。限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)2.門體分流術(shù)

第三十五章門靜脈高壓癥第二十二頁，共29頁。3.肝移植肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。

第三十五章門靜脈高壓癥第二十三頁，共29頁。4.單純脾切除對于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好。

第三十五章門靜脈高壓癥第二十四頁，共29頁。5.頑固性腹水的治療對于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。

第三十五章門靜脈高壓癥第二十五頁，共29頁。參考文獻(xiàn)：楊鎮(zhèn)，裘法祖.肝門靜脈.見：裘法祖，王健本，張祜曾主編.腹部外科臨床解剖學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，259-275徐金木.胃、胰和十二指腸的應(yīng)用解剖.見：鐘世鎮(zhèn)主編.臨床應(yīng)用解剖學(xué)腹部分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.341-352.楊鎮(zhèn)主編.門靜脈高壓癥的最新外科治療.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.YangZhen,QiuFazu.Pericardialdevascularizationwithsplenectomyforthetreatmentofportalhypertension.ClinJSurg,2000，38(9):645.烏劍利,楊鎮(zhèn),肖亮等.選擇性賁門周圍血管離斷加大網(wǎng)膜包腎術(shù)治療門靜脈高壓癥.中華消化外科雜志，2007，6(7):273-276.戴植本,楊鎮(zhèn).賁門周圍血管離斷術(shù)10年回顧.實用外科雜志，1990,10:199-200.楊鎮(zhèn),戴植本,裘法祖等.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析.中華普通外科雜志,1997,13:74-76.WarrenWD.Selectivetransplenicdecompressionofgastroesophagealvaricesbydistalsplenorenalshunt.AnnSurg,1967,166:437SarfehIJ,RypinsEB,MasonGR,etal:AsystematicappraisalofportacavalH-graftdiameters:Clinicalhermodynamicperspectives.AnnSurg,1986，204:356楊鎮(zhèn)著.門靜脈高壓癥外科學(xué)圖譜.沈陽,遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2006.

第三十五章門靜脈高壓癥第二十六頁，共29頁。本章節(jié)重點(diǎn)講述了門脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、和治療原則。目前我國門脈高壓患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治療仍然是內(nèi)科治療。外科治療主要體現(xiàn)在對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水的治療。

章節(jié)小結(jié)第二十七頁，共29頁。請對比分析門脈高壓癥分流術(shù)與斷流術(shù)的特點(diǎn)？思考題分流術(shù)的特點(diǎn)降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或