顱內(nèi)壓增高

Increasedintrcranialpressure

顱內(nèi)壓增高或稱顱內(nèi)高壓（Intracranialhypertension）是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)，是一種需要快速明確診斷和及時(shí)處理的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。

一、顱內(nèi)壓（腦壓，腦脊液壓）去枕側(cè)臥，腰穿所測得腦脊液壓力正常腦脊液壓力：成人80—180mmH2O(6—13.5mmHg)小兒45—95mmH2O(3.0—7.5mmHg)

（一）解剖生理．顱腔顱腔是顱蓋，顱底諸骨組成的相對(duì)封閉的容腔，內(nèi)覆以堅(jiān)韌的硬膜。由硬膜形成的小腦幕將顱腔分為幕上，幕下兩個(gè)容腔。幕上為大腦半球，幕下為小腦。腦組織：神經(jīng)元，膠質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞外液腦脊液腦血流存在生理波動(dòng)，隨脈搏波動(dòng)，坐位腰穿測量可達(dá)350—400mmH2O,低于坐位時(shí)測腦室最高點(diǎn)，說明顱壓不單純是靜脈壓，而是諸多因素作用的結(jié)果。3.Monro-Kellei原理

Monro,1783年提出假說，40年后Kellie實(shí)驗(yàn)證實(shí)1901Cushing經(jīng)過多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個(gè)重要指導(dǎo)原則。顱腔總體積相對(duì)固定，顱內(nèi)容物壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。4．壓力容積關(guān)系

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時(shí)1ml同時(shí)監(jiān)測顱壓，得出顱壓與容積曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血腫的病程經(jīng)過都是如此。5．顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系

腦脊液在顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)中起者主要的緩沖作用CSF總量：120ml占總?cè)莘e10%分泌速度：0.37ml/minICP↑→脈絡(luò)叢分泌↓→CSF體積↓ICP↓↘吸收↑

↗

6.顱內(nèi)壓與腦血流充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。，而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關(guān)。正常腦血流量：54ml/100g/min腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實(shí)現(xiàn)其受腦灌注和腦代謝直接影響的。 ?壓力調(diào)節(jié)?代謝調(diào)節(jié)?壓力調(diào)節(jié)：

CPP=mSAP-JVP=mSAP—ICPCBF=CPP=NSAP—ICPCVRICP↑↓→CVR↓↑→CBF↑↓BP↑↓→CVR↑↓→CBF這種生理調(diào)節(jié)機(jī)制是有一定限度的。mSAP180mmHg-50mmHg.超過這個(gè)范圍，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將受影響，甚至喪失。自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受多種影響，上下限可有所變動(dòng)，如腦代謝狀況，CO2.O2分壓以顱腦損傷程度和進(jìn)展程度。?代謝自動(dòng)調(diào)節(jié)腦組織對(duì)氧、葡萄糖和CRF的需要是很嚴(yán)格的，而這些因素都會(huì)直接和見解地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→問題影響ICP。PO2↓，PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量↑→ICP↑PO2↑PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓7．ICP與腦組織的關(guān)二顱內(nèi)壓增高1．病因：

兩大類:A正常顱內(nèi)容物體積的增加。腦組織↗血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性

↘滲透壓性血管源性血腦屏障的破壞細(xì)胞毒性細(xì)胞膜上三磷腺苷脂酶Na—K泵失活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉淤積。↗高碳酸血癥B.占位性病變顱內(nèi)血腫腦挫裂傷腫瘤膿腫A.彌漫性顱內(nèi)壓增高2.顱內(nèi)壓增高的類型見于腦膜炎、腦炎彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐牙限度較高，很少發(fā)生腦疝，壓力后神經(jīng)功能恢復(fù)較塊。B.見顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。3.引起顱內(nèi)壓增高常見疾病顱腦外傷，引起的腦挫裂傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)腫物。其它如：腦積水，顱壓高，自發(fā)性腦出血

4顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高引起腦功能障礙取決于原發(fā)病因。其典型的臨床表現(xiàn)，三主征：頭痛：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力咳嗽加重。嘔吐：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高等。其它表現(xiàn)：意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙。復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓破，引起不全麻痹。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。三、顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變3枕葉壞死：大腦后動(dòng)脈被壓于腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。4腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰、消化道出血、胃穿孔、以及心率紊亂。2診斷分三步1有無顱內(nèi)壓增高顱壓高的程度3病因、診斷、臨床表現(xiàn)，、視乳頭水腫是客觀體征腰穿，壓力〉210mmH2O。X-ray平指壓痕增高，鞍背后床突骨質(zhì)吸收。小兒，囟門不閉，擴(kuò)大，頭圍增大，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張。、下列表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達(dá)嚴(yán)重程度1一、顱內(nèi)壓（腦壓，腦脊液壓）1.定義:顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物——腦組織、腦血管、腦脊液彼此之間不斷相互作用造成的，當(dāng)其達(dá)到一定的平衡時(shí)所形成的一定壓力即為顱內(nèi)壓2.顱內(nèi)壓的測量

去枕側(cè)臥，腰穿所測得腦脊液壓力

正常腦脊液壓力：成人80—180mmH2O(6—13.5mmHg)小兒45—95mmH2O(3.0—7.5mmHg)

2顱內(nèi)壓存在生理波動(dòng)，隨脈搏,呼吸波動(dòng)，波動(dòng)范圍:

脈搏3一4mmH2O

呼吸5一10mmH2O坐位腰穿測量可達(dá)350—400mmH2O,低于坐位時(shí)側(cè)腦室最高點(diǎn)，

說明顱壓不單純是靜態(tài)液壓而是諸多因素作用的結(jié)果。32）顱內(nèi)容物腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml膠質(zhì)細(xì)胞700-900ml細(xì)胞外液100-150ml腦脊液10%100-150ml腦血流2-7%70-100ml53）.Monro-Kellei原理

Monro,1783年提出假說，40年后Kellie實(shí)驗(yàn)證實(shí)1901Cushing經(jīng)過多次修改引入神經(jīng)外科，是神經(jīng)外科工作中一個(gè)重要指導(dǎo)原則。

顱腔總體積相對(duì)固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。

64）．壓力容積關(guān)系

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時(shí)1ml同時(shí)監(jiān)測顱壓，得出顱壓與容積曲線。臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢性硬膜下血腫的病程經(jīng)過都是如此。7（2）顱內(nèi)壓與腦血流Flowthresholdsincerebralischemia

ValueNomalthreshold

Nomal=50ml/100g/minWellcell

restingflow

EEGshowing=18-20ml/100g/minThresholdfor

electricalfailure

Evokedresponse=17-18ml/100g/min

failure

=12-17ml/100g/minIschmicpenumbra

Ionicpump=8-12ml/100g/minThresholdfor

dysfunctionmetabolicfailure

Celldeath=<10ml/100g/minThresholdforinfarction

充足的腦血流量是保障腦的正常代謝和功能所必須的。而腦灌注與血壓mSAP，顱壓以及腦血管阻力密切相關(guān)。正常腦血流量：54ml/100g/min

腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和收縮改變血管阻力來實(shí)現(xiàn),，其受腦灌注和腦代謝直接影響。

?壓力調(diào)節(jié)

?代謝調(diào)節(jié)9

腦血流的壓力生理調(diào)節(jié)機(jī)制是有一定限度的。

mSAP：180mmHg50mmHg.

超過這個(gè)范圍，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將受影響，甚至喪失。

自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制還其他受多種影響，上下限可有所變動(dòng)，如腦代謝狀況，CO2.、O2分壓以及顱腦損傷程度和進(jìn)展程度。11?代謝自動(dòng)調(diào)節(jié)腦組織對(duì)氧、葡萄糖和CBF的需要是很嚴(yán)格的，而這些因素都會(huì)直接和間接地影響顱內(nèi)壓腦組織代謝↑↓→腦血流↑↓→間接影響ICP。PO2↓，PCO2↑→腦血管擴(kuò)張→腦血容量→ICP↑PO2↑PCO2↓→腦血管收縮→血容量↓→ICP↓

總之，血壓、顱壓和血管阻力彼此之間不斷地相互影響，相互作用，目的是維持正常的腦血流，腦代謝。

12(3)．ICP與腦組織的關(guān)系

在慢性顱內(nèi)壓增高時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞死亡、神經(jīng)纖維退行性變，縮減腦組織體積，達(dá)到顱內(nèi)壓的平衡。

血容量增加高碳酸血癥血管擴(kuò)張高血壓超過腦血管生理調(diào)節(jié)上限，引起血管被動(dòng)擴(kuò)張靜脈回流障礙

腦脊液腦積水（Hydrocephalus）

B.顱內(nèi)占位性病變.顱內(nèi)血腫(Intracranialhematoma).腦挫裂傷(Contusionandlacerationofbrain).顱內(nèi)腫瘤(Intracranialtumor)

.腦膿腫(Brainabscess)142.顱內(nèi)壓增高的類型

A.彌漫性顱內(nèi)壓增高

見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐壓限度較高,很少發(fā)生腦疝。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B.局灶性顱內(nèi)壓增高見于顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。153.引起顱內(nèi)壓增高常見疾病

顱腦外傷引起的腦挫裂傷，腦水腫，顱內(nèi)血腫。

蛛網(wǎng)膜下腔出血。

顱內(nèi)腫物。

其它如：腦積水，良性顱壓高，自發(fā)性腦出血。

其它表現(xiàn)：

意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。

復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。

Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。175、顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變1.腦疝見下文

2.神經(jīng)源性肺水腫：顱壓高造成下丘腦、延髓、頸脊髓受壓，可誘發(fā)肺水腫。具體機(jī)制不明，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)引起兒茶酚胺（Catecholamines）釋放，外周血管收縮，導(dǎo)致血壓、肺動(dòng)脈壓增高。肺動(dòng)脈壓增高是主要因素。3.枕葉壞死；大腦后動(dòng)脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。4.腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊亂等。186。顱內(nèi)壓增高的診斷：分三步進(jìn)行

1）.有無顱內(nèi)壓增高2）.顱壓高的程度3）.病因診斷

1）.臨床表現(xiàn)，視乳頭水腫是客觀體征腰穿壓力：200mmH2O。X-ray平指壓痕增高，鞍背后床突骨質(zhì)吸收。小兒，囟門不閉，擴(kuò)大，頭圍增大，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張。

197、顱內(nèi)壓增高的治療

1）.一般治療

咳嗽，躁動(dòng)，疼痛，發(fā)熱都會(huì)增加顱內(nèi)壓，

鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛、降溫對(duì)于顱內(nèi)壓增高的病人都是必要的。

液體入量，傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制入量。近期研究認(rèn)為應(yīng)以保證腦灌注為原則。

體位，傳統(tǒng)認(rèn)為，抬高頭位，可增高顱內(nèi)靜脈回流。從而降低顱內(nèi)壓。不同意見認(rèn)為，頭位抬高，減少回心血量，心搏出量下降，減少腦灌注壓。因此，需因人而定。212）顱內(nèi)壓增高的藥物治療

(1).高滲性脫水劑

包括蔗糖、白蛋白、尿素、甘露醇。甘露醇最為有效，應(yīng)用最為廣泛。

A.甘露醇作用機(jī)制

a.在血液與腦組織之間產(chǎn)生的滲透壓梯度，使腦組織內(nèi)的水份引向血液。從而使ICP下降，提高腦的順應(yīng)性。

b.通過增加容量，增加紅細(xì)胞變形性，有利于降低血液粘稠度，改善腦循環(huán)。

c.通過增加血容量，增加心搏出量，提高腦灌注。224）、高壓氧治療

通過減少腦血流，同時(shí)增加腦供氧，以降低顱壓?？商岣咧囟饶X外傷生存率,但對(duì)于生存質(zhì)量影響不大。

5）、巴比妥昏迷

與低溫治療機(jī)理相似，通過降低腦代謝，降低顱壓。

6）、利尿劑

抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉重吸收，通過體液丟失達(dá)到降壓目的。甘露醇用后15分鐘，應(yīng)用速尿效果更佳。257）外科治療

（1）腦室穿刺外引流

腦瘤、炎癥、畸形等引起腦積水，出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高的應(yīng)急措施。

（2）手術(shù)減壓

在沒有可切除的顱內(nèi)病變，同時(shí)其他降壓措施無效時(shí)，可做一側(cè)或雙側(cè)的骨窗減壓。因病人一般比較嚴(yán)重，加之減壓引腦干移位，多數(shù)效果差。26

腦疝

Brainherniation

在顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)各分腔間存在壓力梯度，腦組織從壓力高的分腔向壓力低的分腔移位，造成對(duì)鄰近其它結(jié)構(gòu)的壓迫，如，腦干、顱神經(jīng)、腦動(dòng)脈而產(chǎn)生的一組臨床綜合征。

形成取決于兩個(gè)因素：腦組織移位的程度

腦組織移位的速度

最常見病因，顱內(nèi)急性及亞急性占位病