方劑學(xué)瀉下類藥第1頁/共74頁

第二章瀉下劑第2頁/共74頁1、定義

凡以瀉下藥為主組成，具有通導(dǎo)大便，排除胃腸積滯，蕩滌實熱，或攻逐水飲、寒積等作用，以治里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。瀉下劑第3頁/共74頁其下者，引而竭之中滿者，瀉之于內(nèi)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》

瀉下劑第4頁/共74頁2、適應(yīng)病證里實證瀉下劑第5頁/共74頁3、分類寒下－－里熱積滯實證溫下－－里寒積滯實證潤下－－腸燥津虧，大便秘結(jié)證逐水－－水飲壅盛于里的實證攻補兼施－－里實正虛之大便秘結(jié)證瀉下劑第6頁/共74頁4、使用注意⑴里實已成，兼有表證者，應(yīng)權(quán)衡輕重，靈活運用。⑵若兼瘀血、蟲積、痰濁，則宜配合活血祛瘀、驅(qū)蟲、化痰等法。⑶年老體弱、孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津或亡血者，均應(yīng)慎用或禁用瀉下劑，必要宜配伍補益扶正之品。⑷瀉下劑大都易傷胃氣，使用時應(yīng)得效即止，慎勿過劑。⑸少食或忌食油膩或不易消化的食物，以免重傷胃氣。

瀉下劑第7頁/共74頁

第一節(jié)寒下

瀉下劑第8頁/共74頁大承氣湯Ⅰ類

《傷寒論》寒下劑第9頁/共74頁熱實互結(jié)胃腸便秘，脘腹脹痛硬滿而拒按日晡潮熱，手足濈然汗出舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實。主治病機癥狀分析1、陽明腑實證大承氣湯第10頁/共74頁2、熱結(jié)旁流證

下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。實質(zhì)：熱實互結(jié)阻滯腸道，以致邪熱脅迫津液從旁流下。大承氣湯第11頁/共74頁3、里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂等熱厥

系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。大承氣湯第12頁/共74頁痙病

系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴見癥狀。大承氣湯第13頁/共74頁熱實互結(jié)胃腸實：腹痛拒按，大便不通，脈實有力燥：腸中燥屎，干結(jié)不下痞：自覺胸脘悶塞壓重滿：脘腹脹滿，按之有抵抗熱結(jié)氣滯主治癥候特點分析大承氣湯第14頁/共74頁功用

峻下熱結(jié)大承氣湯第15頁/共74頁大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥厚樸：下氣除滿。枳實：行氣消痞。方解君臣佐實燥痞滿大承氣湯第16頁/共74頁大承氣湯用法先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服?！吧邭怃J而先行，熟者氣鈍而和緩?！?/p>

《傷寒來蘇集》大承氣湯第17頁/共74頁運用辨證要點本方為治療陽明腑實證的基礎(chǔ)方，又是寒下法的代表方。臨床應(yīng)用以痞、滿、燥、實四證及舌紅苔黃、脈沉實為辨證要點。大承氣湯第18頁/共74頁使用注意

1、體虛慎用、孕婦禁用。

2、中病即止。大承氣湯第19頁/共74頁加減變化氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。大承氣湯第20頁/共74頁1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實三枚大者功用：輕下熱結(jié)。

主治：陽明腑實輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。附方大承氣湯第21頁/共74頁2、調(diào)胃承氣湯《傷寒論》

組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升

功用：緩下熱結(jié)。

主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。大承氣湯第22頁/共74頁3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》

組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝

功用：通里攻下，行氣活血。

主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。大承氣湯第23頁/共74頁大黃牡丹湯Ⅰ類

《金匱要略》

寒下劑第24頁/共74頁主治病機癥狀分析腸癰

氣血凝聚

濕熱郁蒸

不通則痛

營衛(wèi)失和

濕熱內(nèi)蘊

右少腹疼痛拒按甚成腫痞時時發(fā)熱自汗惡寒

舌苔黃膩脈滑數(shù)大黃牡丹湯第25頁/共74頁功用瀉熱破瘀，散結(jié)消腫主治腸癰初起，濕熱瘀滯證大黃牡丹湯第26頁/共74頁腸癰病機

濕熱熏蒸腸道，搏結(jié)氣血，血肉腐敗成膿。膿的成分主要是瘀血和痰濕。第27頁/共74頁冬瓜子桃仁芒硝丹皮大黃方解君臣佐大黃牡丹湯第28頁/共74頁大黃、芒硝瀉熱通便丹皮、桃仁活血逐瘀配伍結(jié)構(gòu)大黃牡丹湯第29頁/共74頁運用辨證要點本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應(yīng)用以右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點。使用注意凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過于虛弱者均應(yīng)慎用或忌用。大黃牡丹湯第30頁/共74頁加減變化熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。大黃牡丹湯第31頁/共74頁

第二節(jié)溫下

瀉下劑第32頁/共74頁大黃附子湯Ⅱ類

《金匱要略》

溫下劑第33頁/共74頁寒積里實證寒邪積滯阻于腸道——腹痛便秘寒滯厥陰——脅下偏痛寒凝氣滯——發(fā)熱，手足厥冷寒實佐證——苔白膩，脈弦緊主治病機癥候分析大黃附子湯第34頁/共74頁細辛大黃附子功用

溫里散寒，通便止痛。方解君臣大黃附子湯第35頁/共74頁本方用藥特點1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下之法。大黃附子湯第36頁/共74頁辨證要點

本方為溫下法的代表方，又是治療冷積便秘實證的常用方。臨床應(yīng)用以腹痛便秘，手足不溫，苔白膩，脈弦緊為辨證要點。使用注意

大黃量一般不超過附子。運用大黃附子湯第37頁/共74頁隨證加減腹痛甚，喜溫，加肉桂；腹脹痛，加厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用制大黃；體虛甚，加黨參、當(dāng)歸。大黃附子湯第38頁/共74頁溫脾湯

Ⅰ類

《備急千金要方》

溫下劑第39頁/共74頁腹痛便秘，臍下絞結(jié)，繞臍不止。手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。脾陽不足陰寒內(nèi)盛寒積中阻陽虛寒積證主治病機癥候分析溫脾湯第40頁/共74頁甘草當(dāng)歸人參干姜芒硝附子大黃功用攻下冷積，溫補脾陽。方解君臣佐使溫脾湯第41頁/共74頁配伍特點溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)?，寓溫補于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。溫脾湯第42頁/共74頁辨證要點本方為治療脾陽不足，冷積中阻的常用方。臨床應(yīng)用以腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈沉弦為辨證要點。加減變化腹中脹痛，加厚樸、木香；腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。運用溫脾湯第43頁/共74頁

第三節(jié)潤下

瀉下劑第44頁/共74頁

麻子仁丸

Ⅱ類《傷寒論》潤下劑第45頁/共74頁病機腸胃燥熱，脾津不足脾約證：胃腸燥熱，津液偏滲，以致大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，苔微黃麻子仁丸第46頁/共74頁白蜜厚樸枳實大黃白芍杏仁麻子仁功用潤腸泄熱，行氣通便。方解君臣佐使佐麻子仁丸第47頁/共74頁配伍特點下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。劑型服法特點丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。麻子仁丸第48頁/共74頁運用辨證要點本方為治療胃腸燥熱，脾津不足之“脾約”證的常用方，又是潤下法的代表方。臨床應(yīng)用以大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃為辨證要點。麻子仁丸第49頁/共74頁使用注意

年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。隨證加減痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸；痔瘡出血，加槐花、地榆；傷津較甚，加生地、玄參、石斛。麻子仁丸第50頁/共74頁濟川煎

Ⅲ類《景岳全書》

潤下劑第51頁/共74頁腎陽虛衰陰津不足小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。主治病機癥候分析濟川煎第52頁/共74頁升麻（炒）澤瀉枳殼牛膝當(dāng)歸肉蓯蓉功用

溫腎益精，潤腸通便。方解濟川煎君臣佐第53頁/共74頁一、標(biāo)本兼顧：溫腎益精治其本；潤腸通便治其標(biāo)。二、補中有瀉，降中有升：寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。配伍特點濟川煎第54頁/共74頁辨證要點本方為溫潤通便，治療腎虛便秘的常用方。臨床應(yīng)用以大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟為辨證要點。使用注意凡熱邪傷津及陰虛者忌用。

運用濟川煎第55頁/共74頁加減變化氣虛加人參；有火加黃芩；腎虛加熟地，虛甚去枳殼。濟川煎第56頁/共74頁

第四節(jié)逐水

瀉下劑第57頁/共74頁十棗湯Ⅰ類

《傷寒論》逐水劑第58頁/共74頁水飲壅盛頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫（一身悉腫，下半身尤甚）懸飲水腫主治

懸飲、腹水。主治病機癥候分析十棗湯第59頁/共74頁大棗芫花大戟甘遂功用

攻逐水飲。方解君臣佐十棗湯第60頁/共74頁用法古代用法

三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)?，F(xiàn)代用法

三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5～1g，每日1次，以大棗10枚煎湯送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

十棗湯第61頁/共74頁用法上的注意⑴三藥為散，大棗煎湯送服；⑵清晨空腹服用，從小量開始，以免量大下多傷正，如服后下少，明日加量；⑶服藥得快利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。十棗湯第62頁/共74頁辨證要點本方為瀉下逐水的代表方，又是治療懸飲及陽水實證的常用方。臨床應(yīng)用以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。運用十棗湯第63頁/共74頁使用注意⑴作用峻猛，只可暫用，不宜久服；⑵如瀉后精神胃納俱好，而水飲未盡去者，可再投本方；⑶如瀉后精神疲乏，食欲減退，則宜暫停攻逐；⑷如患者體虛邪實，又非攻不可者，可用本方與健脾補益劑交替使用，或先攻后補，或先補后攻。⑸年老體弱者慎用，孕婦忌服。十棗湯第64頁/共74頁

第五節(jié)攻補兼施

瀉下劑第65頁/共74頁黃龍湯

Ⅱ類

《傷寒六書》攻補兼施第66頁/共74頁功用及主治癥候分析攻下通便補氣養(yǎng)血

陽明腑實氣血不足大便秘結(jié)，脘腹脹滿疼痛拒按，身熱口渴，舌苔焦黃或焦黑，或自利清水，色純青（熱結(jié)旁流證）。神疲少氣，脈虛。

黃龍湯第67頁/共74頁方解陽明腑實氣血不足補氣養(yǎng)血

攻下通便大黃芒硝枳實厚樸

人參當(dāng)歸生姜大棗甘草黃龍湯第68頁/共74頁辨證要點本方為攻補兼施的代表方，又是治療陽明腑實兼氣血不足證的常用方。臨床應(yīng)用以大便秘結(jié)，或自利清水，脘腹脹滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔焦黃或黑，脈虛為辨證要點。運用黃龍湯第69頁/共74頁具有峻下熱結(jié)功用的方劑是：A．大黃牡丹湯B．大承氣湯