治療性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用第1頁/共76頁主要內(nèi)容一、前言二、治療性研究的設(shè)計類型三、治療性研究的實施過程四、治療性研究證據(jù)的評價五、治療性研究證據(jù)的應(yīng)用第2頁/共76頁評價臨床研究證據(jù)的重要性

隨著計算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息的迅猛發(fā)展，患者越來越容易獲得各種醫(yī)學(xué)知識并尋求醫(yī)務(wù)人員的解釋。各種媒體上提供的醫(yī)學(xué)信息和對疾病的建議有時相互矛盾或缺乏嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)，患者缺乏鑒別真?zhèn)蔚哪芰?，醫(yī)務(wù)人員不得不面臨諸多的問題而不堪重負(fù)。證據(jù)來源復(fù)雜一、前言第3頁/共76頁一、前言證據(jù)質(zhì)量良莠不齊

全世界每年有200多萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在2萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，然而，針對某一專題的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中真正有用的不足15％。有些文獻(xiàn)未經(jīng)同行嚴(yán)格評價，或帶有商業(yè)性。即使是發(fā)表在有名的醫(yī)學(xué)雜志上的文章也存在諸多問題。醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)是如何應(yīng)用最新的、真實的證據(jù)為患者治病。評價臨床研究證據(jù)的重要性第4頁/共76頁我國臨床治療性研究質(zhì)量的現(xiàn)況一、前言35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT（1999－2000）隨機(jī)分配方法15﹪合格

6﹪錯誤

79﹪不清楚第5頁/共76頁一、前言我國臨床治療性研究質(zhì)量的現(xiàn)況組間基線的一般情況（可比性）基線資料

29﹪清楚

16﹪無組間基線信息

55﹪組間基線不清楚第6頁/共76頁舉例一、前言

47歲絕經(jīng)期婦女常規(guī)婦科檢查后，你建議她采用雌激素替代治療。該患者拿出一份剪報，該剪報評論了1篇發(fā)表在國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)雜志上的文章，并反對使用雌激素替代治療，理由是增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。

為了說服她，你與她討論這篇文章，證明絕經(jīng)婦女使用雌激素可降低心臟病的風(fēng)險。

她又拿出1篇剛發(fā)表的文章，說使用雌激素會增加心血管病的死亡率。

你在閱讀這篇文章的時候，并沒有認(rèn)識到這些文獻(xiàn)的嚴(yán)重缺陷，你手頭也沒有現(xiàn)成的方法學(xué)質(zhì)量高的文章來證明使用雌激素替代治療不會增加乳腺癌的風(fēng)險。

你沒能說服患者使用雌激素替代治療，同時你自己也對該治療方案的利弊感到困惑。第7頁/共76頁一、前言

隨著循證醫(yī)學(xué)知識的普及和循證治病證據(jù)的實用化，臨床醫(yī)師不斷會遇到類似的問題，因此，嚴(yán)格評價所閱讀的臨床研究證據(jù)，不可避免的擺到每一位臨床醫(yī)生的面前。

第8頁/共76頁研究證據(jù)分類一、前言原始研究證據(jù)作者根據(jù)自己的工作經(jīng)驗和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后研究證據(jù)二次研究證據(jù)對原始文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述，如：Meta分析系統(tǒng)評價綜述臨床實踐指南決策分析經(jīng)濟(jì)學(xué)分析實驗性研究證據(jù)給受試對象施加一定的干預(yù)措施，如：隨機(jī)對照試驗非隨機(jī)對照試驗觀察性研究證據(jù)未施加干預(yù)措施，如隊列研究病例-對照研究斷面調(diào)查描述性研究病案報道第9頁/共76頁設(shè)計類型設(shè)計類型隨機(jī)對照試驗交叉試驗自身前后對照研究歷史性對照研究非隨機(jī)同期對照試驗描述性研究二、治療性研究的設(shè)計類型第10頁/共76頁隨機(jī)對照試驗（RCT）隨機(jī)對照試驗是采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象隨機(jī)分配到試驗組和對照組，然后接收相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗試驗效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測量試驗結(jié)果，評價試驗設(shè)計。

RCT被公認(rèn)為評價多數(shù)干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)治療方案RCT是治療性和預(yù)防性研究的最佳設(shè)計類型二、治療性研究的設(shè)計類型第11頁/共76頁隨機(jī)對照試驗（RCT）隨機(jī)分配所有的研究對象所有研究對象有同等的機(jī)會被分配到治療組或?qū)φ战M同時進(jìn)行隨訪觀察

二、治療性研究的設(shè)計類型第12頁/共76頁隨機(jī)對照試驗（RCT）常用的隨機(jī)分組方法

查隨機(jī)數(shù)字表計算機(jī)隨機(jī)法（如：SAS軟件）分層隨機(jī)法區(qū)組隨機(jī)法二、治療性研究的設(shè)計類型第13頁/共76頁隨機(jī)對照試驗（RCT）需強(qiáng)調(diào)：隨機(jī)分配的成功實施，不僅要產(chǎn)生不可預(yù)測的隨機(jī)分配序列，更應(yīng)該注重對產(chǎn)生的分配方案進(jìn)行完善的隱藏。二、治療性研究的設(shè)計類型第14頁/共76頁隨機(jī)對照試驗（RCT）分配隱藏方案中心控制分配方案藥房控制分配方案采用按順序編號、密封、不透光的信封預(yù)先編號的系列、相同的容器計算機(jī)現(xiàn)場隨機(jī)二、治療性研究的設(shè)計類型第15頁/共76頁交叉試驗

2組受試對象接受兩種不同的治療措施，然后相互交換治療措施，最后將結(jié)果進(jìn)行比較分析。在兩種治療措施交換期間，需要有一定的洗脫期。適用于評價治療措施，特別是癥狀或體癥反復(fù)出現(xiàn)的慢性疾病，如：支氣管哮喘、潰瘍病、高血壓等。屬前瞻性研究，可消除不同個體間差異，減少樣本量的需求。但研究周期長，適用范圍窄，依從性差。二、治療性研究的設(shè)計類型第16頁/共76頁自身前后對照試驗

同一組受試對象在前后兩個階段接受兩種不同的治療措施，比較兩種治療措施的療效和安全性。在兩種治療措施交換期間，需要有一定的洗脫期，使受試對象的情況在第二階段開始時與第一階段開始前基本相似。適用范圍、優(yōu)缺點同交叉試驗。二、治療性研究的設(shè)計類型第17頁/共76頁歷史對照研究

回顧性研究，兩組病人基線不一致，結(jié)果受諸多偏倚和混雜因素的影響。二、治療性研究的設(shè)計類型非隨機(jī)同期對照研究

雖屬于前瞻性研究，但受試對象是隨意或任意分配入組，因此，研究結(jié)果易受多種結(jié)果受諸多偏倚和混雜因素的影響。第18頁/共76頁必須知道、了解bias會出現(xiàn)在科研設(shè)計的哪些環(huán)節(jié)？評價證據(jù)的目的：尋找bias臨床科研設(shè)計的目的：防止bias三、治療性研究的實施過程第19頁/共76頁分配隱藏對隨機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序號進(jìn)行隱藏。指在整個試驗過程中，研究者、受試者、統(tǒng)計師、監(jiān)查員對每位受試者的治療用藥情況均保持未知，以防止對試驗治療的評估產(chǎn)生主觀偏差。盲法三、治療性研究的實施過程第20頁/共76頁研究對象合格研究對象研究結(jié)果盲法隨機(jī)分配方案的隱藏對照組試驗組隨機(jī)抽樣隨機(jī)分配Distinction三、治療性研究的實施過程第21頁/共76頁

AllocationIntervention

GroupExposedtoInterventionFollow-upOutcomesSelectionbiasTargetPopulationAttritionbiasPerformance

biasDetectionbiasControl

GroupNotexposedtoIntervention三、治療性研究的實施過程第22頁/共76頁SelectionBias編號查隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序號封存隨機(jī)序號隨機(jī)分配分配方案隱藏SelectionBias發(fā)生在選擇和分配研究對象時三、治療性研究的實施過程第23頁/共76頁TreatmentControlOutcomeAssessmentIsthistheonlydifferenceinwhathappens?Allocationatrandom三、治療性研究的實施過程Performance/Detection

bias

發(fā)生在干預(yù)措施的實施進(jìn)程中發(fā)生在結(jié)果測量的過程中第24頁/共76頁控制措施Bias產(chǎn)生環(huán)節(jié)應(yīng)對措施Selectionbias分配病人隨機(jī)分配隨機(jī)序號隱藏AllocationconcealmentPerformancebiasCareproviderBlinding/統(tǒng)一基礎(chǔ)治療方案ParticipantsDetectionbias結(jié)果測量人員Blinding/統(tǒng)一標(biāo)化測量指標(biāo)統(tǒng)計人員Attritionbias失訪、退出ITT分析/Completefollow-up三、治療性研究的實施過程第25頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的重要性隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪和退出1治療措施的效應(yīng)大?。?治療措施的效應(yīng)值精確性？研究結(jié)果的適用性1你的患者是否與研究證據(jù)中的對象相似？2該治療措施在你的醫(yī)院是否可以實施？3你的患者從治療中獲得的利弊如何？4患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀和期望如何？第26頁/共76頁嚴(yán)格評價證據(jù)1）研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案2）研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪3）是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析(是否采用意向分析法分析結(jié)果)4）是否對患者和醫(yī)師采用盲法5）除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同6）組間基線是否可比1、研究結(jié)果的真實性第27頁/共76頁研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案?是否設(shè)立對照組“對照組”，指設(shè)立條件相同、診斷一致的一組對象，除不接受被研究的某項療法外，其他方面都應(yīng)與試驗組相同是否采取隨機(jī)化分配治療方案保證試驗組與對照組的可比性是否實現(xiàn)隨機(jī)分配的隱藏隨機(jī)化隱藏即研究者只按隨機(jī)化設(shè)計的順序號納入患者，執(zhí)行者不知道患者將接受何種治療患者是否真正隨機(jī)分配是決定防治性研究科學(xué)性最關(guān)鍵的問題第28頁/共76頁研究對象隨訪是否完整，對于決定結(jié)果評定的可靠性十分重要研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪隨訪時間應(yīng)該根據(jù)不同疾病有足夠的長度

失訪的定義指在試驗?zāi)骋粫r間點上，需要測定患者結(jié)果時，卻不能找到該患者失訪的常見原因治療有不良反應(yīng)，患者不愿繼續(xù)接受治療；或患者在隨訪這段時間中已經(jīng)死亡；由于癥狀已緩解，患者不愿繼續(xù)治療或隨訪；患者由于搬遷離開原地址；病人拒絕接受某些檢查，特別是創(chuàng)傷性檢查失訪病例在10％—20％之間，可試行將觀察組丟失的病例數(shù)計入無效，而對照組丟失的病例數(shù)作為有效，重新作統(tǒng)計學(xué)處理并計算其差異，如仍具有臨床和統(tǒng)計學(xué)意義，則結(jié)果仍有真實性及應(yīng)用價值失訪對結(jié)果評定的影響(失訪率超過20％，研究的結(jié)果不可信)

第29頁/共76頁是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析意向治療分析(intention-to-treat，ITT分析)是在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接受分配給他的治療完成治療分析(perprotocal，PP分析)可防止預(yù)后較差的患者在最后分析中被排除出去保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加.確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象分析時剔除了失訪者的資料可能會過高地估計治療結(jié)果失訪者越少，PP與ITT的結(jié)果越接近，結(jié)果越可信。第30頁/共76頁盲法是指患者、醫(yī)師或研究者不知道患者接受的是治療措施還是對照措施；是否采用盲法

對于結(jié)果變量是客觀性指標(biāo)時，不采用盲法可能會影響對照組的依從性對于結(jié)果變量是主觀評價的指標(biāo)時尤為重要需考慮倫理問題第31頁/共76頁除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同除干預(yù)措施外，兩組治療的一致性對研究結(jié)果的真實性有很大影響干擾(co-intervention)當(dāng)治療組額外接受了有利的治療，結(jié)果人為地夸大了該治療措施的有效性例1：在考核促肝細(xì)胞生長素對重癥肝炎的治療中，與對照組相比，治療組得到較多的血制品從而影響了療效的真實性。例2：在非盲法對照試驗中有意無意地對試驗組患者加強(qiáng)指導(dǎo)、咨詢、幫助，導(dǎo)致增加了直接影響最終結(jié)局的結(jié)果。第32頁/共76頁除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同沾染(contamination)當(dāng)對照組額外接受了治療組措施或其他有利的治療，結(jié)果人為地夸大了對照組的療效例1：在觀察應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作及腦卒中的研究中，可能因?qū)φ战M成員，多次應(yīng)用阿司匹林治療感冒而出現(xiàn)沾染。例2：在比較硬化劑療法與β-受體阻滯劑預(yù)防食管靜脈再出血時，后一組患者出現(xiàn)出血時，也被送去做硬化劑注射止血，此種情況亦稱為沾染。第33頁/共76頁基線情況：包括各種臨床特征和預(yù)后因素如性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等一般資料和疾病的病因診斷、功能診斷等組間基線是否可比基線情況不一致，說明治療前兩組可比性差，可能對結(jié)論有影響。一般通過嚴(yán)格的隨機(jī)化分組可保證兩組的可比性。年齡項目治療組（n=48）對照組（n=48）P性別（男/女）33/1538/10>0.0545±1144±10>0.05吸煙史40%50%>0.05既往潰瘍史66%60%>0.05合并急性出血24%20%>0.05潰瘍大小（<1cm/>1cm）29/1932/16>0.05多發(fā)潰瘍比例18%20%>0.05第34頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價1研究對象是否真正的隨機(jī)分配采用隨機(jī)雙盲對照試驗。納入病例按入組先后順序編號,按區(qū)組隨機(jī)法隨機(jī)進(jìn)入試驗組(參附脫毒膠囊組)、對照組(可樂定組或安慰劑組)。

－－李靜,康林,張樹森等.參附脫毒膠囊與可樂定控制海洛因依賴戒斷癥狀的隨機(jī)雙盲對照研究[J].中國藥物依賴性雜志2002;2(3):125-128第35頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價1研究對象是否真正的隨機(jī)分配

204例婦女入選,按1∶1隨機(jī)分組(分層隨機(jī)法隨機(jī)):鹽酸雷洛昔芬RLX組(60mgd)102例,安慰劑組(1片d)102例。每一研究中心入組68例,其中34例隨機(jī)分入雷洛昔芬RLX組,34例隨機(jī)分入安慰劑組。兩組研究對象的基礎(chǔ)資料,具有可比性(表1)。入組前受試者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)各研究中心倫理委員會批準(zhǔn)。－－－中華婦產(chǎn)科雜志,2003第36頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價1研究對象是否真正的隨機(jī)分配

自1999年9月至2000年9月收治的急性腦梗塞患者305例,患者按入院日期單、雙號,隨機(jī)分為治療組216例…;對照組89例…。

--------ChinJPrevContrChronNon-communDis,Octaber2002,Vol10,No.第37頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價1研究對象是否真正的隨機(jī)分配

226例病人，按就診順序隨機(jī)分為ASA（阿司匹林）組113例與對照組113例。

－－張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998,15(3）第38頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價2是否隱藏了隨機(jī)分配方案采用隨機(jī)雙盲對照試驗。納入病例按入組先后順序編號,按區(qū)組隨機(jī)法隨機(jī)進(jìn)入試驗組(參附脫毒膠囊組)、對照組(可樂定組或安慰劑組),并采用密閉不透光的信封封存隨機(jī)序號。

－－李靜,康林,張樹森等.參附脫毒膠囊與可樂定控制海洛因依賴戒斷癥狀的隨機(jī)雙盲對照研究[J].中國藥物依賴性雜志2002;2(3):125-128第39頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性評價2是否隱藏了隨機(jī)分配方案

226例病人，按就診順序隨機(jī)分為ASA（阿司匹林）組113例與對照組113例。

－－張家口醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998,15(3）第40頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價舉例（提出問題）：女性，55歲，血脂異?；颊?。當(dāng)主管醫(yī)師應(yīng)用阿樂（阿托伐他?。槠渲委煏r，患者問：阿樂治療與舒降之相比哪個降血脂療效好？阿托伐他丁治療高脂血癥的降血脂療效？有哪些副作用？即：阿托伐他?。ǜ深A(yù)措施）治療高脂血癥（疾?。┦欠癖刃练ニ。▽Ρ纫蛩兀┙笛Ч茫ńY(jié)局指標(biāo)）？第41頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價檢索結(jié)果：題目：阿托伐他丁治療高脂血癥的療效和安全性作者：北京阿托伐他丁臨床試驗協(xié)作組雜志：中華心血管雜志，2001;29(3):132-135第42頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價評價（閱讀文章）：

目的評價阿托伐他汀(商品名阿樂)治療高脂血癥,特別是高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的療效和安全性。方法211例高脂血癥患者隨機(jī)分為兩組:A組:阿托伐他汀組110例,給予阿托伐他汀10mg/d;B組:辛伐他汀組101例,給予辛伐他汀10mg/d。觀察降脂療效和不良反應(yīng)。結(jié)果

高膽固醇血癥，阿托伐他汀降低低密度脂蛋白膽固醇(LDLC);動脈硬化指數(shù)(TC-HDLC)/HDLC）作用優(yōu)于同劑量的辛伐他汀(P均<0.05)。對于混合型高脂血癥患者,阿托伐他汀降低甘油三酯(TG),作用亦明顯優(yōu)于辛伐他汀(P<0.05)。

結(jié)論

我們建議阿托伐他汀可用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的治療。

【關(guān)鍵詞】阿托伐他汀;辛伐他汀;高脂血癥第43頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的重要性隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪和退出1治療措施的效應(yīng)大??？2治療措施的效應(yīng)值精確性？研究結(jié)果的適用性1你的患者是否與研究證據(jù)中的對象相似？2該治療措施在你的醫(yī)院是否可以實施？3你的患者從治療中獲得的利弊如何？4患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀和期望如何？第44頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價1、研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案？

本研究描述：試驗組阿托伐他汀(商品名為阿樂)112例和對照組辛伐他汀(商品名為舒降之)105例進(jìn)行隨機(jī)單盲平行對照試驗,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)化分組。

本試驗：作者在方法中提到用隨機(jī)數(shù)字表即是隨機(jī)對照試驗，但未提及對隨機(jī)分配方案進(jìn)行了隱藏，可能發(fā)生選擇性偏倚－－（是真正的隨機(jī)）第45頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價2、是否隨訪了納入研究的所有病人，觀察期是否足夠長？

是隨機(jī)對照研究，我們還應(yīng)看是否隨訪了所有納入研究的病人實際：臨床研究要做到隨訪全部納入病人，有時會很難，特別是需要長期觀察的研究－由于許多客觀和主觀原因，研究對象會出現(xiàn)退出、不依從、失訪、剔除等情況第46頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價失訪通常認(rèn)為失訪率應(yīng)小于10﹪特殊情況下失訪率不能超過20﹪同時是否對失訪原因要作以說明是否對失訪進(jìn)行了意向治療分析（intention-treat,ITT）2、是否隨訪了納入研究的所有病人，觀察期是否足夠長？第47頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價本研究描述：試驗結(jié)束時,試驗組有2例失訪,對照組有3例失訪,均剔除之。另外,對照組1例因腹脹退出試驗,不參加療效分析,但計入不良反應(yīng)。最后進(jìn)行療效分析者,試驗組110例,對照組101例。其中合并TG≥2.03mmol/L者(混合型高脂血癥);試驗組52例,對照組53例。僅有高膽固醇血癥患者試驗組58例,對照組48例。2、是否隨訪了納入研究的所有病人，觀察期是否足夠長？第48頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價2、是否隨訪了納入研究的所有病人，觀察期是否足夠長？試驗組(112例)對照組(101例)失訪人數(shù)23退出1(原因：腹脹)總數(shù)2

(1.9﹪)4(3.9﹪)本研究：隨訪者大于90﹪，結(jié)果可以接受第49頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價2、是否隨訪了納入研究的所有病人，觀察期是否足夠長？本研究描述：

……共觀察8周。

認(rèn)為：該研究觀察期的設(shè)定是合理的第50頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價3.是否對隨機(jī)分配入組的所有病人的有關(guān)結(jié)果都進(jìn)行了分析？意向治療分析(intension-to-treatanalysis,ITT)ITT：是指在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接收分配給他的治療。第51頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價優(yōu)點:ITT分析可以防止預(yù)后較差的病人在最后分析中被排除出去，可以保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點，即兩組可比性，使結(jié)論更可靠。缺點:

如果有較多病人未遵循給定的隨機(jī)分組,則兩組之間的差異將減小,導(dǎo)致陰性結(jié)果的可能性增加.3.是否對隨機(jī)分配入組的所有病人的有關(guān)結(jié)果都進(jìn)行了分析？第52頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價3.是否對隨機(jī)分配入組的所有病人的有關(guān)結(jié)果都進(jìn)行了分析？試驗組對照組隨機(jī)分組結(jié)果100100隨訪人數(shù)9590失訪510治愈8075試驗組：治愈率＝80/100

對照組：治愈率＝75/100第53頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價失訪原因試驗組(112例)對照組(101例)失訪23退出(副作用)1(原因：腹脹)總數(shù)243.是否對隨機(jī)分配入組的所有病人的有關(guān)結(jié)果都進(jìn)行了分析？試驗組：失訪2人對照組：失訪1人，退出1人本研究：第54頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價3.是否對隨機(jī)分配入組的所有病人的有關(guān)結(jié)果都進(jìn)行了分析？本研究描述：－－－隨機(jī)分組后，試驗組112例2例失訪，對照組失訪3例，不納入結(jié)果分析。另對照組1例因腹脹退出試驗，不納入療效分析，但計入不良反應(yīng)。本研究:未采用ITT分析建議：可采用較嚴(yán)格的方法：即對照組失訪者按有效，試驗組失訪者按無效，重新進(jìn)行比較。第55頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價4.

對治療措施和結(jié)果測量是否采用盲法？

盲法：指在臨床試驗過程中，不讓受試對象和/或試驗實施者和（/或）效應(yīng)評價者等試驗參與者知道受試對象接收的是試驗措施還是對照措施。

目的：可有效的避免受試對象、試驗實施者、試驗結(jié)果評價者和統(tǒng)計學(xué)家等人員的主觀因素對試驗結(jié)果的影響，以求客觀、真實地反映試驗效應(yīng)。第56頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價本研究描述：試驗分組:采用隨機(jī)單盲平行對照的試驗方法。選擇同類藥辛伐他汀(舒降之)作為對照藥。

本研究：描述了采用單盲，但未說明盲法的實施對象。第57頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價5.除試驗措施不同外，各組患者接受的其他治療措施是否相同？本研究描述：

治療前停用原降脂藥,服用安慰劑2周(清洗期)可以認(rèn)為：各組患者接受的其他治療措施相同第58頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價6.組間基線是否可比試驗前組間的基線情況是否一致？基線比較對非研究因素，但對研究結(jié)果有影響的主要因素進(jìn)行比較，看是否在試驗前除了試驗措施外，組間的其他重要特點均相同。隨機(jī)分配后，理論上試驗組和對照組影響結(jié)果的因素均衡一致，但實際上不一定如此，特別是樣本量較小時。目的：評價可比性，保證結(jié)果的真實性

第59頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的真實性評價本研究描述：兩組治療前基本情況:治療前兩組在年齡、身高、體重、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等方面差異均無顯著性（P>0.05）

---所以兩組具有可比性。組間比較:治療前兩組間差異均不明顯本研究：基線可比，但未給出具體數(shù)據(jù)6.組間基線是否可比第60頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價1治療措施的效應(yīng)大?。?治療措施的效應(yīng)值精確性？第61頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價治療效果如何?

－－有許多用于治療研究結(jié)果的評價指標(biāo)

治愈率、好轉(zhuǎn)率等；相對危險度(RR,relativerike)

相對危險度降低率(RRR,relativerikereduction)

絕對危險度降低率(ARR,absoluteriskreduction)NNT：挽救一個病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險的病人數(shù)(NNT,numberneededtotreat)第62頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價1、相對危險度(relativerisk,RR)試驗組事件發(fā)生率RR=×100%

對照組事件發(fā)生率是試驗組事件發(fā)生率與對照組事件發(fā)生率的比值，說明前者是后者的多少倍。第63頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價2、比值比(OR,oddsratio)

試驗組的暴露比值OR=×100%對照組的暴露比值是回顧性研究中估計暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍的指標(biāo)第64頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價3、相對危險降低率(RRR,relativerikereduction)

對照組事件率－試驗組事件率RRR=×100%

對照組事件率

反映試驗組與對照組某病發(fā)生率的增減的相對量。第65頁/共76頁[例]在一項評價普萘洛爾預(yù)防食管靜脈首次出血的RCT研究中，1TT分析結(jié)果顯示兩年中對照組(無干預(yù))出血率為61％，干預(yù)組(普萘洛爾治療)出血率為26％。RR＝26%/61%＝43％（說明普萘洛爾干預(yù)組的出血率為對照組出血率的43％）ARR＝61%—26%＝35%（說明普萘洛爾干預(yù)組比對照組降低出血的幅度為35%）RRR＝(61％—26％)／61％＝57％(說明患者服普萘洛爾兩年中發(fā)生首次出血的危險性較對照組減少57％)第66頁/共76頁四、防治性研究證據(jù)的評價研究結(jié)果的重要性評價4、絕對危險降低率(ARR,absulaterikereduction)

反映試驗組與對照組某病發(fā)生率的增減的絕對量。ARR=對照組