呼吸機的觀察和護(hù)理

一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。二、禁忌癥沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機的基本類型及性能

呼吸機的基本類型及性能：

1.定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。

2.定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。

3.定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定四、常用的機械通氣方式應(yīng)用A/C模式的機械通氣，通氣機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并產(chǎn)生呼吸。

持續(xù)氣道正壓（CPAP）定義應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。五、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)

潮氣量VT潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～8ml/kg，8～10ml/kg是最常用的范圍。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。吸氣流量容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流量應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流量應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流量調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

呼吸機吸呼比的設(shè)置1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1．5。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

吸入氧濃度Fior機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置

應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。

六呼吸機各種報警的意義和處理

氣道高壓highairwaypressure：

原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）氣道痙攣，

氣道低壓Lowairwaypressure

原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)

處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報警設(shè)置。

低分鐘通氣量Lowminutevolume（通氣不足）

（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。

（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報警范圍。

高分鐘通氣量Highminutevolume（過度通氣）

（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。

（2）處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。

意識狀態(tài)

腦組織對缺氧的耐受性很差，機械通氣的病人如通氣不足或氧合不良，缺氧和二氧化碳潴留加劇，首先表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變．缺氧、二氧化碳潴留會使病人煩躁不安、呼吸對抗，甚至意識不清．因此，一旦出現(xiàn)神志的變化，應(yīng)及時尋找氧

合、通氣方面的原因，加以分析解決．

脈搏――脈搏的快慢、強弱、節(jié)律是否規(guī)則等有利于直接判斷有關(guān)的心功能和循環(huán)情況．如心律不齊、血容量不足等均可分別改變脈搏的快慢、節(jié)律和強弱．皮膚――皮膚干燥、紅潤、溫暖，提示病人組織灌注、供氧良好，機械通氣效果滿意．如出現(xiàn)表淺靜脈充盈怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)壓力大，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)．體溫――在機械通氣初期及治療過程中，因人工氣道的建立、不斷吸痰及分泌物增多，病人機體抵抗力下降等，?？赡懿l(fā)感染，因而應(yīng)注意體溫的觀察．如體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、血壓下降，則是休克現(xiàn)象，應(yīng)迅速找出原因，采取相應(yīng)措施．

尿量――長期機械通氣可能合并腎功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量發(fā)生改變．應(yīng)注意觀察記錄病人尿的量、顏色、性狀、測尿比重、滲透壓等．痰液――黃色粘痰提示有較明顯的感染，需加強抗感染措施．痰液粘稠不宜吸出提示氣道濕化不夠，需注意加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道．血氣監(jiān)測

氣管切開的護(hù)理

當(dāng)病人需要機械通氣較長時間，而對于氣管插管又難以耐受時，可為病人實施氣管切開并連接機械通氣．氣管切開是較理想的人工氣道，氣道阻力小，解剖死腔也小，可減少呼吸功．護(hù)理中應(yīng)注意以下問題：(1)

濕化器的溫度不能過低.濕化水不能少,正確的連接管道,(2)注意病人頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血．(3)牢固固定氣管套管，松緊適宜，以容納一手指為宜，固定帶不可隨意解開，防止套管脫出(4)氣管套管氣囊應(yīng)每２～４小時放氣一次，每次５～１０分，防止氣囊長期壓迫氣管黏膜引起潰瘍或壞死．目前大多使用的是一次性的塑料低壓氣囊導(dǎo)管，(6)防止傷口感染：應(yīng)每日對切口周圍皮膚驚醒清潔、消毒，更換敷料．若有分泌物咳出，應(yīng)立即用紗布拭去，及時更換敷料．(7)防止外套管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)外套管脫出，應(yīng)立即將原套管連同芯子一起插入氣管內(nèi)，必要時做換管或再度氣管切開準(zhǔn)備．(8)觀察有無傷口出血、皮下氣腫等情況，如有異常，及時報告醫(yī)生．(9).定時吸痰，及時清除呼吸道分泌物及呼吸管道內(nèi)積水。保持呼吸道通暢。每隔1～2小時要充分吸痰一次，每次吸痰向氣管內(nèi)滴入生理鹽水5ml左右，有助于痰液的稀釋。