讀書報告報告人：導師：xxx教授VascularAnatomyoftheAnterolateralThighFlap

股前外側皮瓣的脈管解剖學KenichiroKawai(日本大阪大學)Plast.Reconstr.Surg.2004,114（5）:1108-1117股前外側皮瓣已廣泛應用于臨床，其實用性與通用性已有大量文獻報道，其解剖學基礎研究也有很多，但具體、詳細的血管解剖學基礎尚無報道。本文擬研究股前外側皮瓣的動脈灌注與靜脈回流方式，以指導手術，降低風險，減少并發(fā)癥。前言連線于髂前上棘與髕骨外側中部→測量連線長度→實立體鏡放射照相→在淺筋膜與深筋膜之間進行分離，遇到穿動脈時仔細結扎并以小鉛球作出標記→測量穿支穿出點到髕骨上緣的垂直距離及穿支穿出點到髂前上棘與髕骨外側緣連線的水平距離。于取下的肌肉標本上，追蹤各穿支動脈來源，識別旋股外側動脈降支發(fā)出的穿支。將取下的淺層組織再次立體放射顯影。標出由旋股外側動脈降支發(fā)出的穿支的分布區(qū)域。并使用電腦軟件測量各區(qū)域的大小。圖2確定血管區(qū)域的標準：左上：血管分支至X光片上無法顯影處為界右上：相鄰血管區(qū)域之間有血管吻合時，以各血管主干與分支的角度來決定邊界下圖：旋股外側動脈降支的一個穿支造影片取動脈研究結束后的6具標本的淺層組織，向穿靜脈、標本切緣處的真皮下靜脈中注入硫酸鋇-明膠混合液。如果血管破裂或因阻力過大出現(xiàn)逆流，則取其他血管進行灌注。然后，所有標本都進行實立體鏡放射照相。再把皮膚層與淺筋膜層分離，對皮膚層單獨進行照相。另取4具標本，真皮下靜脈插管，每次注入0.5ml硫酸鋇-明膠混合液直到靜脈全部充盈。每次注入后進行放射顯影，以研究靜脈回流方向與靜脈瓣。供血區(qū)較大的穿動脈集中于股前外側區(qū)的中1/3區(qū)域，但是該類穿支數(shù)量略多于預期。且穿支的次序、數(shù)量與供血區(qū)域大小之間沒有明顯的相關性。由旋股外側動脈降支營養(yǎng)的區(qū)域面積為31.80到66.72cm2(平均47.95cm2)占標本總面積的4.0%到12.4%(平均7.53%)。圖310例標本上，X軸顯示為旋股外側動脈降支的穿支穿出點到髕骨外側緣的垂直距離(百分比)，Y軸為該穿支的供血面積與總個標本面積之百分比。靜脈淺層組織動、靜脈造影圖顯示股前外側區(qū)存在一個由各種大小不同的多邊形靜脈網絡，構成網絡的靜脈粗細不等，且該網絡與動脈網是相互獨立的（圖4和圖5），構成多邊靜脈網的血管幾乎都向上內側開放,這些靜脈在大腿上內側部注入一些較大的靜脈，然后行向隱靜脈裂孔或與大隱靜脈吻合。圖5(左、中)圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大。(右)血管造影模式圖，黑線示動脈，灰線示靜脈

將標本淺筋膜與皮膚層分離后，可見多邊靜脈網存在于皮膚層。(圖6)圖6左：皮膚造影圖，可見多邊靜脈網位于皮膚層。右：皮下組織層造影圖5(左、中)圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗降支靜脈（LDV）與細降支靜脈（SDV）與伴行動脈（A）關系的差異。粗降支靜脈在動脈發(fā)出處即與之分離，而細降支靜脈則幾乎伴行動脈全長。(右)血管造影模式圖，黑線示動脈，灰線示靜脈在每例標本上，這類粗降支靜脈數(shù)量不多，主要存在于股前區(qū)外側部。研究所有的標本可知，旋股外側動脈降支上分布面積最大的穿支與這類粗降支靜脈伴行穿過深筋膜。（表2）圖5(左、中)圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗降支靜脈（LDV）與細降支靜脈（SDV）與伴行動脈（A）關系的差異。粗降支靜脈在動脈發(fā)出處即與之分離，而細降支靜脈則幾乎伴行動脈全長。(右)血管造影模式圖，黑線示動脈，灰線示靜脈圖7皮膚與皮下組織造影圖的放大，細降支靜脈以“T”型與靜脈網的一側相吻合。A,升支靜脈;D,降支靜脈3、非常細小的靜脈血管，向淺層可達皮膚層，向深層可達淺筋膜層，此類血管并不能完全在圖片上顯影，因為在血管分叉處有瓣膜存在，在靜脈網內側可見細小的囊狀突起即為小靜脈瓣膜(圖7)。靜脈灌注和放射造影術來研究靜脈回流途徑，可發(fā)現(xiàn)靜脈回流有兩種不同通道。1、靜脈血從多邊靜脈網經粗降支靜脈垂直地運向深筋膜層。此通道在灌注試驗一開始即可發(fā)現(xiàn)(圖8、9)。圖8硫酸鋇明膠混合液的兩種不同流向（上圖）去除肌肉以前的血管造影圖FA,股動脈。Pandp，旋股外側動脈降支發(fā)出的穿動脈。DB，降支(左下)去除肌肉、注入0.5ml混合液后的血管造影(右下)加注3ml混合液，顯示粗降支靜脈(大箭頭)；混合液同時進入多邊靜脈網向隱靜脈的開口(小箭頭)靜脈瓣膜的方向和位置可在動、靜脈造影圖上看出來，雖然很小的升、降支靜脈不能全部顯影，但是可在多邊形靜脈網一側的小囊狀突出點確定靜脈瓣膜的存在。相反，粗、細降支靜脈的瓣膜不易觀察，因為圖像是垂直拍攝與觀察的。在多邊靜脈網內，在血管分叉處可發(fā)現(xiàn)靜脈瓣，且它們都朝向粗降支靜脈或上內側(圖10)。圖11為股前外側皮瓣的血管示意圖圖10多邊形靜脈網中靜脈瓣膜的位置與方向圓圈為靜脈瓣，箭頭顯示方向LDV,粗降支靜脈圖11股前區(qū)淺層血管構筑示意圖。在淺靜脈層，粗降支靜脈(LDV)在其行程中與穿動脈(PA)分離不相伴行，而細降支靜脈(SDV)則幾乎終始與穿動脈相伴行。多邊形靜脈網存在于皮膚層。DB,旋股外側動、靜脈降支GSV,大隱靜脈股前外側皮瓣有很多優(yōu)點，如皮瓣厚度適中，供區(qū)并發(fā)癥少，血液供應可靠等。本研究中，我們仔細研究了旋股外側動脈降支發(fā)出的每一穿支動脈及它們供應的范圍，單個皮穿支的平均供血范圍為12.62cm2，最大為38.98cm2。然而，眾所周知，臨床可以切取更大的皮瓣。這可以用Taylor和Palmer的chokevessels理論來解釋。即皮瓣可通過chokevessels接受來自鄰近血管區(qū)的動脈供應。討論正常供血時右端被結扎后TaylorandPalmer報道認為靜脈區(qū)域(venosomes)幾乎與穿動脈的動脈區(qū)域(angiosomes)一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈回流與穿支動脈的供應區(qū)域性是不一樣的。我們的灌注實驗表明一個靜脈區(qū)域不止一條回流途徑，在股前外側區(qū)，皮膚的靜脈血可通過旋股外側靜脈降支也可以通過多邊靜脈網回流。因此在此區(qū)域，靜脈區(qū)域與動脈區(qū)域是不相同的。Imanishi等研究了前臂、肩胛區(qū)和顳區(qū)的靜脈構筑，并報道了與本研究類似的在皮膚和淺筋膜層存在的多邊靜脈網。股前外側區(qū)的靜脈構造與這三個部位幾乎相同。他們報道從真皮層回流的大多數(shù)靜脈血被集中流向們于皮下淺層的多邊靜脈網，再從靜脈網流向相對較大的靜脈，最后到達橈動脈、旋肩胛動脈和顳淺動脈的伴行靜脈。Imanishi等研究了非伴行靜脈，與本研究中有粗降支靜脈類似。而且他們研究發(fā)現(xiàn)的三個位置的多邊靜脈網上靜脈瓣的位置與方向與股前外側區(qū)的基本相同。因此，從相似結構上看，股前外側區(qū)皮膚的靜脈回流方式應該是這樣的：大部分股前外側區(qū)的皮膚真皮層的靜脈血集中流向多邊靜脈網，然后靜脈血通過一些粗降支靜脈垂直流向旋股外側靜脈降支或通過多邊靜脈網向內上方流向隱靜脈裂孔。在股前外側皮瓣的臨床應用中，因為通向隱靜脈裂孔的通路常被結扎和切斷，粗降支靜脈就成了最主要的靜脈回流通道。盡管在靜脈回流過程中起著重要的作用，股前外側區(qū)的粗降支靜脈數(shù)量很少，然而，因為旋股外側動脈降支上發(fā)出的供血面積最大的穿支往往與粗降支靜脈一起伴行穿過深筋膜，而且粗降支靜脈也是股前外側區(qū)能發(fā)現(xiàn)的最主要的靜脈血管，因此，在大多數(shù)情況下，在切取股前外側皮瓣時，粗降支靜脈應作為皮瓣的回流靜脈保留于皮瓣蒂部。與多邊靜脈網的一側相連的細降支靜脈在行程中多與動脈伴行，因此，它們可被認為是皮穿支或肌皮穿支的伴行靜脈。它們可被認為是靜脈血從真皮層流向旋股外側靜脈降支的一種側支通路。在皮膚與皮下組織的靜脈構筑系列研究中，Imanishi等認為小靜脈支與靜脈網無明顯的聯(lián)系。在本研究中，這類細小靜脈不能清晰地顯影。如Imanishi等的另一文獻報道，不能顯影的主要原因是在注射過程中，血管中的殘留物質或瓣膜阻斷了顯影劑的通過。從血管同源性來判斷，在股前外側區(qū)應存在很小的靜脈支，在靜脈回流過程中扮演輔助性的角色。本研究結果提示，在股前外側皮瓣的設計和切取過程中，皮瓣的大小和位置并不主要受限于動脈供應，只要有一個穿支為蒂，動脈血可以通過chokevessels從鄰近的血管區(qū)進行供應。相反，該區(qū)的靜脈構筑提示皮瓣有較強的方向性。靜脈瓣的存在只允許靜脈血流向粗降支靜脈或向上內側流動。相應地，皮瓣應設計在粗穿支靜脈進入點的下外側，而且，如果靜脈網與大隱靜脈的聯(lián)系途徑不被破壞，或通過手術將靜脈網與大隱靜脈吻合，則可以向上內側切取更大的皮瓣。皮瓣修薄過程中，須非常注意，避免損傷淺筋膜層中的穿動脈，因為它與粗降支靜脈伴行。而且，如果修得過薄，多邊靜脈網