病例分享

基本資料患者，蔡XX，男性，62歲，以“干嗽1周，加重伴發(fā)熱3天

”為主訴于2011年1月21日住我科。2011年1月14日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴雙下肢酸痛感，無畏冷、發(fā)熱、氣喘、心悸等，于外院查胸部CT未見明顯異常，未特殊處理2011年1月18日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，再次就診于外院給予“舒普深”抗感染及化痰等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2011年1月21日復(fù)查胸部CT提示左下肺蜂窩狀改變，當(dāng)日轉(zhuǎn)診我院無慢性支氣管炎、哮喘病史，無粉塵、化學(xué)、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，吸煙30余年，平均每天20-40支/天，已戒煙3年。確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg

左側(cè)頸靜脈輕度充盈?？诖綗o紫紺。咽部輕度充血。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，余未見陽性體征。基本資料完善ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜、EB病毒/巨細(xì)胞病毒DNA測(cè)定及抗體、肺炎支原體DNA及抗體、G試驗(yàn)GM試驗(yàn)、PCT等檢查。行電子熒光支氣管鏡檢查，管腔通暢，氣管腔內(nèi)少量分泌物治療上給予莫西沙星，頭孢塞肟鈉/舒巴坦鈉抗細(xì)菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韋、達(dá)菲抗病毒，日達(dá)仙提高免疫力及化痰平喘等治療診療計(jì)劃

抗感染治療3天后，

患者仍干咳、發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36.0-38.7℃,并出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘調(diào)整抗生素：停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，改用美羅培南；并給予地塞米松

10mg,qd，體溫降至正常，趨于平穩(wěn)，但氣喘未見改善.病情變化地塞米松10mg氣喘仍不見好轉(zhuǎn)，查體濕性啰音范圍擴(kuò)大至雙肺。2011-01-27復(fù)查胸部CT提示病灶進(jìn)展，雙肺間質(zhì)性肺炎癥。2011-01-242011-01-27病情持續(xù)進(jìn)展肺部浸潤(rùn)--感染性細(xì)菌性：BAL培養(yǎng)結(jié)果為溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原體(抗體，DNA陰性)和衣原體病毒：流感病毒、冠狀病毒，腺病毒，巨細(xì)胞病毒

（巨細(xì)胞病毒IgG8.00↑，巨細(xì)胞病毒IgM<8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)陰性)其他病原體：卡氏肺孢子蟲、寄生蟲、

結(jié)核桿菌（BAL結(jié)核DNA陰性）肺間質(zhì)纖維化

進(jìn)展快，以肺部間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎脱跹Y，患者有使用美羅華等藥物化療史，警惕藥物性肺纖維化可能肺部浸潤(rùn)--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤(rùn)：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性肺惡性腫瘤（肺泡細(xì)胞癌\肺淋巴瘤)

病程進(jìn)展較快，不符合肺惡性腫瘤特點(diǎn)，不支持肺血管炎

入院查ANCA四項(xiàng)未見異常綜合考慮：加強(qiáng)抗感染力度，擴(kuò)大病原菌覆蓋

2011-01-27加用復(fù)方新諾明抗PCP治療2011-01-28給予米卡芬凈抗真菌及PCP治療

2011-01-28斯沃抗陽性菌需警惕藥物性肺纖維化可能

繼續(xù)激素治療2011-01-30復(fù)查胸部CT提示炎癥進(jìn)展，患者低氧血癥，轉(zhuǎn)ICU，給予呼吸機(jī)面罩加壓給氧通氣治療。分析2011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-30省內(nèi)知名專家會(huì)診會(huì)診意見總結(jié)2011-1-31予甲強(qiáng)龍500mg2011-2-1予甲強(qiáng)龍240mg，2011-2-2予甲強(qiáng)龍80mg2/日，2011-2-3予甲強(qiáng)龍80mg2/日，2011-2-4予甲強(qiáng)龍80mg1/早，甲強(qiáng)龍40mg1/晚，2011-2-5予甲強(qiáng)龍40mg2/日，2011-2-6予甲強(qiáng)龍40mg1/日

復(fù)查胸片提示病灶較前有所吸收患者血氧飽和度有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)激素沖擊+血必凈及烏司他丁血必凈烏司他丁2011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06甲強(qiáng)龍

240mg沖擊甲強(qiáng)龍

500mg沖擊動(dòng)脈血?dú)夥治鲅貎艨寡仔越橘|(zhì)作用阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)LPSLBPTRLsTNF-aIL-6…血必凈阻斷頑固性低氧血癥機(jī)械通氣聯(lián)合抗感染激素沖擊非心源性肺水腫Picco（肺水動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）BNP陰性病情再度惡化PiCCO-股動(dòng)脈穿刺ELWI>14經(jīng)利尿處理后未見好轉(zhuǎn)患者氣喘進(jìn)行性加重，血氧飽和度持續(xù)下降，于2011-02-16行氣管切開接呼吸機(jī)通氣，癥狀仍未改善，并床邊行纖維支氣管鏡檢查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循環(huán)衰竭，最終死亡。病情轉(zhuǎn)歸肺組織慢性炎癥伴纖維組織增生病理報(bào)告Davies(1969)首次報(bào)道藥物性肺疾病藥物誘發(fā)的肺病(Drug—inducedpulmonarydisease)亦稱藥物性肺病，概括為以下l4種病譜及病變。1支氣管哮喘，2過敏性肺泡炎，3嗜酸細(xì)胞性肺浸潤(rùn)，4彌漫性肺間質(zhì)纖維化(致纖維化肺泡炎)

，5狼瘡樣綜合征(SLElikesyndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7肺水腫，8肺動(dòng)脈高壓癥，9肺鈣化，10低通氣，神經(jīng)一肌內(nèi)結(jié)合部阻斷綜合征，11機(jī)會(huì)性肺部感染，12肺血管炎、內(nèi)芽腫性阿質(zhì)性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多藥物可引起肺間質(zhì)性纖維化，最長(zhǎng)見的是細(xì)胞毒性藥，這其中主要包括甲氨蝶呤、長(zhǎng)春花堿、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，新近不斷有一些關(guān)于利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化改變的報(bào)道診治體會(huì)-藥物性肺間質(zhì)纖維化該患者為淋巴瘤多周期化療后免疫抑制宿主，有多種可能的繼發(fā)性因素包括感染、腫瘤肺部浸潤(rùn)均可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病。PCT，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，巨細(xì)胞病毒抗體及DNA,EB病毒DNA，支原體抗體及DNA均陰性。本例患者無可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的職業(yè)及環(huán)境接觸史，風(fēng)濕性疾病自身抗體譜檢測(cè)陰性。組織活檢病理不支持淋巴瘤肺部浸潤(rùn)及肺泡細(xì)胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治療多年．鮮有導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的相關(guān)報(bào)道綜合專家分析本例患者間質(zhì)性肺纖維化的發(fā)生與利妥昔單抗相關(guān)為藥物介導(dǎo)的間質(zhì)性肺疾病利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化利妥昔單抗注射液

商品名：美羅華MabThera

英文名：Rituximabinjection

主要組成成份：本品主要活性成份為重組利妥昔單抗，非活性成份還包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水不良反應(yīng)

肺的不良反應(yīng)，包括支氣管狹窄和罕見的由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致的死亡。利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧—美羅華致肺間質(zhì)纖維化國(guó)內(nèi)報(bào)道2篇，國(guó)外報(bào)道17篇，共37個(gè)病例應(yīng)重視藥物相關(guān)性肺病變，尤其是化療藥物使用有關(guān)藥物后，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、頑固低氧血癥，影像學(xué)呈間質(zhì)性改變時(shí)，應(yīng)考慮到藥物性肺纖維化可能TBLB取材合理，有較重要的參考價(jià)值

早期激素沖擊治療可能改善預(yù)后

疑難病例，積極會(huì)診，交流經(jīng)驗(yàn)，開拓思路，善于總結(jié)，提高診治及科研水平診治體會(huì)感謝各位專家

指導(dǎo)和幫助2011-01-142011-01-21院外胸部影像學(xué)確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年時(shí)間方案2007年10月外院病理提示：腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期2008-01-14~2008-03-04R-ECHOP方案（3周期）2008-03-28-2008-07-02R-CH