新生兒液體療法

neonatfluidtherapy

概述體液和電解質(zhì)紊亂是新生兒的常見(jiàn)問(wèn)題，液體療法是新生兒治療、早產(chǎn)兒補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要手段。宮內(nèi)（水）宮外（干冷）過(guò)渡和適應(yīng)體液平衡和失平衡之間的安全范圍很小。不能進(jìn)食需要補(bǔ)充維持液，體液損失需要補(bǔ)充累積損失液和繼續(xù)損失液，靜脈用藥需要輸液，新生兒尤其是早產(chǎn)兒體液不穩(wěn)定，要求液體治療設(shè)計(jì)準(zhǔn)確

提綱：一、新生兒體液特點(diǎn)

二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

三、新生兒液體療法的特點(diǎn)

四、幾種常見(jiàn)病的液體療法五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

一、新生兒體液特點(diǎn)

1.胎兒和新生兒體液總量及分布特點(diǎn)（2）

2.神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

抗利尿激素（ADH）和加壓素（AVP）；

醛固酮（aldosterone）；

甲狀旁腺素（PTH）和降鈣素（calcitonin）

3.腎功能對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

出生后體液收縮（主要是細(xì)胞外液）和排出過(guò)多的電解質(zhì)（主要是Na+）的過(guò)程，出生頭幾天出現(xiàn)利尿、利鈉和體重下降，稱為生理性體重下降。在適當(dāng)液體攝入時(shí)的生理性體重下降出生體重（g）體重下降(%)持續(xù)時(shí)間(d)<100015~20

10~14

1001~1500

10~15

7~10

1501~2000

7~10

5~8

1001~1500

5~7

3~5>25003~5

2~3一、新生兒體液特點(diǎn)

1.胎兒和新生兒體液總量及分布特點(diǎn)

2.神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

抗利尿激素（ADH）和加壓素（AVP）；

醛固酮（aldosterone）；

甲狀旁腺素（PTH）和降鈣素（calcitonin）

3.腎功能對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的內(nèi)分泌腺：腦垂體、腎上腺、甲狀旁腺和甲狀腺一、新生兒體液特點(diǎn)

1.胎兒和新生兒體液總量及分布特點(diǎn)

2.神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

抗利尿激素（ADH）和加壓素（AVP）；

醛固酮（aldosterone）；

甲狀旁腺素（PTH）和降鈣素（calcitonin）

3.腎功能對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

腦垂體分泌的：抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH），精氨酸血管加壓素（argininevasopressin,AVP），ADH

增加遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的吸收AVP一、新生兒體液特點(diǎn)

1.胎兒和新生兒體液總量及分布特點(diǎn)

2.神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

抗利尿激素（ADH）和加壓素（AVP）；

醛固酮（aldosterone）；

甲狀旁腺素（PTH）和降鈣素（calcitonin）

3.腎功能對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

腎上腺皮質(zhì)分泌的：鹽皮質(zhì)激素—醛固酮（aldosterone）

增加遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉鹽的吸收早產(chǎn)兒腎小管對(duì)鹽皮質(zhì)激素的反應(yīng)較遲鈍，該激素增加時(shí)尿中排鈉仍相當(dāng)高。因此，早產(chǎn)兒易發(fā)生低鈉血癥。一、新生兒體液特點(diǎn)

1.胎兒和新生兒體液總量及分布特點(diǎn)

2.神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)

抗利尿激素（ADH）和加壓素（AVP）；

醛固酮（aldosterone）；

甲狀旁腺素（PTH）和降鈣素（calcitonin）

3.腎功能對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響

新生兒出生后第一天由于腎小球血管處于收縮狀態(tài)，阻力高，濾過(guò)率（GFR）低，尿量少。胎齡34周生后2~3天GFR開(kāi)始增加。胎齡<34周生后校正胎齡達(dá)到34周后GFR才與足月新生兒相似，所以，愈早產(chǎn)GFR的增加愈晚。新生兒和早產(chǎn)兒的腎功能不夠成熟，尿濃縮功能相當(dāng)差，早產(chǎn)兒尿只能濃縮到600mOsm/L，足月兒可達(dá)800mOsm/L，成人為1200mOsm/L。但稀釋功能相當(dāng)完善，幾乎與成人相仿，進(jìn)入大量水后尿液最低可稀釋到100mOsm/L，但稀釋速度較慢。二、新生兒、早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)的需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

新生兒、早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)的需要量——維持液、繼續(xù)損失液和累積損失液

二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)的需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水（1）;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

不顯性失水：指呼吸和皮膚蒸發(fā)的水分，但不包括汗。與下列因素有關(guān)：成熟度；呼吸次數(shù)；體溫升高；濕度；啼哭和大量活動(dòng)（增加30%）；光療或在輻射熱下（增加80~100%）。不同體重早產(chǎn)兒或足月新生兒不顯性失水量體重不顯性失水量（ml/kg.d）750~1000g821001~1250g561250~1500g46>1500g26二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)的需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水（2）;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

新生兒各種情況下不顯性失水量不顯性失水正常值0.7~1.6ml/kg.h早產(chǎn)兒（體重<1250g）3.3ml/kg.h（無(wú)隔熱）1.8ml/kg.h（有隔熱）環(huán)境溫度高出中性溫度在35℃以上時(shí)增加3~4倍體溫升高每增高1℃增加10%高濕度（>40%）減少30%活動(dòng)為基礎(chǔ)代謝時(shí)的1.7倍光療和輻射熱2.6ml/kg.h二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)的需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水（3）;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

單層壁暖箱中性溫度下體液損失（IWL）體重（g） IWL（ml/Kg.d）≤1000 64±4

1000~1250 56±7

1251~1500 38±7

1501~1750 22±6

1751~2000 17±3二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

新生兒和早產(chǎn)兒尿量約50~100ml/kg.d（2.5~4ml/kg.h），尿濃縮功能差，稀釋功能佳。正常新生兒不同日齡尿量日齡尿量ml（均數(shù)）日齡尿量ml（均數(shù)）10~68（20）642~268（125）20~82（21）740~302（147）30~96（36）10106~320（190）45~185（65）12207~246（227）51~217（103）二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量胃腸道排出的水分：無(wú)腹瀉時(shí)大便排出的水分5~10ml/kg.d，光療時(shí)大便稀薄，水分可增加到20ml/kg.d，腹瀉時(shí)可增加到30~40

ml/kg.d。二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量(1)

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量正常情況下電解質(zhì)可從乳品（或其他食品）中取得足夠的需要量。吸收后通過(guò)腎臟排出。鈉：早期新生兒鈉的需要量波動(dòng)較大，有強(qiáng)迫性排鈉階段，出生一周后鈉的需要量比較穩(wěn)定，足月新生兒約1~3mmol/kg.d。鉀：由于生后紅細(xì)胞破壞血鉀偏高。生后第一天可以不給鉀，以后約需要1~3mmol/kg.d。鈣：血鈣如1.75~2.0mmol/L（7~8mg/dl）或鈣離子<0.90mmol/L（3.5mg/dl），可給鈣10~20mg/kg.d（10%葡萄糖酸鈣9mg/ml）。二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量（1）

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

以上三方面的排出量，新生兒和早產(chǎn)兒在基礎(chǔ)代謝時(shí)水的需要量。新生兒和早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝時(shí)的水維持量（ml/kg.d）出生時(shí)體重<1500g1500~2500g>2500g不顯性失水30~6015~3520~30尿50~10050~10025~60糞5~105~105~10總量85~17070~14550~100光療增加202020二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量（2）

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

新生兒和早產(chǎn)兒實(shí)際水需要量和日齡、出生體重、活動(dòng)度、環(huán)境溫度、濕度和疾病都有關(guān)。新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量（ml/kg.d）出生時(shí)體重<1000g1000~1500g1500~2500g>2500g出生后第1天70~10070~10060~8060~80第2天100~120100~12080~10080~100第3~7天120~180120~180110~140100~140第2、3、4周140~180140~180120~160120~160二、新生兒和早產(chǎn)兒水和電解質(zhì)需要量

1.維持液的需要量

不顯性失水;尿液排出的水分;

胃腸道排出的水分;電解質(zhì)的維持量

2.繼續(xù)損失液的需要量

3.累積損失液的需要量

由疾病造成準(zhǔn)確估計(jì)損失量要收集到當(dāng)天的排出量如嘔吐物、腹瀉物或胃腸引流物，計(jì)算其總量。體液的電解質(zhì)含量（mmol/L）體液Na+

K+

Cl－胃液20~805~20100~150小腸液100~1405~1590~120膽汁120~1405~1590~120回腸引流45~1353~1520~120腹瀉大便10~9010~8010~110三、新生兒液體療法的特點(diǎn)

1.5~10%葡萄糖液的應(yīng)用

2.靜脈補(bǔ)液的速度

3.液體治療中的監(jiān)測(cè)5%葡萄糖液是等張液，10%葡萄糖液是高張液，糖利用后剩下水分，所以高張是暫時(shí)的作用。新生兒腎糖閾低，早產(chǎn)兒更低，如滴入的葡萄糖濃度過(guò)高或速度過(guò)快，可引起高血糖和糖尿，使脫水不易糾正。高血糖時(shí)滲透壓增加，可使毛細(xì)血管擴(kuò)張甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。葡萄糖利用量不宜超過(guò)0.4~0.5g/kg.h，以葡萄糖供給熱能不宜超過(guò)50kcal/kg.d，血糖超過(guò)6.94mmol/L，即125mg/dl稱高血糖，常伴糖尿。三、新生兒液體療法的特點(diǎn)

1.5~10%葡萄糖液的應(yīng)用

2.靜脈補(bǔ)液的速度

3.液體治療中的監(jiān)測(cè)

靜脈補(bǔ)液時(shí)要注意一定的速度，過(guò)快會(huì)使血容量增加引起肺水腫和心力衰竭。高張性脫水糾正過(guò)快可引起驚厥。四、幾種常見(jiàn)病的液體療法

1.超低體重兒

2.新生兒窒息

3.新生兒腹瀉

4.呼吸窘迫綜合征出生體重<1000g的ELBWER的補(bǔ)液是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題，體表面積大，處于遠(yuǎn)紅外線輻射或光療下，液體丟失可能>200ml/kg.d。因此，ELBW尤其是胎齡<27周，體重<800g的超未熟兒，在出生后24~48小時(shí)易發(fā)生高血鈉、高血糖、高血鉀和失水為特征的高滲綜合征，但無(wú)尿少、酸中毒和循環(huán)衰竭的表現(xiàn)?？蓪?dǎo)致中樞神經(jīng)損害。超低體重兒補(bǔ)液和電解質(zhì)量液體（ml/kg.d）鈉（mmol/kg.d）鉀（mmol/kg.d）第1天100~105第2~4天1802~3~122~4第4~7天<150四、幾種常見(jiàn)病的液體療法

1.超低體重兒

2.新生兒窒息

3.新生兒腹瀉

4.呼吸窘迫綜合征缺氧可引起腦和腎臟損害。無(wú)異常體液損耗，只需補(bǔ)充維持液，液量不宜過(guò)多。新生兒窒息后液體治療方案總液量Na+（平均）K+（平均）Cl–（平均）日齡ml/kg.dmmol/kg.d第1天60~801.5~5（3.8）00~2（0.3）第2天80~1001.5~5（2.5）0.5~2（1.0）0.5~（1.4）第3~7天100~1501.5~5（2.3）0.5~3（2.0）0.5~（2.3）四、幾種常見(jiàn)病的液體療法

1.超低體重兒

2.新生兒窒息

3.新生兒腹瀉

4.呼吸窘迫綜合征

輕度脫水可口服補(bǔ)液，兩次之間喂糖水和溫開(kāi)水。新生兒腹瀉靜脈補(bǔ)液方案脫水程度輕度中度重度出生體重（g）<2500>2500<2500>2500<2500>2500液體總量150~200120~150200~250150~200250~300200~250（ml/kg.d）Na+5~104~1010~1510~1515~2015~20K+mmol/kg.d1~51~52~62~62~62~6Cl–5~105~1010~1510~1515~2015~20四、幾種常見(jiàn)病的液體療法

1.超低體重兒

2.新生兒窒息

3.新生兒腹瀉

4.呼吸窘迫綜合征

RDS補(bǔ)液方案：第1天50~60ml/kg.d第2~4天60~80ml/kg.d第4~7天80~100ml/kg.d>1周100~120ml/kg.d五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（1）2.高鈉血癥

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

病因：母親低血鈉:母親分娩時(shí)應(yīng)用大量的低鹽溶液，或?yàn)E用利尿劑或?qū)a劑等；生后早期低血鈉可偶發(fā)于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥；腎臟對(duì)鈉的重吸收功能不成熟；攝入不足:如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足；胃腸道丟失過(guò)多或反復(fù)腹穿；補(bǔ)液過(guò)多；ADH增多致水潴留。注意：區(qū)分是由于壓力感受器刺激所致ADH增多還是ADH分泌異常綜合征（SIADH）五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（2）2.高鈉血癥

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

后果：低鈉血癥和水負(fù)荷增加可增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。低鈉血癥最嚴(yán)重的后果是可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于血清鈉下降的速度、幅度和時(shí)間。急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫。五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

處理：急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液量?？梢痼@厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/L）可通過(guò)輸注3％氯化鈉在4小時(shí)內(nèi)提高血鈉至125mmol/L，然后在24～48小時(shí)內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。慢性低鈉血癥應(yīng)緩慢糾正，需48～72小時(shí)。3%氯化鈉(ml)=(125-實(shí)測(cè)血鈉)mmol/L×0.6×kg/0.57如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強(qiáng)心肌收縮的藥物或擴(kuò)容以糾正低血壓，對(duì)真正的SIADH應(yīng)以限制入液量為主，除非SNa+<120mmol/L,或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)才用3％的氯化鈉，并同時(shí)應(yīng)用速尿治療。32周以下的早產(chǎn)兒，可通過(guò)增加鈉鹽攝入（每天4～6mmol/Kg）來(lái)預(yù)防慢性低鈉血癥，同時(shí)補(bǔ)充額外丟失的鈉鹽，喂哺強(qiáng)化的母乳，或應(yīng)用含鈉較高的早產(chǎn)兒配方奶。近年來(lái)，學(xué)者越來(lái)越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過(guò)快時(shí)，可以出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征。五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（1）

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

病因：?jiǎn)渭兯狈Γ涸谛律鷥狠^為常見(jiàn)，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經(jīng)皮膚和消化道的不顯性失水，當(dāng)水?dāng)z入不足時(shí)可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養(yǎng)兒的高鈉血癥亦有報(bào)道。單純鈉過(guò)多或鹽中毒：較為少見(jiàn)，見(jiàn)于喂以稀釋不當(dāng)?shù)目诜a(bǔ)液鹽或配方奶時(shí)，或由于復(fù)蘇時(shí)碳酸氫鈉應(yīng)用過(guò)多。低張液體丟失過(guò)多或補(bǔ)液不夠：為最常見(jiàn)的原因，此時(shí)體內(nèi)總鈉量減少，但總水量減少更多。常見(jiàn)于腹瀉補(bǔ)液不足或存在嘔吐、甘露醇、高血糖等滲透性利尿時(shí)。五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（2）

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

后果：由于鈉不能自主通過(guò)細(xì)胞膜，高鈉血癥時(shí)不易發(fā)生休克。血鈉大于160mmol/L時(shí)可引起腦細(xì)胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現(xiàn)激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（3）

3.低鉀血癥4.高鉀血癥

處理嚴(yán)重脫水和休克時(shí)，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴(kuò)容，一旦灌流恢復(fù)，給予0.45%氯化鈉、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予0.2%氯化鈉、5％葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時(shí)內(nèi)緩慢正常。糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過(guò)分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細(xì)胞水腫和永久性的CNS后遺癥。因此降低血鈉的最大安全速率為每小時(shí)降低0.5~1mmol/L。嚴(yán)重的鹽中毒和血鈉大于200mmol/L時(shí)需用7.5%葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進(jìn)行急救。

五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（3）

3.低鉀血癥（1）4.高鉀血癥

病因鉀攝入不足鉀丟失過(guò)多a.經(jīng)腎臟丟失b.經(jīng)消化道丟失鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常

a.堿中毒：持續(xù)嘔吐致大量胃酸丟失致代謝性堿中毒；通氣過(guò)度致呼吸性堿中毒；b.胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導(dǎo)致細(xì)胞攝取鉀增加而致低血鉀。五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（3）

3.低鉀血癥（2）4.高鉀血癥

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟癥狀。心電圖表現(xiàn)：T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波，同一導(dǎo)聯(lián)中U波大于或等于T波。Q－T間期延長(zhǎng)，S－T下降，后期P波增高。房性或室性早搏，室速、室撲或室顫、阿－斯綜合征，以致發(fā)生心臟停搏。

五、新生兒常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及其處理

1.低鈉血癥（3）2.高鈉血癥（3）

3.低鉀血癥（3）4.高鉀血癥

處理：治療原發(fā)病糾正堿中毒補(bǔ)充鉀鹽

a.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀b.10％kcl2~3ml/kg/d,濃度不超過(guò)0.3%,緩慢靜滴。c.因細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較