自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術(shù)人員基本情況調(diào)查問卷__________先生/女士：因A公司（以下簡稱“A公司”、“公司”）申請首次公開發(fā)行人民幣普通股（A股）股票并上市需要，現(xiàn)需核查以下情況，請如實(shí)填寫本調(diào)查問卷并提供有關(guān)資料。1.基本信息姓名曾用名性別出生日期國籍民族手機(jī)或電話郵箱身份證上登記的住所現(xiàn)住址身份證號主要教育經(jīng)歷（自高中開始填起）教育期間院校學(xué)歷專業(yè)主要工作經(jīng)歷工作期間工作單位或兼職單位職務(wù)所獲主要榮譽(yù)獲得時(shí)間榮譽(yù)名稱授予單位名稱2.本人是否享有永久境外居留權(quán)、地區(qū)永久居留權(quán)？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?zhí)顚憮碛杏谰镁恿魴?quán)的其他國家、地區(qū)：_________________，并提供有關(guān)境外永久居留權(quán)證明。3.與本人關(guān)系密切的近親屬基本信息關(guān)系姓名身份證號碼工作單位職務(wù)持有A公司股份數(shù)量父母配偶配偶的父母配偶的兄弟姐妹年滿十八周歲的子女子女的配偶子女配偶的父母兄弟姐妹兄弟姐妹的配偶4.目前，本人是否持有公司的股份？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?zhí)顚懗钟械墓煞輸?shù)量：_________________股。若否，則無需填寫本調(diào)查問卷第5至第12題。5.本人對公司的出資（或收購他人持有公司的股權(quán)）的資金來源？（請?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中選擇其中一項(xiàng)或多項(xiàng)，在選項(xiàng)前的括號中劃“√”選擇）（）薪金收入；（）家庭成員收入；（）對其他公司投資收益；（）證券投資收益；（）個(gè)體或合伙經(jīng)營收益；（）勞務(wù)報(bào)酬所得；（）向親朋借款；（）向銀行借款；（）向其他企業(yè)借款；（）其他合法所得。6.本人對公司的出資（或收購他人持有公司的股權(quán)）的資金的來源是否合法？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若否，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，包括資金來源、違反的具體規(guī)定，并提供相關(guān)資料：7.本人對公司出資時(shí)，是否存在公司為本人提供借款、墊資或擔(dān)保等資助情形？公司收到該等投資款后，是否會受到任何第三方追索？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，包括資金來源、時(shí)間，并提供相關(guān)資料：8.本人對公司出資時(shí)或受讓其他人轉(zhuǎn)讓的公司的股權(quán)時(shí)，與公司、以及公司當(dāng)時(shí)的股東、董事、監(jiān)事和高管是否存在親屬關(guān)系？（注：親屬關(guān)系是指父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系血親）（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請如實(shí)填寫下表：姓名與本人關(guān)系持有公司的股份數(shù)量在公司擔(dān)任的職務(wù)9.目前本人所持有公司的股份是否存在代持、委托持股、信托持股等情況？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，包括但不限于受何人委托、以何種方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等，并提供委托人的身份證件或營業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)資料：10.目前，本人持有公司的股份是否存在質(zhì)押、抵押、凍結(jié)或其他權(quán)利受到限制的情形？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，并提供股份質(zhì)押合同及其擔(dān)保的主債務(wù)合同、股份質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)資料：11.本人持有的公司的股份是否存在權(quán)益調(diào)整、股份回購或者其他類似安排，與任何其他人達(dá)成、簽署任何書面或口頭協(xié)議，或形成任何默契？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，并提供有關(guān)的合同及其他相關(guān)資料：12.目前本人持有的公司的股份是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)資料：13．本人是否存在以委托持股、信托持股或其他方式通過他人持有公司的股份的情形？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)資料：14.目前，本人在公司擔(dān)任___________職務(wù)。除此之外，是否還在其他單位擔(dān)任任何職務(wù)？（注：任職、兼職的情況包括在過去36個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在任職、兼職的情況）（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）請根據(jù)任職、兼職情況如實(shí)填寫下表：任職單位名稱單位主要經(jīng)營業(yè)務(wù)所任的職務(wù)任職起止日期是否領(lǐng)取報(bào)酬、津貼注：請?zhí)峁┰谄渌麊挝蝗温氉C明文件復(fù)印件（如有）。15.本人如擔(dān)任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務(wù)的，請確認(rèn)，是否存在下列情形：（1）不符合法律、行政法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的任職資格，具體包括但不限于：a.無民事行為能力或者限制民事行為能力;b.因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年;c.擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年;d.擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年;e.個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；（2）被中國證券監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“中國證監(jiān)會”）采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；（3）最近36個(gè)月受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近12個(gè)月內(nèi)受到上海證券交易所或深圳證券交易所公開譴責(zé)；（4）因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見。（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，并提供相關(guān)資料：16.本人如擔(dān)任公司的董事、監(jiān)事、高級管理人員職務(wù)的，請確認(rèn)：是否已經(jīng)了解與股票發(fā)行上市有關(guān)的法律法規(guī)，知悉上市公司及其董事、監(jiān)事和高級管理人員的法定義務(wù)和責(zé)任？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）17.與本人有親屬關(guān)系的自然人中，是否存在直接或間接持有公司股份，在公司任董事、監(jiān)事、高級管理人員和核心技術(shù)人員的情況？（注：親屬關(guān)系是指父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系血親）（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請如實(shí)填寫下表：姓名與本人關(guān)系持有公司股份的方式、數(shù)量（若為間接持股，請說明間接持股情況）在公司擔(dān)任的職務(wù)18.目前，本人是否存在投資除公司以外的其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織的情況？（注：對外投資情況包括在過去36個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在對外投資情形）（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請如實(shí)填寫下表：投資控股、參股的企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織該單位的經(jīng)營范圍持股數(shù)量（股）/出資額（元）持股比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海證券交易所、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額5%，并且不能參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。如是，請?zhí)峁┕蓹?quán)證等入股證明文件復(fù)印件。19．目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否存在投資除公司以外其他企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織的情況？（注：對外投資情況包括在過去12個(gè)月內(nèi)或者根據(jù)相關(guān)協(xié)議安排在未來12個(gè)月內(nèi)，存在對外投資的情形）（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請如實(shí)填寫下表：家庭成員姓名與本人關(guān)系所投資企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織名稱該單位經(jīng)營范圍該家庭成員的持股數(shù)量（股）/出資額（元）該家庭成員的持股比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海證券交易所、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額5%，并且不能參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。如是，請?zhí)峁┕蓹?quán)證等入股證明文件復(fù)印件。20.目前，與本人關(guān)系密切的家庭成員（包括父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）是否在公司以外其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織中擔(dān)任董事、高級管理人員職務(wù)？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”回答）是（）否（）若是，請如實(shí)填寫下表：家庭成員姓名與本人關(guān)系所任職單位的名稱擔(dān)任的職務(wù)該單位主要經(jīng)營業(yè)務(wù)任職起止日期注：如是，請?zhí)峁┤温毜淖C明文件。21.目前，本人是否存在下列情況：（1）負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)；（2）未償還經(jīng)法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)；（3）被法院、檢察院、公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；（4）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決的限制？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況，并提供相關(guān)資料：22.目前，本人是否存在可以預(yù)見的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”表示）是（）否（）若是，請?jiān)谝韵聶M線處簡要說明具體情況（包括但不限于受理案件的法院或仲裁機(jī)構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當(dāng)事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進(jìn)行行政調(diào)查的政府機(jī)關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)資料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、裁決書、調(diào)解書、行政處罰決定等）：23.本人及近親屬是否持有A公司的重要客戶、供應(yīng)商、其他存在業(yè)務(wù)或財(cái)務(wù)往來的企業(yè)（企業(yè)列表詳見附件1）的權(quán)益或在其中任職？（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“√”表示）是（）否（）如是，請?zhí)顚懴卤恚浩髽I(yè)名稱（全稱）是否持有權(quán)益及所持權(quán)益比例是否任職及任職情況是否與A公司存在利益沖突24.與A公司簽訂的協(xié)議或作出的重要承諾(如有)____________________________________________________________________________________________________________________________________25.本人認(rèn)為需要說明的其他事項(xiàng)_____________________________________________