白血病診斷及治療第1頁/共75頁

白血病第2頁/共75頁第一節(jié)概述

一、定義二、分類三、發(fā)病率四、病因和發(fā)病機(jī)制第3頁/共75頁一、定義：

白血?。╨eukemia）是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，正常造血受抑，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞與血小板數(shù)減少導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。第4頁/共75頁

發(fā)展史：白血病被認(rèn)為是一種疾病已有100多年歷史。從過去的資料來看，早在1827年velpeau醫(yī)生首先描述了這樣一個(gè)病歷，患者男性63歲，是一個(gè)花匠、買水果的、沉迷于酒色，自1825年開始感覺腹脹、發(fā)熱及全身無力，住院不久即死亡,尸體解剖發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大，他的血液成粘稠糊狀像紅色的酒上有白色的酵母，這種白膜有點(diǎn)像膿，不知道是什么病。至1847年提出白血病這一名詞virchow被譽(yù)為病理學(xué)之父，他否定了膿的學(xué)說。第5頁/共75頁二、分類

根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，白血病被分為急性和慢性兩大類。急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，為原始和早幼粒細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)個(gè)月。慢性白血病：細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟的幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展慢，自然病程為數(shù)年。第6頁/共75頁

根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將急性白血病分為:急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性非淋巴細(xì)胞白血病（AML）。慢性白血病分為慢粒、慢淋、慢單。少見的多毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。第7頁/共75頁三、發(fā)病率我國(guó)白血病發(fā)病率為2.76/10萬。以兒童和青壯年為高發(fā)年齡。惡性腫瘤死亡率中，在兒童及35歲以下成人中則居第一位。我國(guó)急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋為1.62/10萬，急淋0.69/10萬，慢粒0.36/10萬，慢淋0.05/10萬，男女發(fā)病率為1.81：1第8頁/共75頁四、病因和發(fā)病機(jī)制

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，白血病的病因?qū)W已從群體醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)進(jìn)入分子生物學(xué)的研究。通過這些研究，目前對(duì)白血病的發(fā)病原因有了更深入的了解，但離最終闡明白血病的病因并有效地加以預(yù)防還有一定的距離，可能和下列因素有關(guān)。第9頁/共75頁（一）電離輻射自1895年roentgen發(fā)現(xiàn)X線以來至今逾100年了，最早報(bào)告放射線工作者發(fā)生白血病是1911年。關(guān)于放射誘發(fā)白血病發(fā)生的證據(jù)：主要來自放射工作者，醫(yī)源性照射，特別是日本原子彈爆炸后幸存者中白血病發(fā)病情況的調(diào)查。

1984年我國(guó)對(duì)28個(gè)省市自治區(qū)的醫(yī)用X線工作者的腫瘤發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放射組為9.67/10萬，對(duì)照組為2.77/10萬。第10頁/共75頁

醫(yī)源性照射：是指為了治療和診斷目的所進(jìn)行的照射。受X線治療的強(qiáng)直性脊柱炎患者白血病發(fā)病率為正常人的9~10倍。鼻咽癌局部放療、甲狀腺亢進(jìn)和甲狀腺癌的131I治療，真性紅細(xì)胞增多癥的32P治療。妊娠早期X線照射相對(duì)危險(xiǎn)性大。日本廣島及長(zhǎng)崎受原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍。第11頁/共75頁

國(guó)際放射效應(yīng)研究基金會(huì)隨訪了82000名原子彈爆炸后存活者，以27000名未受照射者為對(duì)照，證明白血病是所有發(fā)生腫瘤中最高者。（廣島距爆炸中心1km處42.9%為中子射線，而長(zhǎng)崎96%為X射線，廣島的白血病為長(zhǎng)崎的2倍，表明中子射線有更強(qiáng)的致白血病的作用）。核動(dòng)力站工廠的工人，電磁場(chǎng)與白血病的關(guān)系，最近引起人們的注意，電磁是一種極低頻率的長(zhǎng)波，來自高壓線斷續(xù)的電流，也可來自家用電器，有一些報(bào)告認(rèn)為接觸微弱、低頻電磁場(chǎng)與兒童腫瘤和白血病的發(fā)生有關(guān)。第12頁/共75頁

據(jù)瑞典資料：生活在高壓線（220~400kv）300m內(nèi)1年以上的39例兒童白血病的配對(duì)調(diào)查，當(dāng)電磁場(chǎng)大于0.3ut（微泰斯拉）時(shí)，相對(duì)危險(xiǎn)值增至3.8，證明電磁場(chǎng)與白血病發(fā)生有關(guān)。關(guān)于電離輻射致白血病的發(fā)病機(jī)制可能引起染色體的異常、DNA損傷、發(fā)生斷裂和重組，癌基因的活化。盡管電離輻射在誘發(fā)白血病中作用已無可置疑，但它在白血病病因中仍只占很少部分，有作者估計(jì)大約占10%第13頁/共75頁（二）化學(xué)因素1苯與白血病苯在美國(guó)已列為環(huán)境致癌劑，根據(jù)forni和vigliani收集國(guó)際上報(bào)告資料，至1974年苯引起白血病至少150例，1973年Aksoy在伊斯坦布爾調(diào)查了制鞋工人28500名，白血病的發(fā)病率為13/10萬，明顯高于一般人群。有作者認(rèn)為長(zhǎng)期接觸1×10-6苯有致白血病的危險(xiǎn)。苯是一種揮發(fā)的天然產(chǎn)物，通過肺和皮膚進(jìn)入體內(nèi)，具有高脂溶性，因而聚集在脂肪和腦組織內(nèi)。與苯有關(guān)的急性非淋巴細(xì)胞白血病染色體的異常，包括5號(hào)7號(hào)染色體完全和部分丟失，這也是苯致白血病的細(xì)胞遺傳學(xué)的證據(jù)。第14頁/共75頁2吸煙與白血病的關(guān)系流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嗜煙者中白血病的發(fā)病率略有增加，故目前在美國(guó)已將白血病列為煙草相關(guān)性疾病。3染發(fā)劑與白血病黑發(fā)劑達(dá)20年者，非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤相對(duì)危險(xiǎn)性增加。第15頁/共75頁4與藥物相關(guān)的白血病⑴氯霉素可引起再障，至1973年國(guó)外有17例白血病可能與氯霉素有關(guān)，國(guó)內(nèi)關(guān)于氯(合)霉素與白血病的關(guān)系的已有多篇報(bào)道總計(jì)31例，最近有資料指出，氯霉素對(duì)造血的損害是阻斷線粒體蛋白質(zhì)的合成，因而產(chǎn)生無效造血。第16頁/共75頁（2）保泰松乙雙嗎啉乙雙嗎啉是近年來發(fā)現(xiàn)與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系的藥物，為乙亞胺的衍生物，除了抗腫瘤外常用來治療銀屑病。國(guó)內(nèi)報(bào)道用乙雙嗎啉治療銀屑病所致的繼發(fā)性白血病已200例，有特殊的染色體改變T（15：17）為M3，T（8：21）為M2（79-）七號(hào)染色體長(zhǎng)臂丟失?；熕幬铮涸诨熕幬镏?，烷化劑已被公認(rèn)為有致白血病的作用。氮芥，環(huán)磷酰胺，美法侖，苯丁酸氮芥，白消安，卡美司汀在治療腫瘤過程中常繼發(fā)MDS，AML。第17頁/共75頁

總之，化學(xué)因素在人類腫瘤（包括白血?。┑陌l(fā)生中占有相當(dāng)重要的地位。隨著現(xiàn)代工業(yè)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，投入人類環(huán)境中的各種化學(xué)物質(zhì)與日俱增。因此如何減少和防止環(huán)境中化學(xué)物質(zhì)對(duì)人類的危害，已成為各國(guó)政府十分關(guān)切的問題，近年來更引人注目的各種化療導(dǎo)致的繼發(fā)性白血病，其發(fā)病率甚高，對(duì)治療反應(yīng)最差，因此它是對(duì)腫瘤化學(xué)治療的新的挑戰(zhàn)。第18頁/共75頁（三）病毒

1981年日本學(xué)者從成人T細(xì)胞白血?。ˋTL）的細(xì)胞系發(fā)現(xiàn)C型反轉(zhuǎn)錄病毒，稱之為成人T細(xì)胞白血病病毒（ATLV），這是至今為止發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)與人白血病及淋巴瘤有關(guān)的反轉(zhuǎn)錄病毒。據(jù)大量的流行病學(xué)調(diào)查，成人T細(xì)胞白血病和T細(xì)胞淋巴瘤（TTL/L）有高發(fā)區(qū)，日本的西南部、加勒比海地區(qū)及中部非洲，我國(guó)多在沿海地區(qū)，1984~1990我國(guó)發(fā)現(xiàn)ATL患者11例。第19頁/共75頁

據(jù)1994年的資料，HTLV-1抗體陽性者（日本）已達(dá)120萬人，約1/80病例以后可發(fā)展為ATL，潛伏期最長(zhǎng)者可達(dá)20年，為防止HTLV-1的傳播，日本已從1986年11月起對(duì)獻(xiàn)血員一律進(jìn)行HTLV-1抗體檢測(cè)。HTLV-1可以通過哺乳、性生活及輸血而傳播。

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關(guān)于病毒的最初來源，有作者根據(jù)舊世紀(jì)猿猴中鑒定出類似病毒，因而推測(cè)最早是在非洲由猴將病毒傳給人，在販賣奴隸時(shí)代，將病毒帶到美洲，再經(jīng)葡萄牙商船帶到日本的南方島嶼。第21頁/共75頁（四）遺傳遺傳因素在人類白血病發(fā)生中的作用，一般是通過家族白血病雙生子和嬰兒白血病及某些先天性疾病的白血病調(diào)查進(jìn)行研究，除了考慮遺傳因素外，尚不能排除在共同環(huán)境中接觸共同的致白血病因素的可能性。在一個(gè)家庭或同一家族中發(fā)生2例或多例白血病者，在文獻(xiàn)中常有報(bào)道。GUNZ等報(bào)道了一家三代共293人中發(fā)生白血病13例,12例為急性白血病，至1975年已有73個(gè)家庭白血病的報(bào)道。第22頁/共75頁

同卵孿生子，如果一個(gè)人發(fā)生白血病，另一個(gè)人發(fā)生率達(dá)1/5比雙卵孿生子高達(dá)12倍。嬰兒白血病常有染色體異常，常累及11號(hào)染色體，少數(shù)為7號(hào)三體型唐氏綜合征，又稱21三體綜合征，為常染色體異常的遺傳性疾病范科尼（Fanconi）貧血，屬染色體斷裂綜合征。第23頁/共75頁

染色體的斷裂和易位可使原癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活，最明顯的例子是慢粒的ph染色體，即t（9:22）（q34:q11），9號(hào)染色體上的原癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活，最明顯的例子是慢粒的ph染色體，即t（9:22）（q34:q11），9號(hào)染色體上的原癌基因易位至22號(hào)染色體的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（bcr）形成abl/bcr融合基因，產(chǎn)生一種新的MRNA，由此再產(chǎn)生一種具有酪氨酸激酶活性的蛋白質(zhì)P210對(duì)白血病起重要作用。第24頁/共75頁其他因素：但其可靠性有待證明，一是母親在懷孕期間服用大麻，兒童白血病發(fā)生的危險(xiǎn)性增加11倍。潰瘍性結(jié)腸炎的患者早幼粒細(xì)胞白血病發(fā)生增加，三是注射生長(zhǎng)因子的兒童中白血病發(fā)生增加。第25頁/共75頁第26頁/共75頁第二節(jié)急性白血病一、分類二、臨床表現(xiàn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、診斷及鑒別診斷五、治療第27頁/共75頁一、分類急性淋巴細(xì)胞白血病，急性非淋巴細(xì)胞白血病急非淋分8型：M0--急性髓細(xì)胞白血病微分化型類似L2型細(xì)胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細(xì)胞＜3%。電鏡下，MPO（+）；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈（+），淋巴系抗原通常為（－），但有時(shí)CD7+、TdT+。第28頁/共75頁M1——急性粒細(xì)胞白血病未分化型未分化的原粒細(xì)胞（I型+Ⅱ型）占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞MPO染色陽性。原粒細(xì)胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。第29頁/共75頁BM原始細(xì)胞I型及II型占非紅系細(xì)胞(NEC)的90%及以上。第30頁/共75頁M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型

M2b系我國(guó)提出的一個(gè)分型，其特點(diǎn)為原十早升高，但以異常嗜中性中幼粒細(xì)胞為主，其核有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞大于30%

原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%~89%。第31頁/共75頁原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30—89%，其他粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%第32頁/共75頁M3——急性早幼粒細(xì)胞白血病骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥30%。第33頁/共75頁骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中>30%第34頁/共75頁M4——急性?！獑魏思?xì)胞白血病原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%~＜80%，各階段單核細(xì)胞＞20%M4Eo——除M4型各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥5%第35頁/共75頁骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30—80%，各階段單核細(xì)胞>20%第36頁/共75頁M5——急性單核細(xì)胞白血病原單+幼單≥80%為M5a，＜80%為M5b第37頁/共75頁骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80%為M5a,<80%為M5b第38頁/共75頁M6——急性紅白血病骨髓中幼紅細(xì)胞≥5%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥30%。第39頁/共75頁骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%,NEC中原始細(xì)胞(I型+II型)≥30%第40頁/共75頁M7—急性巨核細(xì)胞白血病，骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%，血小板抗原陽性，血小板過氧化物酶陽性第41頁/共75頁急性淋巴細(xì)胞白血病共分三型：

L1—原＋幼稚細(xì)胞以小細(xì)胞為主（直徑≤ 12um）

L2—原＋幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主（直徑＞12um）

L3—原＋幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性，染色深因光鏡下形態(tài)學(xué)觀察和細(xì)胞化學(xué)方法對(duì)細(xì)胞識(shí)別能力有限，少數(shù)病例難以準(zhǔn)確分型。第42頁/共75頁

因而有條件的實(shí)驗(yàn)室采用了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)合分型，即MIC分型。第43頁/共75頁二、臨床表現(xiàn)1起病：急驟或緩慢，起病急驟的病例往往以高熱，進(jìn)行性貧血顯著，出血傾向，骨關(guān)節(jié)疼痛為早期癥狀。慢性病例見乏力，虛弱，蒼白，勞動(dòng)后氣短,體重減輕,食欲不振等。第44頁/共75頁2發(fā)熱、感染及出汗主要原因是感染，常見感染為呼吸道炎癥，尤其是肺炎、咽炎、扁桃體炎多見，腎盂腎炎，肛周炎，癤，癰，腸炎。出現(xiàn)對(duì)常用藥物有抗藥性的病原菌，特別是革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌、金葡菌。

3出血出血量可多可少，以皮下、口腔、鼻腔為常見，內(nèi)臟出血，尤其＜20×109/L時(shí)，白血病原始細(xì)胞在血管內(nèi)聚集停滯，損傷小A，靜脈內(nèi)皮引起局部嚴(yán)重出血，DIC的發(fā)生為白血病出血的原因。第45頁/共75頁4貧血貧血的主要原因是幼紅細(xì)胞的代謝被異常增生的白血病細(xì)胞所干擾，因此紅細(xì)胞生成減少，有隱性溶血，生存期縮短，化療藥物常加重貧血（干擾核酸代謝）5肝脾腫大急單為多見，急淋次之，腫大的肝脾質(zhì)地柔軟，表面光滑，多無觸痛，通常在肋緣下4cm，無明顯的肝功能損傷。6淋巴結(jié)腫大多為淺表淋巴結(jié)腫大，直徑＜3cm，質(zhì)地軟，不融合，以急淋為最多見，可達(dá)90%，單核細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)腫大者占50%~60%，急粒淋巴結(jié)腫大占30%第46頁/共75頁7神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

CNS—L可發(fā)生在白血病各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病為多見，兒童尤甚，臨床上有腦瘤或腦膜炎的表現(xiàn)。8骨髓和關(guān)節(jié)浸潤(rùn)和破壞骨皮質(zhì)和骨膜引起疼痛，胸骨壓痛甚，具有診斷意義，肢體骨劇痛，常需強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛藥物，可有游走性關(guān)節(jié)疼痛，類似風(fēng)濕但關(guān)節(jié)無紅腫。第47頁/共75頁9口腔和皮膚口腔潰瘍，牙齦腫脹出血以急單為常見，皮膚可有斑丘疹，結(jié)節(jié)腫塊，紅皮病，剝脫性皮炎，瘙癢，多形紅斑，也多見于急單。10．眼部眼眶為綠色瘤的好發(fā)部位，可有視網(wǎng)膜出血。11．睪丸無痛性腫大，多為一側(cè)，為白血病復(fù)發(fā)的根源。此外，其他器官，如肺、心、泌尿道、消化道均可受累，引起相應(yīng)的癥狀。第48頁/共75頁三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象高白細(xì)胞性白血病：白細(xì)胞增多，晚期更顯著，最高者可超過100×109/L白細(xì)胞不增多性白血?。喊准?xì)胞減少或正常，低者可達(dá)1.0×109/L，白細(xì)胞分類，原始加幼稚細(xì)胞可達(dá)30%~90%，可高達(dá)95%。白細(xì)胞不增多性白血病，血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同程度的正細(xì)胞正色素性貧血，血小板計(jì)數(shù)減低＜60×109/L第49頁/共75頁（二）骨髓象增生明顯活躍或極度活躍，白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%，以較成熟中間階段缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。正常的幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞減少，約有10%急非淋骨髓象增生低下，但白血病性原始細(xì)胞仍占非幼紅細(xì)胞的30%以上。白細(xì)胞性原始細(xì)胞形態(tài)異常：胞體大，核漿比例增加，核形態(tài)異常（切跡凹陷，分葉等）染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。第50頁/共75頁Auer小體較常見于急粒和急單，有助于鑒別急淋和急非淋。（三）細(xì)胞化學(xué)急淋：過碘酸-堿性復(fù)紅反應(yīng)（PAS）染色（+）成塊或顆粒，而急粒（-）或（+）彌漫性無紅色急粒：過氧化物酶（+）~（++）中性粒細(xì)胞，堿性磷酸酶減少（-）急單：非特異性酯酶（+）能被NaF抑制第51頁/共75頁（四）免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志不僅可區(qū)別急淋、急非淋，而且可將T細(xì)胞和B細(xì)胞的白血病加以區(qū)別第52頁/共75頁（五）染色體和基因改變白血病常伴有特異的染色體和基因改變，例如M3T（15：17）（q22：q21）系15號(hào)染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號(hào)染色體上的RARa（維A酸受體基因）形成PML/RARa融合基因。第53頁/共75頁（六）血液生化改變化療期間血尿酸濃度增高，尿中尿酸排泄量增加。DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急單時(shí)血清和尿溶菌酶活性增高，急粒不增高，急淋常降低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力上升，（WBC上升＞0.01×109/L）蛋白質(zhì)＞450mg/L糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。第54頁/共75頁四、診斷和鑒別診斷

診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。第55頁/共75頁鑒別診斷：（一）骨髓異常增生綜合征

RAEB和RAEB-T除病態(tài)造血外，外周血有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常，但骨髓中原始細(xì)胞＜30%。（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常病毒感染出現(xiàn)異形淋巴，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同。如傳單血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升。（三）巨幼細(xì)胞性貧血有時(shí)易與紅白血病混淆，但巨幼貧血時(shí)骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。第56頁/共75頁（四）再障及特發(fā)性血小板減少性紫癜血象與白細(xì)胞不增多性白血病可能混淆，但骨髓象檢查可明確診斷。（五）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期在藥物或感染引起粒缺時(shí)恢復(fù)期，骨髓中早幼粒上升，但其中無Auer小體，血小板正常，多有明確病因，短期內(nèi)骨髓成熟粒恢復(fù)正常。第57頁/共75頁五、治療

化學(xué)治療使成人急非淋和急淋完全緩解率達(dá)65-85%和72-77%，五年無病生存率分別達(dá)30-40%和50%。第58頁/共75頁五、治療一一般治療

(一)防治感染

(二)糾正貧血——輸濃集紅細(xì)胞或全血

(三）控制出血——輸血小板懸液糾正DIC(四）防治高尿酸血癥，腎病臨床有少尿、無尿和急性腎功能衰竭鼓勵(lì)病人多飲水并堿化尿液，高白細(xì)胞性白血病在化療時(shí)給予別嘌呤醇每次100mg，每日3次，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成，少尿和無尿應(yīng)按腎功衰竭處理。第59頁/共75頁(五）維持營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白高熱量易消化食物。二．化學(xué)治療目的是達(dá)到完全緩解延長(zhǎng)生存期。完全緩解：白血病的癥狀和體征消失，血象Hb≥100g/l（男）或90g/l（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。第60頁/共75頁骨髓象，原粒+早幼粒≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞比例正常。采用聯(lián)合化療，藥物組合應(yīng)符合：⑴作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物⑵各藥物間有相互協(xié)同作用⑶各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷小。療程7~10天每療程結(jié)束后間歇兩周再用第二療程，白血病的增殖周期5天左右。第61頁/共75頁急性白血病未治療時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量估計(jì)為1010~1013。達(dá)完全緩解時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞估計(jì)在108~109，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4~6療程，然后進(jìn)入維持階段?；煂⒊掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，以便進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)延長(zhǎng)緩解和無病生存期。第62頁/共75頁1急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療

VP方案VCR（長(zhǎng)春新堿）1~2mg第一天，每周1次靜脈注射兒童緩解率達(dá)80~90%，成人僅50%P（地塞米松）40~60mg/日每次口服容易反復(fù)第63頁/共75頁VLDP方案：VCR第一天1~2mg每周一次靜脈注射DAUN（柔紅霉素）45mg第1~3天靜脈滴注L—ASP（左旋門冬酰胺酶）5000~10000u第16天開始,每天1次靜脈注射P40~60mg/日共35日口服第64頁/共75頁完全緩解后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程，1、4療程用原誘導(dǎo)方案2、5療程用：VP-16(依托泊苷)75mg/m2靜脈注射第1~3天AraC（阿糖胞苷）100~150mg/m2靜脈注射第1~7日第65頁/共75頁3、6療程甲氨喋呤1~1.5g/m2第1日靜脈注射維持24小時(shí)。停藥后12小時(shí)以四氫葉酸鈣解救6~9mg/m2

肌注每6小時(shí)1次共8次第66頁/共75頁2急非淋白血病化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)緩解方案是DA方案，緩解率達(dá)85%.第67頁/共75頁DA方案：DAUN或ADM40mg第1~3天日1次靜注Ara—C150mg第1~7天每日1次靜注HA方案：

高三尖杉酯堿4~6mg第1~7天靜脈滴注Ara—C150m