眩暈的診斷與鑒別診斷第1頁/共44頁眩暈的定義

空間定位覺障礙產生的一種運動幻覺或錯覺稱眩暈（Vertigo）;包括旋轉、浪翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。第2頁/共44頁眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學科。絕大多數(shù)人，一生的某些時間段曾經歷此癥。

第3頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成的平衡三聯(lián)前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境相關的主要器官，其末梢部分的三個半規(guī)管及兩個囊斑，分別感受直線及角加速度刺激，沖動通過前庭一級神經元Scarpa’s神經節(jié)傳到二級神經元即位于延髓的前庭神經核，再通過前庭脊髓束、網狀脊髓束、內側縱束、小腦和動眼神經諸核，產生姿勢調節(jié)反射和眼球震顫。大腦前庭的代表區(qū)為顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。從末梢感受器到大腦前庭中樞的整個神經通路稱為前庭。第4頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

前庭周圍部：包括前庭器與前庭神經。首先內耳由3個半規(guī)管、前庭和耳蝸3部分組成，前兩部分合稱前庭器。3個半規(guī)管依其位置分別稱為外（水平）半規(guī)管、上半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管，均有一端膨大形成壺腹，內有壺腹嵴，主要由毛細胞和支持細胞構成，壺腹嵴是前庭神經的終器。橢圓囊和圓囊內有囊斑，結構與壺腹嵴相似，不同之處是毛細胞的纖毛較短，其上覆蓋一層膠狀質形成的膜，內有由碳酸鈣、中性多糖和蛋白質混合而成的細小顆粒，稱為耳石（otolith）或位覺砂（statolith）。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。第5頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

半規(guī)管內的感覺細胞接受角加（減）速度的刺激橢圓囊和球囊的感覺細胞接受直線加速運動（包括地球引力）的刺激。第6頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關系的組織。前庭內淋巴：內耳又稱迷路，外有骨殼名骨迷路，其內有與之相似的膜迷路，后者含內淋巴，膜迷路和骨迷路之間充滿外淋巴。內外淋巴互不相通。內淋巴來自血管紋、橢圓囊、圓囊及半規(guī)管上皮細胞的分泌，成分酷似腦脊液。內淋巴液的功能是當頭部活動時流動，刺激壺腹嵴以調節(jié)軀體平衡。第7頁/共44頁第8頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

內聽動脈：又稱迷路動脈，為終末動脈，大多數(shù)（約83％）是從小腦前下動脈發(fā)出，少數(shù)（約17％）來自基底動脈。主要供血于內耳，在內耳分出：前庭前動脈，供血于圓囊、橢圓囊、外半規(guī)管和上半規(guī)管。耳蝸總動脈：又分2支，一支稱耳蝸動脈，進入耳蝸內，分布于Corti器。另一支稱耳蝸前庭動脈，一端與耳蝸動脈吻合，另一端分布于橢圓囊、圓囊和后半規(guī)管。第9頁/共44頁第10頁/共44頁第11頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

視覺、本體覺是平衡三聯(lián)的組成部分，不僅本身負有傳送平衡信息的作用，而且與前庭系統(tǒng)在解剖和生理上有密切聯(lián)系，此兩系統(tǒng)引起眩暈的程度輕、時間短且常被其他重要癥狀所掩蓋。第12頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

三種定位感覺之一受損，發(fā)出異常沖動可引起眩暈，最常見的是前庭功能紊亂，所輸入的信息不代表其真實的空間位置，與另兩個感受器輸入信息矛盾，平衡功能的皮層下中樞可能為前庭神經核，所綜合的空間定位信息與原先印入中樞的信息迥異，又不能自動調節(jié)便反映到大腦，大腦則感到自身空間定位失誤而產生眩暈。第13頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

前庭中樞部：包括前庭神經核、前庭的皮質中樞、前庭在大腦皮質的代表區(qū)，以及前庭神經核與脊髓、眼肌運動核小腦、網狀結構等緊密聯(lián)系的上下行傳導束。前庭神經核是最大的腦神經核，分為上核、下核、內側核和外側核等4個核團，各核團發(fā)出的纖維聯(lián)系有：第14頁/共44頁眩暈的病理生理學基礎

前庭脊髓通路：可分為兩部分，前庭脊髓外側束和前庭脊髓內側束，前者對軀體對側的伸肌有抑制作用。自半規(guī)管來的信息主要經前庭脊髓內側束影響脊髓。前庭眼運動通路：前庭神經核發(fā)出的上行纖維經內側縱束到達第3、4、6腦神經核，建立的聯(lián)系使得軀體對于前庭的感覺可立即產生反射性的眼球運動。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當體位變動時前庭感受器產生的沖動可經此束傳到小腦。前庭副神經核通路：由前庭神經內側核和下核發(fā)出的纖維交叉至對側脊髓，通過內側縱束與副神經核聯(lián)系，將前庭核發(fā)出的沖動傳至頸肌，反射性支配頭位運動。前庭植物神經通路：前庭內側核發(fā)出纖維與腦干網狀結構中的植物神經建立豐富的聯(lián)系。此外，前庭神經核與脊髓、眼肌運動核小腦和大腦的聯(lián)系中，都發(fā)出側支與腦干網狀結構聯(lián)系。兩側前庭核間聯(lián)系通路：兩側前庭神經核間聯(lián)合纖維聯(lián)接，一側前庭器受刺激可興奮該側前庭核而抑制對側前庭核。前庭大腦通路：發(fā)出纖維至大腦皮層的前庭功能代表區(qū)。后者的確切位置仍有爭議，多數(shù)認為在顳上回后部，也有人認為在中央后回下部或角回。第15頁/共44頁眩暈與平衡的關系平衡功能指人體推持靜息狀態(tài)和正?？臻g活動的能力，各種姿勢坐、臥、立、跑、跳及旋轉等活動，依賴于視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)各不相同感受，經網狀結構連結、整合，最后統(tǒng)一完成人體在空間的定位覺。當感受到平衡失調時，將“情報”向中樞神經系統(tǒng)傳入，經過大腦皮層和皮層下中樞的整合，再由運動系統(tǒng)傳出適當?shù)膭幼?，糾正偏差，穩(wěn)定軀體達到新的平衡。第16頁/共44頁眩暈與平衡的關系眩暈是主觀癥狀，平衡失調是客觀表現(xiàn)眩暈可誘發(fā)平衡失調，平衡失調又加重眩暈兩者的關系有以下幾種可能性第17頁/共44頁眩暈與平衡的關系眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致見于前庭末梢性病變，例如梅尼埃病急性期眩暈與平衡障礙的程度相符合，隨著病情的好轉，眩暈與平衡障礙都恢復，兩者的進度相一致。眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、ArnoldChiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。如脊髓小腦變性，走路瞞珊，閉眼無法站立，但眩暈不明顯，許多學者總結“病變越接近前庭終器，眩暈越重”。眩暈重而平衡功能正常見于官能癥或精神因素為主的疾病。往往表現(xiàn)有明顯眩暈而平衡功能正常。診斷精神性眩暈應持慎重態(tài)度，Brain曾強調，所有眩暈患者，不論其精神因素多大，應檢查迷路功能；所有眩暈患者不論其器質因素有多大，勿忘記精神反應。第18頁/共44頁眩暈的診斷

眩暈（vertigo）是指人體對空間定向的一種運動錯覺，臨床表現(xiàn)以有運動感為特征，也稱運動性眩暈。病人感外境或自身在旋轉、移動及搖晃。眩暈為臨床常見的癥狀，在眩暈癥狀出現(xiàn)的同時，常伴有平衡失調、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。

第19頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病第20頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。多由神經衰弱或慢性軀體性疾病所致。第21頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別頭暈（dizziness），多表現(xiàn)頭暈眼花感、頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感，而無運動性感覺，一般不伴眼球震顫、傾倒、偏過定位，無或僅有輕微迷走神經激惹癥狀。前庭功能檢查正常。第22頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別嚴格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。Hojt－Thomas（1980）根據(jù)眩暈性質分類分為真性和假性眩暈第23頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別假性眩暈多由全身性疾病引起，如心腦血管疾病。貧血尿毒癥、藥物中毒、內分泌疾病及神經官能癥等，幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀．患者感“漂漂蕩蕩”，沒有明確轉動感；也有人稱之為非系統(tǒng)性眩暈；真性眩暈是由眼、本體覺和前庭系統(tǒng)疾病引起，有明顯的外物或自身旋轉感，由于受損部位不同又可分為眼性、本體感覺障礙性和前庭性眩暈。也稱為系統(tǒng)性眩暈。第24頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別暈厥，由于大腦一時性廣泛性缺血所致的突發(fā)的短暫的意識喪失。其與眩暈的區(qū)別為發(fā)作時血壓下降是普遍現(xiàn)象，有明確的、短暫的意識喪失。暈厥的病因大致可分為三類：血管舒縮障礙心源性暈厥腦源性暈厥（不一定有血壓變化）第25頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病第26頁/共44頁眩暈的鑒別診斷

之二：眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈包括前庭末梢感受器、前庭神經、前庭諸核、內側縱束、前庭皮質代表區(qū)之病損所產生謂之真性眩暈。

非前庭系統(tǒng)性眩暈包括眼性眩暈，高血壓、低血壓所致，全身中毒性、代謝性、感染性疾病，以及神經官能癥。

第27頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結合病因，可將前庭系統(tǒng)性眩暈分為：耳原性：例如外耳道耵聹、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內陷、耳硬化癥、迷路炎、慢性中耳炎內耳并發(fā)癥（瘺管形成）、梅尼埃病、運動病、良性發(fā)作性位置性眩暈、迷路動脈血供障礙、內耳震蕩等。聽神經病損：如聽神經鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經炎、聽神經損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。第28頁/共44頁引起眩暈的疾病比率高血壓不能分類的共濟失調腦血管障礙低血壓腦缺血心源性的偏頭痛胃腸道病貧血末梢神經疾病梅尼埃病中樞神經疾病運動病外傷后遺癥癲癇感冒心臟病耳疾病耳鳴其他21.3%18.81110.884.232.11.81.51.51.51.21.11.01.00.90.60.65.9

第29頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病梅尼埃（meniere）病又稱膜迷路積水。內耳眩暈病。發(fā)病機理是由于內淋巴分泌過多或吸收障礙，引起膜迷路積水，因而內淋巴系壓力增高，導致內淋巴腔擴大以及內耳末梢器缺氧變性所致。本病多發(fā)于中年人，梅尼埃病的診斷要點是中年人多見，突然發(fā)生內耳三聯(lián)征——發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴，很多病人有患耳脹滿或重壓感，變溫試驗可見患側前庭功能減退，病人重振試驗約60％為陽性。第30頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病良性發(fā)作性位置性眩暈好發(fā)于30～60歲，一般認為是由于退變的耳石碎末沉積于后半規(guī)管壺腹嵴，頭位活動時刺激壺腹嵴而發(fā)病。也有認為是前庭動脈閉塞或供血不足引起橢圓囊變性而致病。當病人處于某種頭位或一特定位置時突然發(fā)生旋轉性眩暈（有2—10秒的潛伏期），持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短時的水平性或旋轉性眼震，無聽力障礙，重復該種頭位時眩暈可再現(xiàn)。發(fā)作誘因多為睡眠不足、疲勞、喝酒，本病可有家族史。作位置試驗可誘發(fā)周圍型眩暈及眼震；冷熱試驗正常；神經系統(tǒng)檢查正常。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天數(shù)月后漸愈。臨床上診斷本病需慎重，應注意與惡性發(fā)作性位置性眩暈鑒別，后者常由于后顱窩腫瘤、椎基底動脈供血不足、多發(fā)性硬化、顱腦外傷引起。第31頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病內耳藥物中毒性眩暈以鏈霉素所致者多見，其他如卡那霉素、慶大霉素、新霉素、多粘菌素、春雷霉素、萬古霉素、奎寧、酒精也可發(fā)生內耳中毒性眩暈。第32頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病前庭神經元炎病因尚未清楚，可能為病毒感染，病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經或前庭神經核，故命名為“前庭神經元炎”

第33頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦血管疾病性眩暈臨床常見，其中以椎基底動脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動脈系統(tǒng)疾病引起者多見。這是因為前庭系統(tǒng)主要是由椎基底動脈系統(tǒng)供血，而且供給內耳及前庭神經核的均為終末動脈，發(fā)生病變時較難建立側支循環(huán)。前庭神經核是腦干中最大的神經核，位置較表淺，對缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。病因最常見的是動脈粥樣硬化、高血壓動脈硬化、低血壓，其他如動脈炎、動脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等。病人多在中年以上，常突然發(fā)病，一般而言，病變愈接近椎基底動脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動脈主干，內耳癥狀愈不明顯而以神經癥狀多見。第34頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸性眩暈（cervicalvertigo）也稱椎動脈壓迫綜合征。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉動有明顯關系，常伴以惡心、嘔吐、共濟失調、平衡障礙，有時也伴有黑朦、復視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。第35頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦腫瘤性眩暈：腦腫瘤性眩暈可直接壓迫或浸潤前庭神經、前庭神經核、小腦絨球小結葉等處或其有關的神經徑路，出現(xiàn)眩暈；或因顱內壓增高使前庭神經核受壓引起眩暈。眩暈性質可為真性或非真性，程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇。最常引起眩暈的腦部腫瘤是聽神經鞘瘤、腦干腫瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤或囊腫。多發(fā)性硬化癥導致的眩暈第36頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦部感染疾病性眩暈：小腦周圍蛛網膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復發(fā)。腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱，迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦及腦橋的局灶損害較常見。流行性眩暈可能是病毒性腦炎的特殊類型，呈發(fā)作性小流行，臨床表現(xiàn)酷似前庭神經元炎，但伴有其他神經系統(tǒng)癥狀，如復視、眼瞼下垂、面肌輕癱等。小腦膿腫以頭痛、嘔吐、眩暈為其三聯(lián)征，眩暈可輕可重。第37頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭部外傷的常見癥狀，其發(fā)生率約為5l％～90％，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約12％。頭頸部外傷由于損害前庭系統(tǒng)的不同部位而出現(xiàn)不同形式和不同程度的眩暈，伴發(fā)癥狀也不同，如迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉性眩暈、惡心、嘔吐，耳聾，以后由于大腦的代償作用可于短時間恢復。迷路損傷發(fā)生出血時眩暈持續(xù)較長時間。顱底骨折可直接損傷位聽神經，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經或上、下行傳導束的癥狀。腦震蕩后綜合征通常表現(xiàn)非真性眩暈，可長年累月存在，但有波動性。第38頁/共44頁眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸椎損傷性眩暈可由于下列情況引起：①顱腦損傷并發(fā)頸椎損傷。②頸椎揮鞭樣損傷，多由于乘坐汽車時被撞，頸部過伸后又過屈，或者頸部向側方過度傾斜，引起頸椎或其他軟組織挫傷。③沖力自脊柱向上。④舉重。頸椎損傷主要影響椎動脈供血，或周圍軟組織損傷的刺激向上傳到前庭神經核、小腦齒狀核。損傷后即刻出現(xiàn)癥狀，或者傷后