硅酸鹽塵肺學(xué)習(xí)第1頁/共63頁硅酸鹽（silicates）：含有結(jié)合型二氧化硅的粉塵，是指由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)晶水組成的無機物。

硅酸鹽肺：在生產(chǎn)環(huán)境中因長期吸入硅酸鹽塵所致的塵肺，統(tǒng)稱硅酸鹽肺。

包括石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺。第2頁/共63頁硅酸鹽分類

天然硅酸鹽：由二氧化硅與某些元素以不同結(jié)合形式廣泛存在于自然界中。石棉、滑石。人造硅酸鹽：石英和堿類物質(zhì)焙燒化合而成。玻璃棉、陶纖維。纖維狀硅酸鹽：石棉、滑石、玻璃纖維非纖維狀硅酸鹽：云母、水泥按形狀分按來源分第3頁/共63頁纖維：是指縱橫徑比大于3：1的粉塵?？晌胄岳w維（respirablefibers）：直

徑＜3μm，長徑≥5μm。不可吸入性纖維（non－respirablefibers）：

直徑≥3μm，長徑≥5μm。第4頁/共63頁硅酸塵肺特點

（1）病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)彌漫性纖維化，組織切片中可見含鐵小體。（2）X線改變以不規(guī)則小陰影為主。（3）自覺癥狀和體征一般較明顯，肺功能改變出現(xiàn)較早。（4）氣管炎、肺部感染和胸膜炎等合并癥多見，肺結(jié)核的合并率較矽肺低。第5頁/共63頁(一)石棉肺石棉粉塵(asbesticdust)：石棉是一種具有纖維結(jié)晶狀結(jié)構(gòu)的硅酸鹽礦物，石棉粉塵為纖維狀粉塵。纖維狀粉塵是指縱橫徑比>3:1的塵粒。第6頁/共63頁石棉肺(asbestosis)是在生產(chǎn)過程中長期吸入石棉粉塵所引起的以肺部彌漫性纖維化改變?yōu)橹鞯募膊　Ｌ攸c：全肺彌漫性纖維化，是彌漫性纖維化型塵肺的典型代表，不出現(xiàn)或極少出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害。長期吸入石棉可導(dǎo)致：石棉肺肺癌胸腹膜間皮瘤第7頁/共63頁1.石棉的種類（1）蛇紋石類：溫石棉石棉礦物石棉纖維（2）閃石類：青石棉、鐵石棉、直閃石、透閃石、陽起石第8頁/共63頁石棉水泥板石棉水泥管第9頁/共63頁石棉繩石棉防火布第10頁/共63頁石棉防火服第11頁/共63頁石棉墊片第12頁/共63頁石棉制動帶（剎車帶）第13頁/共63頁纖維吸音板耐火陶瓷纖維第14頁/共63頁2.理化特性及在發(fā)病學(xué)上的意義（1）具有抗拉性強，不易斷裂，耐火，隔熱，耐酸，耐堿和絕緣等理化特性。（2）石棉纖維直徑大小依次為：直閃石＞鐵石棉＞溫石棉＞青石棉。（3）粒徑愈小則沉積在肺內(nèi)的量愈多，對肺組織的穿透力也愈強。故青石棉致纖維化和致癌作用都最強，而且出現(xiàn)病變早，形成石棉小體多。溫石棉富含氧化鎂，在肺內(nèi)易溶解，因而在肺內(nèi)清除比青石棉和鐵石棉快。（4）細(xì)胞毒性依次為：石英＞青石棉＞溫石棉

第15頁/共63頁3.接觸作業(yè)（1）石棉制品的生產(chǎn)和加工：

耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉氈）保溫材料電器絕緣材料石棉紙（軍事用）石棉制品檢修（2）石棉開采、選礦：石棉采礦工、選礦工。

（3）其他：造船、建筑、電焊等。第16頁/共63頁17石棉繩石棉瓦石棉氈玻璃纖維石棉隔熱服石棉線石棉板石棉織品第17頁/共63頁石棉選礦石棉生產(chǎn)企業(yè)中沒有佩戴任何勞動防護裝備的工人第18頁/共63頁石棉保溫隔熱制品第19頁/共63頁4.石棉的吸入與歸宿大多通過截留方式沉積。直而硬的閃石類纖維截留于肺泡、并易引起胸膜損傷。軟而彎曲的溫石棉纖維多在呼吸細(xì)支氣管以上部位沉積。直徑<3m的纖維易進入肺泡。長度<5m的纖維可被完完全吞噬；一根長纖維可由兩個或多個細(xì)胞同時吞噬。大部分由粘液纖毛系統(tǒng)排出，部分經(jīng)由淋巴系統(tǒng)廓清，部分滯留于肺內(nèi)，還有部分可穿過肺組織到達(dá)胸膜。第20頁/共63頁吞噬細(xì)胞吞噬纖維第21頁/共63頁巨噬細(xì)胞吞噬石棉纖維后第22頁/共63頁5.影響石棉肺發(fā)病的因素

（1）石棉種類（2）石棉纖維長度（3）石棉纖維粉塵濃度（4）接觸石棉時間（5）接觸者個體差異和生活習(xí)性第23頁/共63頁

（1）石棉的物理特性

胸膜斑、胸膜積液或間皮瘤

（2）石棉的細(xì)胞毒性作用（3）自由基介導(dǎo)損傷

石棉表面絡(luò)和鐵的含量為：青石棉>鐵石棉>溫石棉，是石棉危害健康的主要原因之一。6.發(fā)病機制

第24頁/共63頁截留沉積石棉纖維纖維性堅韌性多絲結(jié)構(gòu)穿透呼吸性細(xì)支氣管、肺泡壁肺間質(zhì)纖維化穿透臟胸膜胸腔胸膜病變（1）纖維機械刺激學(xué)說胸膜斑胸膜滲出間皮瘤6.發(fā)病機制

第25頁/共63頁（2）細(xì)胞毒性學(xué)說巨噬細(xì)胞崩解死亡鎂離子正電荷巨噬細(xì)胞離子通道石棉纖維鈉鉀泵失調(diào)細(xì)胞膜的通透性增高溶酶體酶釋放肺組織纖維化氧自由基細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化第26頁/共63頁

石棉可誘導(dǎo)刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，這些活性氧自由基具有介導(dǎo)染色體和DNA損傷的活性，損傷細(xì)胞。（3）自由基介導(dǎo)損傷第27頁/共63頁石棉肺的病變特點是肺間質(zhì)彌漫性纖維化,其中可見石棉小體及臟層胸膜肥厚和在壁層胸膜形成胸膜斑。纖維化以兩肺下區(qū)為重。石棉纖維主要沉積于呼吸細(xì)支氣管及其相鄰的部位，誘發(fā)纖維化性呼吸細(xì)支氣管肺泡炎。胸膜斑(局限性胸膜增厚)主要在壁層形成，最常見于脊柱兩側(cè)胸壁和膈肌中心腱

。7.病理改變(pathologicalchanges)

第28頁/共63頁早期僅兩肺胸膜輕度增厚，并喪失光澤。隨病變進展，兩肺切面出現(xiàn)粗細(xì)不等的灰黑白色彌漫性纖維化索條和網(wǎng)架，為石棉肺的典型特征。晚期病例，兩肺明顯縮小、變硬，切面為典型的彌漫性纖維化伴蜂房樣變。

7.病理改變

肉眼觀第29頁/共63頁7.病理改變

第30頁/共63頁

顯微鏡下，石棉纖維主要沉積于呼吸性細(xì)支氣管及其相鄰的部位，誘發(fā)呼吸性細(xì)支氣管肺泡炎，表現(xiàn)為大量中性粒細(xì)胞滲出，伴有漿液纖維素進入肺泡腔內(nèi)，基底膜腫脹或裸露，上皮細(xì)胞壞死脫落。

1、間質(zhì)彌漫性纖維化第31頁/共63頁病變過渡到修復(fù)和纖維化階段后，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞大量集結(jié)與成纖維細(xì)胞共同形成肉芽腫，逐漸產(chǎn)生網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，導(dǎo)致呼吸性細(xì)支氣管肺泡結(jié)構(gòu)破壞。

1、間質(zhì)彌漫性纖維化第32頁/共63頁

當(dāng)病變進展，纖維化縱深擴延超出小葉范圍，致使小葉間隔和胸膜以及血管支氣管周圍形成纖維肥厚或索條，相鄰病灶融合連接構(gòu)成網(wǎng)架，成為中期石棉肺的主要改變。

1、間質(zhì)彌漫性纖維化第33頁/共63頁晚期，可見廣泛而嚴(yán)重的胸膜下區(qū)大塊纖維化伴蜂窩狀變。

其顯著特點是幾乎全部由彌漫性纖維組織、殘存的肺泡小島，以及集中靠攏的粗大血管、支氣管所構(gòu)成，與主要由矽結(jié)節(jié)融合的矽肺塊結(jié)構(gòu)完全不同。

1、間質(zhì)彌漫性纖維化第34頁/共63頁2.石棉小體（asbestoicbody）石棉小體系石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含鐵蛋白顆粒和酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維所形成;鐵反應(yīng)呈陽性，故又稱含鐵小體（ferrugenousbody）。

肺內(nèi)查見石棉小體僅僅是吸入石棉的標(biāo)志，并非疾病的證據(jù)。第35頁/共63頁石棉小體可長達(dá)10～300m，一般多為30～50m，粗2～5m，金黃色，典型者呈啞鈴狀或鼓槌狀樣，分節(jié)或念珠樣結(jié)構(gòu)，軸心為無色透明的石棉絲。第36頁/共63頁石棉小體見于巨噬細(xì)胞內(nèi)外，單個或成群地存在于肺泡或呼吸細(xì)支氣管腔內(nèi)，或包埋于纖維化病灶之中。第37頁/共63頁石棉肺，石棉小體呈黃褐色，長形，分節(jié)狀，啞鈴狀第38頁/共63頁石棉小體第39頁/共63頁3、胸膜增生性改變這是石棉肺的另一病理特征。胸膜斑（plaque）：是指厚度＞5mm的局限性胸膜增厚，典型胸膜斑主要在壁層形成，常位于兩側(cè)中、下胸壁，高出表面，乳白色或象牙色，表面光滑與周圍胸膜分界清楚。第40頁/共63頁鏡下，胸膜斑由玻璃樣變的粗大膠原纖維束構(gòu)成。膠原纖維層層重疊，平行于表面，顯示網(wǎng)欄樣編織結(jié)構(gòu)。胸膜斑中相對無血管、無細(xì)胞，有時可見鈣鹽沉著，其深部可見少量粉塵沉積。第41頁/共63頁胸膜斑被看作是接觸石棉的一個病理學(xué)和放射學(xué)標(biāo)志，它可以是接觸石棉者的唯一病變，而不伴有石棉肺。第42頁/共63頁（1）癥狀和體征

主要癥狀：咳嗽，呼吸困難；若有持續(xù)性胸痛，要考慮肺癌和惡性間皮瘤。體征：雙下肺區(qū)捻發(fā)音，杵狀指，發(fā)紺伴肺源性心臟病者，可有心肺功能不全8.臨床表現(xiàn)和診斷

石棉肺特征性的體征第43頁/共63頁（2）肺功能

1)通氣功能：肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、肺總量（TLC）下降。

2)彌散功能：一氧化碳彌散量(DLCO)降低彌散量改變是發(fā)現(xiàn)早期石棉肺的最敏感指標(biāo)之一。第44頁/共63頁1）不規(guī)則小陰影：是石棉肺X線表現(xiàn)的特征，也是石棉肺診斷分期的主要依據(jù)。（3）X線胸片變化

石棉肺（X線貳期）（塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片）第45頁/共63頁胸膜斑：局限性胸膜增厚大于5mm稱胸膜斑，為石棉肺特異性X線改變。2）胸膜改變：包括胸膜斑、胸膜增厚和胸膜鈣化。胸膜斑為石棉肺特異性X線改變

胸膜鈣化（塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)片）第46頁/共63頁第47頁/共63頁第48頁/共63頁“蓬發(fā)狀心”（shaggyheart）

晚期石棉肺可因縱隔胸膜增厚并與心包膜和肺組織纖維化交叉重疊，致心緣輪廓不清，形成“蓬發(fā)狀心”，是叁期石棉肺重要診斷依據(jù)之一。

石棉肺（X線叁期）兩肺滿布粗大網(wǎng)狀紋影，心緣“蓬發(fā)狀”49第49頁/共63頁

（4）并發(fā)癥1）肺感染：較多

2）肺心?。狠^多

3）肺結(jié)核：較少

4）肺癌和間皮瘤：嚴(yán)重并發(fā)癥第50頁/共63頁按《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70—2009）進行診斷和分期。石棉肺診斷(diagnosis)第51頁/共63頁（1）肺癌：影響石棉誘發(fā)肺癌的因素：

1）石棉粉塵接觸量

2）石棉纖維類型：青石棉>溫石棉>鐵石棉。

3）工種：選礦工和石棉加工工>采礦工

4）吸煙習(xí)慣：石棉和吸煙均兩者呈現(xiàn)協(xié)同作用，吸煙的石棉工人肺癌發(fā)生率顯著高于不吸煙的接觸者;更遠(yuǎn)高于普通人群(20-100倍)。

5）肺內(nèi)纖維化程度9.石棉粉塵與肺部腫瘤第52頁/共63頁石棉致癌作用的歸因①石棉纖維的特殊物理性能；②吸附于石棉纖維的多環(huán)芳烴物質(zhì)；③石棉中所混雜的某些稀有金屬或放射性物質(zhì)；④吸煙的協(xié)同作用。第53頁/共63頁（2）間皮瘤惡性間皮瘤與石棉接觸有關(guān)，以胸膜最多見。胸膜間皮瘤患者中大約20%伴有石棉肺。潛伏期15～40年。致惡性間皮瘤強弱順序:青石棉＞鐵石棉＞溫石棉。第54頁/共63頁關(guān)于石棉纖維誘發(fā)惡性間皮瘤的機制：

一般認(rèn)為主要是物理作用而非化學(xué)致癌，石棉纖維的粒徑最為重要。粒徑<0.25um,長度>5um致惡性間皮瘤作用最強;有人認(rèn)為引起惡性間皮瘤多系長度>8um的纖維。石棉具有較強的致惡性間皮瘤潛能，可能與其纖維性狀和多絲結(jié)構(gòu)，容易斷裂成巨大數(shù)量的微小纖維富集于胸膜有關(guān)。此外，石棉纖維的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。第55頁/共63頁（1）關(guān)鍵在于從源頭上消除石棉纖維粉塵的危害，加強作業(yè)場所監(jiān)測，嚴(yán)格控制職業(yè)接觸水平（我國規(guī)定石棉職業(yè)接觸標(biāo)準(zhǔn)為：總塵0.8mg/m3,纖維0.8f/ml）。（2）尋找和使用石棉代用品。（3）對石棉作業(yè)工人要加強宣傳吸煙的危害。（4）堅決貫徹執(zhí)行國家有關(guān)加強防止石棉纖維粉塵的危害的規(guī)定。11.預(yù)防第56頁/共63頁（二）其他硅酸鹽塵肺1.滑石塵肺長期吸入滑石粉塵引起的慢性肺組織纖維增生為主要損害的疾病

。(1)理化性質(zhì)、接觸機會

潤滑性、耐熱、耐水、耐酸堿、耐腐蝕、不易導(dǎo)電、吸附性強等。

廣泛應(yīng)用于橡膠、建筑、紡織等。滑石57第57頁/共63頁（二）其他硅酸鹽塵肺(2)臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣急等癥狀。X