社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)設(shè)置申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位:（章)

法定代表人：（章）

主要負(fù)責(zé)人：(章）

申報(bào)的名稱：街（小區(qū)名)(識(shí)別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）

地址：

聯(lián)系電話：

郵政編碼：

填表日期：年月日

――――――填好后請(qǐng)復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處―――――

醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗

所有制形式：（全民、集體、私人、中外合資合作、其他)

機(jī)構(gòu)性質(zhì)：囗營利性、囗非營利性

注冊(cè)資金：（萬元）

服務(wù)方式：囗社區(qū)囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他

服務(wù)項(xiàng)目：

房屋建筑面積:㎡

設(shè)置床位：張

職工人數(shù):人

核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）:

１

法定代表人資料:

姓名性別出生年月

專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷

主要負(fù)責(zé)人資料：

姓名性別出生年月

專業(yè)職務(wù)職稱學(xué)歷

一、機(jī)構(gòu)設(shè)置

（一）服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里，

服務(wù)范圍是；

（二)有（無）示意圖：

囗標(biāo)牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理。

（三）中心（站）服務(wù)常住人口為人。

二、基本設(shè)施

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）的房屋建筑面積

㎡。

為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他.

（二）科室設(shè)置有:囗全科診室、囗治療室、囗處置室、

囗預(yù)防接種室、囗健康信息管理室

其他科室有：

等。

（四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）常用設(shè)備:

囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計(jì)、囗體溫計(jì)、囗心

２

電圖機(jī)、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療

推車、囗急救箱、囗供氧設(shè)備、囗電冰箱、囗脈診枕、

囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設(shè)施、囗藥品

柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設(shè)備、囗電話等通訊設(shè)備、

囗健康教育影像設(shè)備、囗污水處理設(shè)備

其他設(shè)備：

。

(五)已獲得、定點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)，并有（無）《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目

錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。

三、人員配置

從事主要執(zhí)業(yè)注冊(cè)地

經(jīng)全科

工作點(diǎn)

人員類別醫(yī)師培

坐診公衛(wèi)本站其他

訓(xùn)(人)

(人）（人）(人）（人）

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人

其中：1、西醫(yī)類

高級(jí)職稱人；

中級(jí)職稱人；

執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人;

2、中醫(yī)類

３

中級(jí)以上（含中級(jí)）職稱人

中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人

中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人

二、執(zhí)業(yè)護(hù)士類人

其中:高級(jí)職稱人

中級(jí)職稱人

執(zhí)業(yè)護(hù)師人

執(zhí)業(yè)護(hù)士人

三、其他:

４

三、公衛(wèi)及其他人員情況

性年專業(yè)

人員類別姓名職稱培訓(xùn)情況

別齡學(xué)歷

婦幼專（兼）干

防疫專（兼）干

健教專(兼）干

慢病管理專

（兼)干

B超人員

心電圖人員

放射人員

藥劑人員

其他

５

四、管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號(hào)）

第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：

1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；

2、囗各類人員崗位責(zé)任制；

3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎(jiǎng)懲制度；

4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工

作規(guī)范；

5、囗社區(qū)常見病的診療制度

6、囗醫(yī)療差錯(cuò)及事故防范制度；

7、囗服務(wù)質(zhì)量管理與考核評(píng)價(jià)制度；

8、囗醫(yī)療廢物管理制度；

9、囗財(cái)務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度;

10、囗檔案、信息資料管理制度；

11、囗其他有關(guān)制度

是否懸掛囗服務(wù)時(shí)間、囗服務(wù)承諾、囗服務(wù)項(xiàng)目、囗主

要收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、囗傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、

減免登記、統(tǒng)計(jì)圖標(biāo)等。

五、各級(jí)單位及行政部門意見

６

申請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)意見：

（蓋章）

年月日

街道辦事處(社區(qū)）意見:

（蓋章）