社會統(tǒng)籌－醫(yī)療保險介紹社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第1頁大綱參保繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險待遇介紹醫(yī)?？ㄊ褂眉熬S護社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第2頁一、繳費基數(shù)二、繳費百分比：基本醫(yī)療保險費由用人單位和職員個人共同繳納。單位8％征繳百分比：個人2％職員個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅基數(shù)（稅前扣除）。三、當月繳費，次月生效醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理－－參保繳費社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第3頁個人繳納2％單位繳納8％（以個人月繳費工資基數(shù)為標準）35周歲以下：0.8％35周歲（含）至45周歲：1％45周歲（含）至退休：1.5％退休人員：4％個人賬戶全部劃入劃入統(tǒng)籌基金單位繳費扣除劃入個人賬戶部分大額醫(yī)療費救助金4元劃出繳費工資高于本市上年度職員月平均工資300％部分計繳基本醫(yī)療保險費，50％劃入醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理－－個人賬戶金組成社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第4頁劃入個人賬戶百分比社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第5頁舉例1：職員A：30周歲，月繳費基數(shù)元職員B：35周歲，月繳費基數(shù)5000元他們每個月劃入個人賬戶金額分別為：A：*（2％+0.8％）＝56元，扣大額醫(yī)療救助金4元每個月個人賬戶儲存額為（56-4）＝52元年度可累計624元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理－－個人賬戶金組成社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第6頁B：以年情況為例，年濟南市月平均工資為1586，1586*3＝4758元繳費基數(shù)在三倍以內部分繳費計入個人賬戶：4758*（2％+1％）＝142.7元，月繳費基數(shù)高于本市上年月平均工資三倍部分（5000-4758）＝242元高出部分計繳醫(yī)療保險費劃入個人賬戶242*10％*50％＝12元扣大額醫(yī)療救助金4元每個月個人賬戶儲存額為（三倍以下計入個人賬戶金額+高出三倍計入個人賬戶金額-大額醫(yī)療救助金）＝（142.7+12）＝154.7元年度可累計1856.7元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理－－個人賬戶金組成社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第7頁單位繳費個人繳費醫(yī)?；饌€人賬戶金統(tǒng)籌基金門診定點零售藥店購藥門規(guī)及住院個人自付部分住院門診要求病種封頂線封頂線以上醫(yī)療費用處理方法－－大額醫(yī)療費救助醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第8頁1、門診要求病種目錄現(xiàn)濟南市要求了十三個門診要求病種：1、惡性腫瘤放化療；2、尿毒癥患者透析治療；3、腎移植患者抗排異治療；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、精神病；6、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；7、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；8、肺心?。úl(fā)右心衰竭）；9、冠心?。ㄖ貜桶l(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障礙性貧血。幾個概念社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第9頁2、封頂線即一個醫(yī)療年度內基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用最高數(shù)額。標準為本市上年度職員平均工資4倍。超出最高支付限額醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金處理。年實施基本醫(yī)療費最高支付限額＝1586*12*4＝76128元3、大額醫(yī)療費救助金由個人每人每個月繳納4元，用于支付參保人超出基本醫(yī)療保險封頂線以上醫(yī)療費用，由救助金支付90％，個人負擔10％。一個醫(yī)療年度內，救助金和個人支付最高限為20萬元。4、定點醫(yī)療機構定點藥店定點醫(yī)院社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第10頁

在一個醫(yī)療年度內，對住院或者門診要求病種醫(yī)療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔一部分額度，即為起付標準。住院和門診要求病種起付標準分別計算。住院起付標準：以本市上年度職員平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構6％、二級醫(yī)療機構9％、三級醫(yī)療機構12％標準確定。在一個醫(yī)療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20％，從第三次住院起不再計算起付標準。門診要求病種起付標準：在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一次，標準為本市上年度職員平均工資6％。醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付起付標準社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第11頁

濟南市為照料參保人利益，現(xiàn)執(zhí)行起付標準一級醫(yī)療機構400元，二級醫(yī)療機構700元，三級醫(yī)療機構1000元，門規(guī)起付標準400元。定點小區(qū)醫(yī)院機構200元。例：濟南市民族小區(qū)衛(wèi)生服務中心、濼源小區(qū)、七里山小區(qū)等醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付最高支付限額年實施基本醫(yī)療費最高支付限額＝1586*12*4＝76128元大額醫(yī)療費救助金最高支付20萬元一個醫(yī)療年度內最高支付276128元每年4月1日至第二年3月31日為一個醫(yī)療年度每個醫(yī)療年度起付標準和最高支付限額詳細數(shù)據(jù)由市勞動保障行政部門于每年三月底前向社會公布社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第12頁醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付

在職參保人在一個醫(yī)療年度內發(fā)生統(tǒng)籌基金支付范圍內醫(yī)療費用，按照分段計算方法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下要求分別負擔：1、10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85％，個人負擔15％；2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88％，個人負擔12％。退休人員統(tǒng)籌基金負擔百分比比上款同段負擔百分比提升三個百分點，個人負擔百分比降低三個百分點。社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第13頁

參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險要求乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目標醫(yī)療費用，先由參保人按要求百分比自負后，再按照以上要求分別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負擔。尤其說明：經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意轉往外地治療或者暫時在外地患急癥住院治療，醫(yī)療費個人負擔百分比增加十個百分點。

醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第14頁“三大目錄”一、藥品目錄甲類藥品：費用全額由統(tǒng)籌基金負擔，先由個人自負5%，再自負7%。

例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元

自負費用：5+6.65=11.65元

統(tǒng)籌基金負擔：100-11.65=88.35元乙類藥品：費用由個人負擔15％例：血脂康（降脂藥）如價格是100元，

100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元，自負費用：15+5.95=20.95元統(tǒng)籌基金負擔：100-20.95=79.05元明確概念社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第15頁乙類加星：

介于自負百分比15%--20%之間費用，再自負7%。目錄外藥品：

完全自費（例：能量（注射）、維E鹽酸脂、維生素B12片劑等）社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第16頁

二、診療項目：

門診診療費、B超、心電圖等

三、醫(yī)療服務設施

參保人患病需住院治療，由醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)療管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，應在三個工作日內補辦登記手續(xù)。登記后，醫(yī)院會用參保人標準，在用藥、做診療項目時，給予參保人提醒，以維護參保人權利和義務。

社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第17頁舉例2：職員C，已參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助，因患病，在一家二級醫(yī)療機構住院手術治療，整個醫(yī)療年度醫(yī)療費用累計80000元，其中目錄外費用18000元，做直線加速固定照射1200元（屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用診療項目，自負百分比為10％），使用乙類藥品13000元（自負百分比15％）分別計算自負醫(yī)療費金額、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付金額。計算：1、統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人支付自負部分；目錄外費用：18000元直線加速固定照射：1200*10％＝120元乙類藥品個人自負：13000*15％＝1950元扣除費用累計：18000+120+1950＝0元醫(yī)療保險待遇－－基本醫(yī)療保險支付社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第18頁2、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍費用為：80000-0＝59930元3、統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用：1）二級醫(yī)療機構起付標準：700元2）職員C為在職職員，起付標準至10000元以內個人自負15％，即：（10000-700）*15％＝1395元3）最高支付限額為上年社會平均工資4倍（年為1586元），即76128元，10000元以上至最高支付限額以下個人自負12％，本段個人自負：（59930-10000）*12％＝5992元4）統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用累計：700+1395+5992＝8087元社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第19頁5、職員C個人自負費用累計：統(tǒng)籌基金支付前扣除個人自負部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負部分+大額救助金支付范圍個人自負部分，即：0+8087＝28157元6、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應支付80000-28157＝518543元個人自付百分比為：28157/80000=35%社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第20頁醫(yī)療保險待遇－－享受退休基本醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限參保人到達法定退休年紀，享受退休醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限：男滿30年，女滿25年。醫(yī)療保險累計繳費年限＝醫(yī)療保險實施后個人實際繳費年限+醫(yī)保視同繳費年限；醫(yī)保視同繳費年限＝醫(yī)療保險實施前養(yǎng)老保險實際繳費年限+養(yǎng)老保險視同繳費年限（養(yǎng)老保險實施前國家要求連續(xù)工齡或工作年限）。社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第21頁需報醫(yī)保辦立案情況1、如發(fā)生需社會統(tǒng)籌支付情況（住院、門診要求病種治療），要及時到單位立案。2、病情危急需緊急搶救，可就近在非定點醫(yī)療機構住院治療，但應該在住院之日起三天內通知單位經(jīng)辦人員。病情允許后，應轉到定點醫(yī)療機構治療。非定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終止后到定點醫(yī)療機構審核報銷。3、需轉診轉院治療，需經(jīng)定點醫(yī)療機構同意并辦理轉診手續(xù)，醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終止后到定點醫(yī)療機構審核報銷。4、因公外出、準假外出參保人暫時在外地患急癥住院治療，只能報銷當?shù)匾凰t(yī)院住院醫(yī)療費，參保人必須在入院后三個工作日內通知所在單位。病情允許后，應及時回本市治療。醫(yī)療保險待遇－－尤其說明社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第22頁尤其說明：參保人在拿到社會保障卡后，應及時到市內中國銀行各營業(yè)網(wǎng)點辦理社會保障卡金融賬戶更改密碼手續(xù)。社會保障卡作用1、購藥就醫(yī)時驗明身份；2、統(tǒng)計、儲存?zhèn)€人賬戶金；3、統(tǒng)計參保人醫(yī)療消費情況參保人購藥；到醫(yī)院就醫(yī)時，掛號、劃價、取藥時均可使用醫(yī)?？ㄡt(yī)?？ㄊ褂眉熬S護－－醫(yī)?？ㄊ褂蒙鐣y(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介第2