2023/4/231ImagingDiagnosis病例隨訪2VHL綜合征專題知識第1頁clinical：

女性

，51歲，住院號：435829

病史：

視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤切除

子宮平滑肌瘤切除

糖尿病病史9年

家族史：其妹妹有腦血管母細(xì)胞瘤病史

外院B超：右腎高回聲占位2023/4/232VHL綜合征專題知識第2頁VHL綜合征專題知識第3頁2023/4/234VHL綜合征專題知識第4頁2023/4/235VHL綜合征專題知識第5頁影像診療1.右腎兩個富血供實質(zhì)占位灶，考慮腎癌可能2.脾動脈多發(fā)小動脈瘤形成3.胰腺多發(fā)小囊性低密度影，伴局部囊壁鈣化，胰腺漿液性囊腺瘤？4.雙腎多發(fā)小囊腫2023/4/236VHL綜合征專題知識第6頁病理結(jié)果：（右腎切除標(biāo)本）：腎多發(fā)性透明細(xì)胞癌，腫塊2枚，最大徑分別為3cm和4cm，癌組織侵犯腎被膜但未突破。免疫組化：Ki67約5％(＋)、P53(灶＋)、COX2(+)、EGFR(+)、ER(-)、PR(-)、CD34(脈管內(nèi)未見癌栓)、D2-40(脈管內(nèi)未見癌栓)、S-100(神經(jīng)未見癌侵犯)。2023/4/237VHL綜合征專題知識第7頁家族血管母細(xì)胞瘤病史診療：VHL綜合征

視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤

右腎多發(fā)透明細(xì)胞癌、腎囊腫胰腺多發(fā)囊腫VHL綜合征專題知識第8頁VHL綜合征VonHipple-LindauSyndrome2023/4/239VHL綜合征專題知識第9頁

VHL綜合征:林道氏綜合癥或家族性視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤病。是一組多發(fā)、多器官良惡性腫瘤癥候群，包括腦、脊髓、視網(wǎng)膜、胰腺、腎臟、腎上腺、附睪等組織和器官常染色體顯性遺傳病(罕見)發(fā)病率1/85000~1/3600065歲時外顯率>90%患病兒女50%發(fā)病率,在性別上無顯著差異患者中位存活年紀(jì)為49歲VHL綜合征專題知識第10頁疾病發(fā)覺1895年1926年1964年VonHippelLindauMelmonRosenVHL綜合征專題知識第11頁1895年德國眼科醫(yī)生VonHippel發(fā)覺含有家族特征視網(wǎng)膜血管瘤。1926年瑞典眼科醫(yī)生ArvidLindua報道了視網(wǎng)膜血管瘤合并小腦病變及腹腔臟器病變。1964年Melmon和Rosen首次將這種多發(fā)家族性多發(fā)腫瘤綜合征命名。VHL綜合征專題知識第12頁病因?qū)W由VHL基因突變引發(fā)VHL基因?qū)儆谀[瘤抑癌基因定位于染色體3p25-p26VHL綜合征專題知識第13頁VonHippelLindauSyndromeJennyJ.Kim,BrianI.RiniandDonnaE.Hansel*VHL綜合征專題知識第14頁依據(jù)VHL病臨床表現(xiàn)分為兩類：Ⅰ型:經(jīng)典VHL表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腎癌，不伴有嗜鉻細(xì)胞瘤Ⅱ型:伴有嗜鉻細(xì)胞瘤

依據(jù)是否伴有腎癌將Ⅱ型又分為ⅡA（不伴有腎癌）、ⅡB（伴有腎癌）和ⅡC（只有嗜鉻細(xì)胞瘤）三種。臨床分型（Maher分型）VHL綜合征專題知識第15頁臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣性為其最顯著特征,同一家族不一樣組員常患有部位及組織學(xué)各不相同各種腫瘤.基本組成為兩部分:1.視網(wǎng)膜、腦干、小腦或脊髓血管母細(xì)胞瘤2.腹腔臟器病變(嗜鉻細(xì)胞瘤、腎囊腫或腎細(xì)胞癌、胰腺囊腫等).VHL綜合征專題知識第16頁主要表現(xiàn)：視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤(50-60%)、腦血管母細(xì)胞瘤(60-80%)腎細(xì)胞癌及腎多發(fā)囊腫(30-50%)嗜鉻細(xì)胞瘤(11-19%)胰腺囊腫(30-65%)最主要死因：CNS血管母細(xì)胞瘤出血腎細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)惡性高血壓發(fā)覺腦血管母細(xì)胞瘤患者，要常規(guī)檢驗胰腺、腎臟及肝臟，除外VHL。VHL綜合征專題知識第17頁血管母細(xì)胞瘤VHL綜合征專題知識第18頁血管母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)1、最經(jīng)典表現(xiàn)為“大囊小結(jié)節(jié)”，囊無真實囊壁，通暢由壓縮小腦組織組成，增強(qiáng)普通無強(qiáng)化，“壁結(jié)節(jié)”血供豐富，增強(qiáng)可見顯著強(qiáng)化。2、在靠近壁結(jié)節(jié)一側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)通?？砂l(fā)覺異常供血血管。3、部分血管母細(xì)胞瘤是無囊實性結(jié)節(jié)，周圍無顯著水腫，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化。VHL綜合征專題知識第19頁判別血管母細(xì)胞瘤需與好發(fā)于小腦毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤判別。判別關(guān)鍵點：（1）血管母壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化顯著。（2）血管母壁結(jié)節(jié)多位于遠(yuǎn)離中心一側(cè)。（3）血管母壁結(jié)節(jié)周圍多有異常供血血管。血管母細(xì)胞瘤多發(fā)于小腦，少部分可發(fā)生在延髓、腦橋、脊髓、視神經(jīng)和大腦半球。2023/4/2320VHL綜合征專題知識第20頁VHL綜合征專題知識第21頁結(jié)節(jié)多位于遠(yuǎn)離中央一側(cè)VHL綜合征專題知識第22頁VHL多發(fā)胰腺囊腫VHL多發(fā)腎囊腫VHL綜合征專題知識第23頁看到胰腺、雙腎及肝臟多發(fā)囊腫患者要想到VHL，做一個顱腦CT/MRIVHL綜合征專題知識第24頁影像學(xué)診療如有CNS或視網(wǎng)膜血管瘤家族病史,只要有一個血管母細(xì)胞瘤或者內(nèi)臟病變診療標(biāo)準(zhǔn)無家族史散發(fā)病例,有2個或以上血管母細(xì)胞瘤或1個血管母細(xì)胞瘤和一個內(nèi)臟病變VHL綜合征專題知識第25頁臨床診療標(biāo)準(zhǔn)：有疾病家族史：單發(fā)視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，同時伴有嗜鉻細(xì)胞瘤，腎癌、胰腺、附睪等部位損害之一；無疾病家族史：最少有兩個視網(wǎng)膜血管瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，或一個血管母細(xì)胞瘤伴內(nèi)臟實質(zhì)腫瘤。VHL綜合征專題知識第26頁檢驗方案有沒有視網(wǎng)膜病變中樞系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤有沒有胰腺、肝臟多發(fā)囊腫嗜鉻細(xì)胞瘤(連續(xù)或間歇高血壓)單側(cè)、雙側(cè)腎腫物或腎囊腫檢驗VHL綜合征專題知識第27頁VHL檢驗方案(Maher方案)無癥狀患者1.1年1次體檢和尿液檢驗.2.1年1次直接或間接眼底鏡檢驗.3.1年1次血管造影檢驗.4.1年1次腎臟超聲檢驗.5.每3年MRI或CT檢驗,50歲以后每5年1次.6.每3年1次腹部檢驗.7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸檢測.VHL綜合征專題知識第28頁高危人群高危人群增加了年紀(jì)限制:1.5歲起1年1次直接或間接眼底鏡檢驗.2.10歲起1年1次血管造影直到60歲.3.15-40歲每3年1次CT或MRI腦部檢驗.4.20-65歲每3年1次腹部CT檢驗.VHL綜合征專題知識第29頁治療標(biāo)準(zhǔn)1.視網(wǎng)膜病變治療伎倆為激光。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變治療靠手術(shù)，治療上最主要難點是多個腫瘤散在分布。3.胰腺囊腫治療應(yīng)盡可能防止外科手術(shù)。4.嗜鉻細(xì)胞瘤治療應(yīng)以腫瘤剔除術(shù)為主。VHL綜合征專題知識第30頁5.腎臟病變：

腎囊腫：應(yīng)每六個月復(fù)查一次CT，一旦發(fā)覺輕微異常（如囊壁不規(guī)則、形態(tài)異?；蚰覂?nèi)有分隔出現(xiàn)），即應(yīng)行手術(shù)切除治療。

腎細(xì)胞癌：4cm以內(nèi)腎腫瘤采取腎部分切除術(shù)；雙側(cè)腎腫瘤最終可行雙側(cè)全腎切除術(shù)加透析，隨診2年無惡性腫瘤生長可考慮腎移植術(shù).2023/4/2331VHL綜合征專題知識第31頁預(yù)后VHL患者預(yù)后不良，預(yù)期壽命<50歲，早期診療是關(guān)鍵。1.5%-38%中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤伴有VHL綜合征，對首次以中樞系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤就診應(yīng)提升警覺.2.對有家族史，癥狀隱匿患者，需要基因診療盡早明確診療.3.最主要死因:CNS血管母細(xì)胞瘤出血、腎細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)惡性高血壓.VHL綜合征專題知識第32頁F/31Y胰腺多發(fā)性囊腫、腎臟占位家族史：

父親，姐妹均患有“胰腺多發(fā)性囊腫”

妹妹于20以“VHL綜合征，胸髓血管母細(xì)胞瘤”行手術(shù)切除治療.VHL綜合征專題知識第33頁VHL綜合征專題知識第34頁VHL綜合征專題知識第35頁家族VHL病史診療：VHL綜合征左腎腫瘤：透明細(xì)胞癌胰腺多發(fā)囊腫VHL綜合征專題知識第36頁M/69Y因“頭暈、頭痛”行小腦CT檢驗,提醒“小腦腫瘤”,術(shù)后病理示:小腦血管母細(xì)胞。無痛性全程肉眼血尿2個月，無血塊，伴視力含糊，家族史：

患者父親早年死于小腦血管母細(xì)胞瘤。VHL綜合征專題知識第37頁VHL綜合征專題知識第38頁VHL綜合征專題知識第39頁家族血管母細(xì)胞瘤病史診療：VHL綜合征小腦血管母細(xì)胞瘤術(shù)后腎透明細(xì)胞癌，多發(fā)性腎囊腫肝多發(fā)性囊腫VHL綜合征專題知識第40頁M/32Y主訴:頭暈、惡心、吞咽困難伴行走不能20天.病史:右腎透明細(xì)胞Ca切除術(shù)后97年小腦蚓部血管母細(xì)胞瘤術(shù)后,02年復(fù)發(fā)再次手術(shù)09年雙側(cè)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤,12年于我院再次行血管母細(xì)胞切除術(shù)頸椎MRI異常VHL綜合征專題知識第41頁VHL綜合征專題知識第42頁VHL綜合征專題知識第43頁VHL綜合征專題知識第44頁家族史：無出院診療：VHL綜合征延髓及頸髓血管母細(xì)胞瘤小腦血管母細(xì)胞瘤

右腎透明細(xì)胞癌VHL綜合征專題知識第45頁F/30Y主訴:查體發(fā)覺左腎多發(fā)占位5個月。病史:左腎占位,無膀胱刺激征和肉眼血尿；外院CT提醒:左腎多發(fā)占位,胰腺病變。既往史:3月因多發(fā)血管母細(xì)胞瘤行腫瘤切除術(shù)。VHL綜合征專題知識第46頁VHL綜合征專題知識第47頁VHL綜合征專題知識第48頁VHL綜合征專題知識第49頁VHL綜合征專題知識第50頁VHL綜合征專題知識第51頁家族史：無診療：VHL綜合征多發(fā)小腦血管母細(xì)胞瘤術(shù)后左腎多發(fā)透明細(xì)胞癌胰腺多發(fā)囊性變VHL綜合征專題知識第52頁M/40Y07年因頭暈、頭痛行MRI檢驗:左側(cè)小