淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）”多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第1頁

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發(fā)不愉快感覺和情感體驗一、疼痛概述多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第2頁疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)路徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)整來自腦神經(jīng)沖動下行路徑調(diào)整疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第3頁消除疼痛是基本人權(quán)！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命體征！Painisthefifthvitalsign!多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第4頁相信患者主訴：疼痛是一個主觀感受病人自我評定為主疼痛強度評定方法：數(shù)字分級法（NumericRateScale,NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級法(VerbalRateScale,VRS)視覺視覺模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)疼痛強度評分“Wong-Baker臉”多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第5頁數(shù)字分級法（NumericRateScale，NRS）

012345678910無痛影響睡眠無法入睡劇痛重度中度輕度多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第6頁主訴疼痛程度分級法（VerbalRateScale,VRS）輕度疼痛有疼痛，但能夠忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛連續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥品，睡眠受干擾(需使用強阿片類藥品）重度疼痛疼痛猛烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第7頁疼痛強度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面部表情疼痛分級量表該評分量表提議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第8頁視覺模擬法（VisualAnalogueScale,VAS）劃一長線(普通長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線

多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第9頁二、術(shù)后鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）當(dāng)代醫(yī)院發(fā)展需要

加緊患者康復(fù)需要加緊恢復(fù)速度和功效轉(zhuǎn)歸，有利于功效鍛煉降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時間，降低住院費用最大程度降低患者痛苦，表達人文關(guān)心改進生活質(zhì)量讓病人在沒有痛苦，沒有恐懼環(huán)境下就診、檢驗及治療病人到醫(yī)院看病沒有任何心理負(fù)擔(dān)，使就醫(yī)成為一個愉快和舒適過程醫(yī)院提供給病人全新管理理念和服務(wù)模式多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第10頁慣用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第11頁全身給藥：采取以藥品為主各種形式綜合治療：阿片類藥品Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)整藥品Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodics多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第12頁I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.Nov;95(5):584-91.阿片類藥品副作用多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第13頁局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡1~2mg肩關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因10~20嗎啡1~2mg切口浸潤0.25%~0.5%羅哌卡因30~40甲狀腺手術(shù)0.2%羅哌卡因10~50腦外科0.25%~0.5%羅哌卡因30~40局部浸潤推薦方案多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第14頁病人自控鎮(zhèn)痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）優(yōu)點：鎮(zhèn)痛及時、快速血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間可控能到達個體化用藥能最大程度減輕患者、家眷、醫(yī)生負(fù)擔(dān)電子泵機械泵多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第15頁無線遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第16頁概念更新超前鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第17頁多模式鎮(zhèn)痛

(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機制不一樣鎮(zhèn)痛藥品或鎮(zhèn)痛方法，因為每種藥品劑量減小，副作用對應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而到達最大效應(yīng)/副作用比。

鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合：

對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類藥品鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合：

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)聯(lián)合應(yīng)用。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第18頁多模式鎮(zhèn)痛實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)股骨頸手術(shù)脊柱拆內(nèi)固定如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)(包含胸腔鏡)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(PCEA)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥品注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或連續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥品注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥品或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥品靜脈注射多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第19頁多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中作用麻醉方法改進（聯(lián)合局部麻醉、常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水、降低阿片類藥品用量、早清醒早拔管）液體治療（以病人需求為目標(biāo)導(dǎo)向治療、防止液體過多）圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛-包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛-以局部麻醉技術(shù)為主多模式鎮(zhèn)痛體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第20頁多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)眾所周知，當(dāng)前我國住院患者疼痛發(fā)生率仍較高，影響到其近期康復(fù)和遠期預(yù)后，情況不容樂觀。以科室為單位術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式存在很多弊端。正如今天討論主題，醫(yī)院急需以患者為中心多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)，以改進患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第21頁多學(xué)科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學(xué)科團體針對某一疾病進行臨床討論會，從而制訂出治療方案。多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）可謂多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化管理住院患者疼痛一次全新嘗試。PMDT（PainManagementMulti-DisciplinaryTeam）項目由北京大學(xué)人民醫(yī)院馮藝教授在年5月提出，當(dāng)前在北京牽頭實施。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第22頁PMDT是一個針對術(shù)后疼痛治療應(yīng)運而生全新理念，在PMDT推廣過程中溝通、了解、宣傳最主要。后續(xù)要將PMDT落實到每一位醫(yī)生中心，將PMDT融入到每一項診療常規(guī)中。術(shù)后疼痛治療臨床需求很大，PMDT能夠融合各家優(yōu)勢，強強聯(lián)手，更加好地處理患者術(shù)后疼痛問題。當(dāng)前，PMDT推廣理念還沒有被廣大醫(yī)生所接收，后續(xù)要將PMDT落實到每一位參加術(shù)后疼痛治療原因心中，將PMDT融入到每一項診療常規(guī)中，才能真正做到以患者為中心，并使得PMDT進行得更順暢。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第23頁PMDT組成麻醉醫(yī)生擁有技術(shù)優(yōu)勢，是疼痛治療教授；外科醫(yī)生了解手術(shù)過程，掌握鎮(zhèn)痛補救辦法；護理團體最貼近患者；心理醫(yī)生早期介入緩解因心理原因引發(fā)疼痛；患者出院后，康復(fù)醫(yī)生繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過康復(fù)期，也非常主要。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛PMDT第24頁圍術(shù)期疼痛管理怎樣得到深入改進?病房：規(guī)律評定，詳細統(tǒng)計，讓疼痛程度透明化在制訂好對應(yīng)治療常規(guī)后由護士參加治療外科醫(yī)生：預(yù)先制訂好術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)

麻醉醫(yī)生：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)急性疼