EnhancedRecoveryAfterSurgery加速康復外科加速康復外科專題宣講第1頁ERAS起源國外—起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,已經(jīng)擴展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等

加速康復外科專題宣講第2頁加速康復外科應(yīng)用南京軍區(qū)總院黎介壽院士在我國南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先（年）引入此概念并加以利用。他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中研究表明,FTS治療是安全、有效［1］［1］劉勇軍管向東加速康復外科理念及其應(yīng)用新醫(yī)學Vol4

No40(4):211FastTrackSurgery

FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化辦法，以降低或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到達快速康復目標。

加速康復外科專題宣講第3頁加速康復外科應(yīng)用年7月，中國第一屆加速康復外科大會在南京召開年6月，教授共識頒布（中華外科雜志）加速康復外科專題宣講第4頁

概念ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化辦法，以降低或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而到達快速康復目標?；趹?yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復圍手術(shù)期處理程序應(yīng)激：指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境原因刺激時所出現(xiàn)非特異性全身反應(yīng)。CompanyLogo加速康復外科專題宣講第5頁手術(shù)創(chuàng)傷1心理原因2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥床5各種醫(yī)源性操作等6手術(shù)造成患者發(fā)生應(yīng)激原因作用于下丘腦—垂體—腎上腺素系統(tǒng)，打破機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促進分解代謝、降低免疫功效、抑制胃腸道功效、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)各種臟器功效不全。應(yīng)

激加速康復外科專題宣講第6頁手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功效障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術(shù)后恢復需要多層面干預WilmoreDW,etal.BMJ.

;322(7284):473-476加速康復外科加速康復加速康復外科產(chǎn)生原因加速康復外科專題宣講第7頁關(guān)鍵點1234降低并發(fā)癥縮短住院時間降低住院費用患者在治療過程中愈加“舒適”促進器官功效早日恢復江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志..15(01):12-13加速康復外科關(guān)鍵點加速康復外科專題宣講第8頁

年10-11天

年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間■依據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目全部醫(yī)院匯報分析：年較年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間降低到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

;132(1):101-4借鑒加速康復外科經(jīng)驗，丹麥已取得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復外科專題宣講第9頁KehletH,etal.Lancet.

;362(9399):1921-8■加速康復外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，

結(jié)直腸，骨科，泌尿，婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當日子宮鏡檢驗門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<二十四小時乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復外科”應(yīng)用現(xiàn)實狀況加速康復外科專題宣講第10頁ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery愈加全方面地重視微創(chuàng)理念術(shù)前教育器官功效準備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預后術(shù)后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類

止痛劑／NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外

止痛／麻醉不放鼻胃管不禁飲食術(shù)前2h進水及碳水化合物不需腸道準備加速康復外科專題宣講第11頁ERAS綜合優(yōu)化辦法組成加速康復外科專題宣講第12頁護士在ERAS中角色加速康復外科專題宣講第13頁傳統(tǒng)為了防止麻醉和手術(shù)過程中造成誤吸術(shù)前8-12h患禁食、術(shù)前4h禁飲［1］

，甚至在術(shù)后，胃腸道功效未完全恢復前患者還要經(jīng)受約兩到三天禁食。

循證證據(jù)長時間禁食水會造成患者發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)［2-3］營養(yǎng)支持［1］邢鳳梅.手術(shù)前后病人護理［M］//李樂之，路潛.外科護理學.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，：93.［2］徐海英，沈偉.擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時間研究［J］.護士進修雜志，，25（2）：109-111.［3］王麗姿，李亞潔.傳統(tǒng)術(shù)前禁食標準對病人影響探討［J］.中華護理雜志，，39（4）：262-264.［11］曹路英，何葉.骨科擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲情況調(diào)查分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，，31（12）：1980-1981.［12］梁淑玲.擇期接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水現(xiàn)實狀況調(diào)查［J］.當代護士，（10）：73-74.實際情況曹路英等［11］調(diào)查了我國骨科擇期手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前實際禁食時間為12~20h、禁飲為4~10h，顯著長于傳統(tǒng)要求時間。而接臺手術(shù)患者現(xiàn)實狀況更不容樂觀，梁淑玲［12］發(fā)覺，大部分接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食時間為14~16h，最長為21h；禁飲時間則更長，為12~14h，最長為19h。加速康復外科專題宣講第14頁禁食禁飲影響?血糖下降，造成胰島素分泌降低，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。?促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補充血糖。?體內(nèi)脂肪分解增加，成為機體最主要能量起源［13］。?手術(shù)是一個創(chuàng)傷，可造成術(shù)后產(chǎn)生胰島素抵抗［15］?促使術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷代謝性應(yīng)激，影響組織修復和切口愈合，降低機體抗感染能力［17］。加速康復外科專題宣講第15頁當代生理學研究發(fā)覺，不一樣食物排空速度不一樣。水排空最快，攝入1h后約95％已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，普通為4~6h；脂肪類食物胃排空最慢［10］。這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時間，尤其是縮短透明液體禁飲時間提供了生理學依據(jù)。1946年，Mendelson［7］報道，麻醉期間誤吸液量＞0.4ml/kg、pH值＜2.5胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。原因是因為全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，造成誤吸發(fā)生率升高。16營養(yǎng)支持加速康復外科專題宣講第16頁基于隨機對照研究和循證醫(yī)學證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）［4-5］重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，尤其是縮短透明液體攝入時間，讓患者在舒適而又不增加麻醉風險狀態(tài)下接收手術(shù)。指南要求，任何年紀患者術(shù)前2h能夠進不含酒精、含少許糖透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進正常飲食。營養(yǎng)支持—術(shù)前加速康復外科專題宣講第17頁李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.;11(09):1-3ERAS傳統(tǒng)護理術(shù)后6h飲食水全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應(yīng)）4h后進流食飲水＞ml，進食易消化食物腸道功效正常，正常飲食18營養(yǎng)支持---術(shù)后注意觀察胃腸道反應(yīng)加速康復外科專題宣講第18頁早期活動清醒后即刻按需枕枕加速康復外科專題宣講第19頁ERAS：一系列圍手術(shù)期辦法綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP2STEP3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐加速康復外科專題宣講第20頁急性術(shù)后疼痛處理不足影響疼痛不緩解引發(fā)免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術(shù)后感染風險增加嚴重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟風險心理影響焦慮、抑郁對患者及醫(yī)院影響OderdaG.Pharmacotherapy.;32(9Suppl):6S-11S.加速康復外科專題宣講第21頁手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可防止1ERAS給我們啟示--疼痛--導管--操作--……圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可防止加速康復外科專題宣講第22頁各種優(yōu)化方法組合2ERAS給我們啟示才能產(chǎn)生良好效果--止痛--營養(yǎng)--護理--……并非一個方法結(jié)果加速康復外科專題宣講第23頁多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一3ERAS給我們啟示--外科--麻醉--護理--營養(yǎng)--……加速康復外科專題宣講第24頁主要目標：Ear