貯存式自體輸血及進展

鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院張霞飛貯存式自體輸血專家講座第1頁2貯存式本身輸血(preoperative

autologous

blood

donation，PABD)在20世紀(jì)30年代第一個血庫成立就被提倡，到1992年到達高峰(采血率達8.5％，輸血率達5.0%）。至年采血率為4.0％，而輸血率為2.6%。鑒于輸異體血安全性問題及血源短缺情況。PABD已作為一個標(biāo)準(zhǔn)操作應(yīng)用于擇期手術(shù)，并將繼續(xù)發(fā)揮其作用。貯存式本身輸血BrecherME，GoodnoughLT．Transfusion，，42(12)：1618貯存式自體輸血專家講座第2頁3一、定義、分類

（一）定義（二）分類貯存式自體輸血專家講座第3頁4（一）定義●貯存式自體輸血（PABD）

是指在一定時間內(nèi)采集患者全血或/和血液成份并作對應(yīng)保留，在其治療時再回輸保留血液。

貯存式自體輸血專家講座第4頁5（二）分類●1.全血PABD●2.血液成份PABD

紅細胞PABD

。

血漿PABD

。

血小板PABD

。

外周血造血干細胞PABD

。

貯存式自體輸血專家講座第5頁6二、優(yōu)點、缺點

（一）優(yōu)點（二）缺點貯存式自體輸血專家講座第6頁PABD優(yōu)點：增加血液供給增強造血功效（采血后能刺激患者骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞生成）預(yù)防免疫抑制（對于降低腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染有著顯著作用）提升輸血安全性：不存在經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險避免了同種異體免疫無異體輸血所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)還可改善微循環(huán)、血液稀釋，紅細胞解聚，有利于氧的釋放貯存式自體輸血專家講座第7頁PABD缺點：浪費較為嚴重——采集了過多血液成本與效益比低——安排時間采血，血液采集、保留及檢測等需一定費用，若不在醫(yī)院采血則需要額外運輸費用。血液固有浪費及本身血采集相關(guān)費用使得PABD性價比較低8貯存式自體輸血專家講座第8頁相對不安全9

采集、貯存過程中可發(fā)生細菌污染術(shù)中及術(shù)后輸注全血可出現(xiàn)循環(huán)容量超負荷不能消除人為失誤而導(dǎo)致ABO血型不合的風(fēng)險(1/15600U或1/14800患者)多次采血可引起術(shù)前貧血，增加輸血的風(fēng)險最常見的嚴重反應(yīng)是血管迷走神經(jīng)緊張度增強引起的癥狀，嚴重迷走增強，尤其發(fā)生在老年和心臟病患者MeCulloughJ．ElsevierChurchillLivingstone，，111～130貯存式自體輸血專家講座第9頁10三、適應(yīng)證、禁忌證

（一）適應(yīng)證（二）禁忌證貯存式自體輸血專家講座第10頁（一）適應(yīng)證全身情況良好，ASAI～II級，準(zhǔn)備擇期手術(shù)，而預(yù)期術(shù)中出血量>600ml及要求自體輸血并能配合采血擇期手術(shù)患者。已對同種輸血產(chǎn)生免疫抗體手術(shù)患者和既往有嚴重輸血反應(yīng)者。稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。因宗教信仰不接收同種輸血患者。PABD慣用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合。11貯存式自體輸血專家講座第11頁12●美國血庫協(xié)會(AABB)標(biāo)準(zhǔn)要求只要采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33患者均可應(yīng)用PABD，無年紀(jì)及體重限制。兒科患者在對其身體情況充分評價及采血量作出適當(dāng)調(diào)整后可進行PABD。對于計劃剖宮產(chǎn)而有可能需要輸血孕婦，提議貯存本身血，尤其是稀有血型孕婦。一些手術(shù)因為幾乎不需要輸血而無須應(yīng)用PABD。

貯存式自體輸血專家講座第12頁（二）禁忌證有細菌感染或正在使用抗生素（因為血液在貯存期內(nèi)細菌會增殖，將其回輸會造成菌血癥）。不能耐受放血嚴重主動脈狹窄癥、室性心律失常、新近心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重高血壓、充血性心力衰竭。癲癇頻繁發(fā)作者。未明確需要外科手術(shù)嚴重心肺疾病者。重度冠狀動脈左總干病變者。紫紺型心臟病者。有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。有遺傳缺點造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細胞酶缺乏，使自體血液在貯存期間易溶血患者。13貯存式自體輸血專家講座第13頁14四、術(shù)前評定篩選與準(zhǔn)備

（一）評定（二）篩選（入選標(biāo)準(zhǔn)）（三）準(zhǔn)備貯存式自體輸血專家講座第14頁15五、術(shù)前評定篩選與準(zhǔn)備主要針對擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包含手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）依據(jù)擇期手術(shù)患者身體基本情況(血紅蛋白≥110g／L，紅細胞壓積≥0.33，心功效Ⅱ級以上)，預(yù)計手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制訂患者術(shù)前采血計劃，動員患者采集血液儲存，以備手術(shù)中、后輸用。

貯存式自體輸血專家講座第15頁16（一）評定符合PABD適應(yīng)證患者，由接收過培訓(xùn)、含有資質(zhì)醫(yī)護人員對患者進行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作深入血液檢測，包含血液常規(guī)、肝臟功效、腎臟功效檢驗。依據(jù)以上檢驗結(jié)果，對患者是否含有PABD指證，以及實施PABD風(fēng)險/受益原因進行評定，作出是否適宜自體貯血結(jié)論。

貯存式自體輸血專家講座第16頁（二）篩選（入選標(biāo)準(zhǔn)）

外周血象及造血機能正常，Hb≥110g／L，Hct≥0.33。長久血紅蛋白較低者，其上述二標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，長久血小板低下且無任何出血傾向者可放寬至血小板計數(shù)大于80×109/L。血小板功效正常和凝血系統(tǒng)功效正常。無嚴重內(nèi)臟疾?。ㄐ摹⒏?、肺、腎功效嚴重損害等），但該臟器需要手術(shù)治療時除外。無感染性發(fā)燒或無菌血癥。術(shù)前預(yù)計失血量大于600ml，兒童或身體弱小者可依體重適當(dāng)下調(diào)?；颊咦栽负献鳌?7貯存式自體輸血專家講座第17頁18（三）準(zhǔn)備1.通知：遵照自愿和知情同意標(biāo)準(zhǔn)，對自體獻血者推行相關(guān)事項通知，將自體貯血適宜性評定結(jié)論通知患者。采集血液成份時，如需使用藥品進行血液成份動員，應(yīng)明確通知患者。2.簽署：由患者本人和（或）監(jiān)護人簽署

《自體輸血治療知情同意書》。3.制訂方案：自體貯血采血量、時機等應(yīng)由臨床主管醫(yī)生和操作醫(yī)生依據(jù)術(shù)前時間長短、術(shù)中預(yù)計失血量、患者耐受性等綜合考慮，共同約定采血方案。由臨床主管醫(yī)生、操作醫(yī)生、患者本人和（或）監(jiān)護人共同簽署《貯存式自體輸血申請單》。

貯存式自體輸血專家講座第18頁19六、采血操作步驟

標(biāo)準(zhǔn)放血(standardphlebotomy)每周1次，連續(xù)3個周，在術(shù)前25～35d開始侵襲性放血(aggressivephlebotomy)每周2次，連續(xù)3個周，在術(shù)前25～35d開始術(shù)前PABD采血過程與異體獻血過程相同，通常對預(yù)計手術(shù)中可能要輸血患者于術(shù)前4～6周依據(jù)需要抽取一定量血液，普通分幾次抽取，能夠分為以下兩種放血方式。貯存式自體輸血專家講座第19頁20詳細做法1（1）確定采血量：患者每次采血前Hb≥110g／L，Hct≥0.33，可按總血量l0%～l5%采集自體血，每次200ml或400ml。普通每次最高限量450±25ml。（2）采血時機：最好在擇期手術(shù)前4～6周開始采血以確保有足夠時間使紅細胞再生。兩次采血時間間隔不少于3d，直至術(shù)前72h。數(shù)學(xué)模型及臨床經(jīng)驗表明在接收術(shù)前15d采血效果不理想。因為患者沒有足夠時間再生紅細胞，有些患者會因為采血引發(fā)醫(yī)源性貧血而回輸血液或在出院時出現(xiàn)顯著貧血。貯存式自體輸血專家講座第20頁21詳細做法2（3）藥品：自體獻血者采血前可服適量硫酸亞鐵，加速紅細胞生成；如手術(shù)需血量大，有條件者可應(yīng)用紅細胞生成素（EPO），促進紅細胞系祖細胞增殖與分化，增加術(shù)前備血量。（4）普通準(zhǔn)備：采血前一天晚上不要飲食過飽、不要過分疲勞，要有充分睡眠，洗澡。當(dāng)日清淡飲食，不吃油膩食物。（5）住院：擇期手術(shù)患者預(yù)存血期間不需住院，可待貯血量能夠滿足手術(shù)輸血量后再住院進行手術(shù)治療。

貯存式自體輸血專家講座第21頁22（一）人員、設(shè)施及流程（二）采血操作（三）血液保留貯存式自體輸血專家講座第22頁23（一）人員、設(shè)施及流程1.人員與職責(zé)2.血液采集室3.物品和器材4.工作流程貯存式自體輸血專家講座第23頁241．人員與職責(zé)

（1）采血人員：應(yīng)持有衛(wèi)生技術(shù)人員資格證，并經(jīng)過血液采集技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握血液采集技術(shù)和采血反應(yīng)處理醫(yī)療單位人員。（2）設(shè)備管理部門：負責(zé)微電腦采液控制器或可調(diào)式智能搖擺秤計量檢定送檢。（3）材料采購部門：設(shè)備科采購部門負責(zé)采購符合資質(zhì)一次性采血袋。（4）患者主管醫(yī)師：負責(zé)患者自體輸血適應(yīng)征評定和采血量確實認，以及《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自體輸血申請單》填寫，并負責(zé)患者血液采集過程中觀察與獻血反應(yīng)處理。貯存式自體輸血專家講座第24頁252．血液采集室

●每個采血工作室應(yīng)有獨立采血、留樣、統(tǒng)計、貼標(biāo)簽及動態(tài)監(jiān)護儀操作設(shè)施和縝密流程，有良好光照和通風(fēng)，房間便于衛(wèi)生清潔、消毒。采血前采血工作室要做好紫外線消毒工作。貯存式自體輸血專家講座第25頁263．物品和器材（1）基本采血物品：包含一次性無菌手套、一次性口罩、一次性帽子、2%碘酊、75%乙醇、止血貼、采血椅（床）、止血帶、消毒棉簽（棉球）、敷料﹑止血鉗（止血夾）﹑一次性采血袋；開展成份貯血應(yīng)準(zhǔn)備血液成份采集設(shè)備（血細胞分離機）及相關(guān)物料。（2）基本搶救藥品：包含強心、升壓、呼吸興奮、抗過敏、鎮(zhèn)靜、擴容等藥品，確保藥品齊全并在使用期內(nèi)。（3）基本搶救器材：包含氧氣瓶、簡易呼吸器、一次性靜脈穿刺針、無菌靜脈輸液器及無菌注射器。（4）儀器：采血秤（微電腦采液器或可調(diào)式智能搖擺秤）、高頻熱合機、冰箱。貯存式自體輸血專家講座第26頁4.工作流程（以下列圖）：27采血前準(zhǔn)備采血秤校驗采血觀察15～20分鐘貯存式自體輸血專家講座第27頁28（二）采血操作1.采血前準(zhǔn)備2.采血3.采血后4.其它貯存式自體輸血專家講座第28頁291．采血前準(zhǔn)備

（1）查對患者：采血員應(yīng)查對自體獻血者姓名、有效身份證件原件、ABO和Rh血型、科別、門急診（或住院）號等，查對無誤，Hb、Hct、血壓、脈搏等符合要求。檢驗《自體輸血治療知情同意書》、《貯存式自體輸血申請單》《貯存式自體輸血咨詢表》，并確認主管醫(yī)生及患者署名和擬采血量。（2）監(jiān)測：常規(guī)動態(tài)監(jiān)測HR、NIBP、ECG、SPO2。采血過程嚴密觀察患者，與其進行交流，觀察其面色、表情，及時發(fā)覺并處置采血不良反應(yīng)。（3）檢驗血袋：采血前檢驗血袋外包裝有沒有破損、采血袋有沒有滲漏、霉變，有沒有正式同意文號，是否在使用期內(nèi)等，同時檢驗抗凝劑有沒有混濁或異物，并給予加壓檢驗確認合格后待用。貯存式自體輸血專家講座第29頁301．采血前準(zhǔn)備（續(xù)）（4）打印標(biāo)簽：內(nèi)容包含采血編號、自體獻血者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血量、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等，并有“僅供自體輸血”顯著標(biāo)識《貯存式自體輸血血袋標(biāo)簽》。（5）靜脈選擇：采血時應(yīng)選擇上肢肘窩部清楚可見、較粗大、充盈、彈性好、易固定靜脈，最多項選擇取是正中靜脈，其次是貴要靜脈，頭靜脈因為易滑動，前者不易觸及時才選取。（6）穿刺部位準(zhǔn)備：檢驗采血部位應(yīng)無畸形、炎癥、皮疹、疤痕及不適于做局部穿刺疾患。在消毒上方系好止血帶，然后用楊弛復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽（使用期48小時，消毒液打開包裝時注明日期及時間）由內(nèi)向外作螺旋形消毒2遍，范圍大于10×10cm，作用時間不少于1分鐘；或用2%碘酊棉簽消毒1分鐘以上，再用75%酒精棉簽脫碘，由內(nèi)向外螺旋形涂擦最少二次，消毒時切忌往返，干燥后即可穿刺。貯存式自體輸血專家講座第30頁311．采血前準(zhǔn)備（續(xù)）（7）準(zhǔn)備血袋：取與采血量相同規(guī)格采血袋放在工作臺面或采血稱上，用血管鉗或夾子在針頭附近夾住采血導(dǎo)管，拔去針帽即可進針，見回血后打開血管鉗或夾子；如操作不妥發(fā)生空氣回流至血袋內(nèi)造成血液潛在污染可能，則該血袋作為報廢處理。（8）采血人員：雙手消毒，以肥皂流水洗凈后用0.1%新潔爾滅液浸泡1～3分鐘，并準(zhǔn)備消毒毛巾（或消毒紙巾）備用，采血時工作人員應(yīng)戴手套。

貯存式自體輸血專家講座第31頁322.采血（1）靜脈穿刺:靜脈穿刺應(yīng)做到緊（繃緊皮膚）、快（動作靈敏，皮膚及血管一次性穿刺到位）、直（直接從血管上方穿刺）、角度（采取穿刺針與皮膚約呈10～30度進針）、平（見回血或突破感后快速改變角度平行將穿刺針沿血管方向約進1cm后固定）。如需要二次進針必須做到新針、新部位和重新消毒；進針成功后固定針頭后，穿刺點敷蓋輸液固定貼或創(chuàng)口貼，近針頭導(dǎo)管用輸液貼或該獻血者條形碼標(biāo)簽固定。如靜脈不顯著者需再用手指觸摸進針點，須重新消毒后再進行靜脈穿刺。調(diào)整止血帶松緊度，不可太緊，以免影響血流量，同時囑獻血者重復(fù)做握拳、放松動作，并左右輕晃血袋以混勻血液，置于微電腦采液控制器托盤內(nèi)，開啟搖擺功效。（2）采血速度:血液一經(jīng)流出應(yīng)馬上與抗凝劑接觸，并充分混合，采血全過程應(yīng)保持采血血液流暢、不間斷。維持靜脈穿刺點與血袋落差，囑患者不停做松握拳動作，可利用血袋高度調(diào)整采血速度，200ml采血時間控制＜5分鐘，依次類推。貯存式自體輸血專家講座第32頁332.采血（續(xù)）（3）觀察患者:采血過程中應(yīng)與患者進行情感交流，通知血液采集后注意事項，分散患者注意力，同時注意觀察患者臉色、表情，如發(fā)覺獻血者面色蒼白、惡心嘔吐、出冷汗等異常情況或發(fā)生局部血腫、針頭阻塞時應(yīng)馬上終止采血，會同主管醫(yī)生及時采取對應(yīng)辦法。（4）觀察血流:血液采集過程中必須將血液與抗凝劑保留液充分均勻混合。親密注意血流是否通暢，如發(fā)覺血流不暢時應(yīng)檢驗：針頭斜面是否向上、是否貼住血管壁、是否全部進入血管內(nèi)或針頭是否刺穿血管、采血導(dǎo)管某部位擠壓粘連或變形、止血帶壓力不足或過高引發(fā)表淺靜脈充盈不良或深部靜脈回流受、患者精神擔(dān)心出現(xiàn)獻血反應(yīng)造成靜脈塌陷等等，及時處理，確保血流通暢，降低凝塊血、血量不足等現(xiàn)象。貯存式自體輸血專家講座第33頁342.采血（續(xù)）（5）電源:在血液采集過程中，假如發(fā)生停電，應(yīng)使用帶有不間斷電源微電腦采液器，并及時發(fā)電；平時應(yīng)保持不間斷電源（包含外接UPS）充電狀態(tài)，以防急用；（6）監(jiān)測采血量:當(dāng)采集血液足量時采液器會發(fā)出“嘟嘟”報警聲，查看顯示器數(shù)字足量時，用止血鉗或夾子在距針尾約1cm處夾住采血導(dǎo)管（CM-735采血稱會自動夾?。?，止血鉗應(yīng)夾到極限，預(yù)防松脫。松開止血帶，用左手食指在針尖上方約2cm外繃緊患者手臂皮膚，右手持針柄，并略將針柄抬高10°～15°快速拔針，左手拇指同時用消毒棉球沿血管縱向按壓緊壓針眼，囑患者用3個手指沿靜脈靜脈走向緊壓針眼最少5分鐘。血袋熱合按《熱合機操作規(guī)程》要求執(zhí)行。

貯存式自體輸血專家講座第34頁353.采血后(1)患者：囑自體獻血者指壓穿刺針眼10min后檢驗有沒有出血，如有出血則抬高手臂，用手指繼續(xù)壓迫出血部位，并更換被血污染棉球，如無出血及無不良反應(yīng)貼止血貼，原位休息片刻，然后遲緩起來，到休息室繼續(xù)觀察15-20分鐘，注意穿刺部位止血情況，并飲用飲料，無不良反應(yīng)后再離開。(2)血袋標(biāo)簽：填寫標(biāo)簽上相關(guān)信息，并粘貼于血袋空白面正中，同時要求患者署名確認。(3)統(tǒng)計：①在《貯存式自體輸血咨詢表》上填寫采血日期、采血開始進針時間、采血完成撥針時間、采血量、采血者姓名等；②采血結(jié)束必須再次核查患者身份、血袋信息、《貯存式自體輸血咨詢表》中患者姓名、血型、標(biāo)識和采血信息，確保準(zhǔn)確無誤，將《貯存式自體輸血咨詢表》交于主管醫(yī)生，把保留在病歷中；③在輸血科《貯存式自體輸血采集工作統(tǒng)計》等表單中完成相關(guān)采血包括信息統(tǒng)計。貯存式自體輸血專家講座第35頁364.其它（1）采血過程中應(yīng)確保采血量準(zhǔn)確，禁止空氣倒灌等現(xiàn)象發(fā)生，一旦出現(xiàn)作報廢處理。（2）如包括貯存式全血成份制備、血液冷凍保留及機采成份采集與當(dāng)?shù)夭晒┭獧C構(gòu)聯(lián)絡(luò)。（3）特殊情況處理標(biāo)準(zhǔn)：《貯存式自體輸血不適和反應(yīng)》。(4)

兒童及未成年患者應(yīng)降低血袋中抗凝劑用量以預(yù)防血液回輸時出現(xiàn)枸椽酸鹽中毒貯存式自體輸血專家講座第36頁37（三）血液保留

自體血保留方式及保留期品名保留方式及保留期全血4±2℃ACD：21天CPD：28天CPD-A：35天紅細胞4±2℃ACD：21天CPD：28天CPD-A：35天血小板22±2℃(輕振蕩)二十四小時(普通袋)或5天(專用袋制備)血漿4±2℃二十四小時(三聯(lián)袋)-20℃以下一年(三聯(lián))貯存式自體輸血專家講座第37頁38七、貯存血回輸申請輸血科復(fù)檢血液的提取回輸前核對輸血記錄貯存式自體輸血專家講座第38頁39●血液貯存、發(fā)放、臨床輸注等要求與同種異體血液相同。自體貯血要依據(jù)術(shù)中出血情況與手術(shù)和麻醉醫(yī)師溝通，靈活、從嚴把握指證。

貯存式自體輸血專家講座第39頁40關(guān)于PABD輸血閾值通常應(yīng)用PABD技術(shù)采集本身血于術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者，不過在Hb為多少時開始回輸最適當(dāng)?因為輸本身血及異體血均可對患者造成一定風(fēng)險，而且異體輸血引發(fā)死亡風(fēng)險(輸血傳輸疾病及輸血相關(guān)急性肺損傷)現(xiàn)在已低于人為差錯(PABD及異體輸血均可發(fā)生)引發(fā)死亡風(fēng)險，因而PABD應(yīng)該與異體輸血有著相同輸血閾值貯存式自體輸血專家講座第40頁411．申請

●臨床主管醫(yī)師提出自體血液回輸申請，開具自體輸血血液回輸申請單，并提供患者血液標(biāo)本進行輸血前輸血相關(guān)傳染病標(biāo)志物檢測（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒螺旋體抗體等）。注明采血量、采血時間及申請用血品種和回輸量。貯存式自體輸血專家講座第41頁422．輸血科復(fù)檢

（1）復(fù)核自體輸血血液回輸申請單。（2）查對自體貯存血，包含采血編號、患者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等信息。（3）擬發(fā)出血液進行外觀檢驗，應(yīng)無氣泡、無溶血、無變色、無凝塊。

貯存式自體輸血專家講座第42頁433．血液提取

●由醫(yī)護人員持該患者自體輸血血液回輸申請單到輸血科取血，取血和發(fā)血人員應(yīng)該面對自體輸血血液回輸申請單和血液進行查對，查對無誤后方能取血，并進行署名登記。貯存式自體輸血專家講座第43