慣用麻醉護(hù)理李光大常用麻醉的護(hù)理第1頁麻醉:是利用麻醉藥品使神經(jīng)系統(tǒng)一些部位受到抑制而產(chǎn)生結(jié)果依據(jù)作用部位及藥品不一樣，臨床麻醉可分為：

1全身麻醉，包含吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉；

2局部麻醉，包含表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯；

3椎管內(nèi)麻醉，包含蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管麻醉；

4復(fù)合麻醉；復(fù)合麻醉是指將不一樣麻醉藥品和（或）麻醉方法合并或配合使用麻醉方法。臨床常見于全身麻醉時(shí)使用，

5基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉是在麻醉前讓病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，使后續(xù)麻醉處理更利于施行方法。臨床上主要用于小兒和不合作人群麻醉前處理常用麻醉的護(hù)理第2頁基礎(chǔ)麻醉：是在麻醉前讓病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，使后續(xù)麻醉處理更利于施行方法。臨床上主要用于小兒和不合作人群麻醉前處理。復(fù)合麻醉：是指將不一樣麻醉藥品和（或）麻醉方法合并或配合使用麻醉方法。臨床常見于全身麻醉時(shí)使用。常用麻醉的護(hù)理第3頁一麻醉前護(hù)理一、掌握病人病情手術(shù)、麻醉、外科疾病本身都是圍手術(shù)期潛在危險(xiǎn)原因，為提升麻醉安全性，術(shù)前一日應(yīng)訪視病人，仔細(xì)閱讀病歷，了解手術(shù)麻醉史、藥品過敏史、吸煙史、藥品治療情況，體檢時(shí)重點(diǎn)了解心、肺、肝、腎等主要臟器功效情況，依據(jù)訪視和檢驗(yàn)，對(duì)病人病情和麻醉及手術(shù)耐受性做出全方面評(píng)定。常用麻醉的護(hù)理第4頁二、評(píng)定病人對(duì)麻醉和手術(shù)耐受能力臨床常采取美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分類方法將病情分為5級(jí)（表），對(duì)病情判斷有主要參考作用。常用麻醉的護(hù)理第5頁

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）將病情分為5級(jí)

ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率——————————————————————————————————

分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功效正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外,有輕度并存病,功效代償健全0.27-0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重,體力活動(dòng)受限,但尚能應(yīng)付日常工作1.82-4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重,喪失日常工作能力,經(jīng)常面臨生命危險(xiǎn)7.80-23.0Ⅴ不論手術(shù)是否,生命難以維持24小時(shí)瀕死病人9.40-50.7

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*急診病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加常用麻醉的護(hù)理第6頁三、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)（一）糾正或改進(jìn)病理生理狀態(tài)術(shù)前須訪視病人，掌握病人病情，了解病人病情和心腦肺肝腎等主要臟器功效狀態(tài)，盡可能糾正紊亂病理生理狀態(tài)，治療合并癥。（二）精神狀態(tài)準(zhǔn)備（三）胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前禁食12h、禁飲4h；小兒術(shù)前禁食4－8h、禁水2－3h。目標(biāo)：預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此所造成窒息和吸入性肺炎。（四）麻醉設(shè)備﹑用具及藥品準(zhǔn)備常用麻醉的護(hù)理第7頁（五）麻醉前用藥1醉前用藥目標(biāo)(1)抑制唾液及氣道分泌物，保持氣道通暢(2)反抗麻醉藥毒副作用，消除一些不利神經(jīng)反射(3)穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮和恐懼心理；(4)提升痛閾，增強(qiáng)麻醉效果。常用麻醉的護(hù)理第8頁2慣用藥品（1）安定鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，對(duì)局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）毒性反應(yīng)也有一定防治效果。慣用藥品有：安定，；咪唑安定；異丙嗪。（2）催眠藥主要用巴比妥類藥品，起鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，普通認(rèn)為能預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)。慣用藥品有：苯巴比妥（魯米那），司可巴比妥（速可眠）（3）鎮(zhèn)痛藥與全麻藥起協(xié)同作用，增強(qiáng)麻醉效果，降低麻醉藥用量，椎管內(nèi)麻醉時(shí)作輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反射。慣用藥品有：哌替定，嗎啡（4）抗膽堿藥抑制腺體分泌，降低呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟抑制等作用，慣用藥品：阿托品，東莨菪堿。常用麻醉的護(hù)理第9頁二各類麻醉護(hù)理一、局部麻醉用局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）暫時(shí)阻斷一些神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢）沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配對(duì)應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）。麻醉時(shí)病人神志清醒，機(jī)體生理性干擾輕，麻醉方法簡(jiǎn)單而安全，操作方便。（一）局麻方法1表面麻醉2局部浸潤麻醉3區(qū)域阻滯4神經(jīng)阻滯常用麻醉的護(hù)理第10頁（二）局麻藥1、慣用局部麻醉藥品：2％普魯卡因、2％利多卡因、1％丁卡因、布比卡因、1：1利多卡因加布比卡因2、幾個(gè)慣用局部麻醉藥品比較：

2％普魯卡因2％利多卡因1％丁卡因類型酯類酰胺類酯類效能強(qiáng)度11.5～210毒性強(qiáng)度11～1.510顯效時(shí)間中等最短最遲維持時(shí)間45～6090～120120～150浸潤性弱最強(qiáng)弱一次最大量800～1000300～40060～100（mg）慣使用方法浸潤、阻滯浸潤、阻滯、表麻表麻常用麻醉的護(hù)理第11頁（三）局麻護(hù)理普魯卡因常規(guī)作過敏試驗(yàn)，陰性方可使用在鎖骨上和肋間進(jìn)針作神經(jīng)阻滯者，應(yīng)觀察有沒有氣胸并發(fā)癥。(四）常見并發(fā)癥及處理1、毒性反應(yīng)：局麻藥品吸收入血后，單位時(shí)間內(nèi)局麻藥濃度超出機(jī)體耐受劑量就可發(fā)生毒性反應(yīng)。（1）常見原因：1)一次用量超出病人耐量2）局麻藥誤入血管3）作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入副腎4）病人體質(zhì)衰弱對(duì)局麻藥品耐受力降低，或有嚴(yán)重肝功效受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有病人用少許局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀稱高敏反應(yīng)。常用麻醉的護(hù)理第12頁（2）臨床表現(xiàn)：輕度反應(yīng)時(shí)有眩暈、多語、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時(shí)如藥品停頓吸收可逐步緩解。若體內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，可出現(xiàn)意識(shí)喪失，肌肉震顫抽搐，心率增快，血壓升高等，繼而出現(xiàn)全身抑制，心動(dòng)過緩，心率失常，血壓下降，呼吸潛慢，嚴(yán)重者呼吸心跳停頓。（3)搶救處理：1）馬上停頓用藥，吸氧對(duì)癥處理2) 躁動(dòng)不安，可用安定0.1mg/kg肌注或靜注，抽搐和驚厥者靜注硫噴妥鈉1－2mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即器官插管）條件下用短效肌松藥琥珀膽堿1mg/kg靜注。3）低血壓者適當(dāng)給予麻黃堿或間羥胺時(shí)升壓藥維持循環(huán)功效。常用麻醉的護(hù)理第13頁2過敏反應(yīng)：少見以酯類發(fā)生機(jī)會(huì)多，酰胺類少見(1)臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，哮喘，呼吸困難，或休克等。(2)搶救處理：1）預(yù)防：麻醉前問詢過敏史和進(jìn)行藥品過敏試驗(yàn)。2）一旦發(fā)生：馬上對(duì)癥狀過敏處理。搶救用副腎0.2～0.3mg靜注，并進(jìn)行氧氣吸入，抗組織胺藥苯海拉明20－40mg肌注，靜脈注射地塞米松10mg，血壓降低時(shí)用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意：1）局麻藥內(nèi)加入腎上腺素注射可引發(fā)心血管等反應(yīng)，應(yīng)與局麻藥過敏反應(yīng)區(qū)分。腎上腺素反應(yīng)經(jīng)休息或給予安定即可緩解2)在鎖骨上和肋間進(jìn)行神經(jīng)阻滯者觀察有沒有氣胸并發(fā)癥。常用麻醉的護(hù)理第14頁二、椎管內(nèi)麻醉（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于裸露脊神經(jīng)根，且被腦脊液稀釋1適應(yīng)證與禁忌證

適合用于時(shí)間在2—3h以內(nèi)臍以下部位手術(shù)。而脊柱畸形外傷，穿刺部位皮膚感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身情況極差，嬰幼兒及不合作病人等列為禁忌2麻醉方法

成人普通選擇L3--4椎間隙作為穿刺點(diǎn)，亦可上移或下移一個(gè)椎間隙。病人取側(cè)臥位、低頭、弓腰、抱膝姿態(tài)。摸清穿刺點(diǎn)（兩髂嵴連線與脊柱交點(diǎn)）后，用普魯卡因作一皮丘及皮下組織、棘間韌帶內(nèi)作浸潤麻醉，選取粗細(xì)適當(dāng)穿刺針于病人背部垂直進(jìn)針，有二次顯著落空感后，拔出針芯可見腦脊液流出，即為穿刺成功，連接穿刺針和裝有麻醉藥注射器，注入藥品后，將穿刺針與注射器一同拔出常用麻醉的護(hù)理第15頁3.慣用藥品

當(dāng)前慣用普魯卡因和丁卡因，近年來也有用利多卡因和布比卡因。4.護(hù)理（1）幫助麻醉師擺好病人體位，使棘突間隙張開以利穿刺。（2）穿刺注藥后扶助病人仰臥，幫助麻醉師測(cè)定麻醉平面，調(diào)整體位。（3）術(shù)中并發(fā)癥觀察與護(hù)理1）血壓下降為麻醉阻滯交感神經(jīng)，阻滯區(qū)血管擴(kuò)張引發(fā)。麻醉平面越高，血壓越輕易下降，應(yīng)幫助麻醉師加速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)充血容量。2）惡心、嘔吐因腦缺氧而興奮嘔吐中樞或迷走神經(jīng)興奮而致胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)引發(fā)，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物。3）呼吸抑制因麻醉平面過高所引發(fā)，病人常出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽、說話無力等表現(xiàn)。應(yīng)給氧并親密觀察病人常用麻醉的護(hù)理第16頁（4）麻醉后并發(fā)癥及處理（1）頭痛：1）原因：較常見多發(fā)生在麻醉后1－3天，特點(diǎn)：坐立時(shí)加劇，平臥時(shí)減輕，疼痛性質(zhì)多屬脹滿鈍痛，以枕額部顯著，輕者3－4天，重者一周或數(shù)周。頭痛原因是屢次穿刺或穿刺針太粗，使穿刺針孔較大，腦脊液不停從針孔漏入硬膜外腔致顱壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引發(fā)血管性頭痛，所以選細(xì)穿刺針，穿刺技術(shù)熟練，麻醉后常規(guī)去枕平臥6－8h等辦法可預(yù)防頭痛發(fā)生。2)處理：出現(xiàn)頭痛囑病人多休息，多關(guān)心問候分散注意力，去枕平臥，輸液補(bǔ)充體液，使用鎮(zhèn)痛藥或針劑。頑固性頭痛可向硬膜外腔注入生理鹽水或中分子右旋糖酐20－30ml。（2）尿潴溜常見因?yàn)轺綨阻滯后恢復(fù)較慢，膀胱逼尿肌張力不能排尿，下腹部或會(huì)陰部肛門手術(shù)后傷口疼痛及病人不習(xí)慣床上排尿所致，可針灸，下腹部熱敷，溫水坐浴誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。常用麻醉的護(hù)理第17頁(二）硬膜外麻醉并發(fā)癥及處理1方法將特制勺狀尖端硬膜外穿刺針，在預(yù)期麻醉范圍中心椎間隙穿刺，成功后，插入導(dǎo)管退出穿刺針，將導(dǎo)管用膠布固定。給予試探藥量3—4ml,觀察5—10min，如未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，依據(jù)所出現(xiàn)麻醉平面和血壓改變決定追加劑量，在其麻醉作用將消失時(shí)，再注入第二次量。2并發(fā)癥觀察及處理（1）全脊麻：椎管內(nèi)N阻滯時(shí)，將常規(guī)劑量麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生異常廣泛神經(jīng)阻滯稱全脊麻。多見于硬膜外阻滯時(shí)穿刺或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時(shí)發(fā)覺。常用麻醉的護(hù)理第18頁1)臨床表現(xiàn)：a脊神經(jīng)分布區(qū)域痛覺完全消失。b開始感到胸悶緊迫感：惶恐不安，繼之出現(xiàn)說話無力，逐步不能講話。c呼吸肌麻痹癥狀：先出現(xiàn)呼吸困難，后微弱直至呼吸停頓。d循環(huán)虛脫癥狀：出現(xiàn)循環(huán)抑制，血壓下降、脈細(xì)弱無力，心率早期增快后急劇減慢，心律紊亂，全身發(fā)紺，隨之心跳驟停。e大腦皮質(zhì)麻痹癥狀神志消失、瞳孔散大。以上癥狀也可不全出現(xiàn)，如僅出現(xiàn)呼吸停頓、神志消失、血壓下降等。常用麻醉的護(hù)理第19頁2)處理：一旦發(fā)生馬上人工呼吸，爭(zhēng)取快速氣管內(nèi)插管、人工通氣，快速輸液，用升壓藥品維持循環(huán)。(2)血壓下降及心率減慢(3)呼吸抑制(4)惡心嘔吐(5)局麻藥毒性反應(yīng)處理同腰麻常用麻醉的護(hù)理第20頁三全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈﹑肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛。常用麻醉的護(hù)理第21頁一、全身麻醉藥（一）吸入麻醉藥(inhalationanesthetics)

指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用藥品。慣用藥品有：氧化亞氮﹑氨氟醚﹑異氟醚﹑七氟醚﹑地氟醚等。最低肺泡有效濃度（MAC）：指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)最低肺泡濃度。常用麻醉的護(hù)理第22頁(二）靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)指經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用藥品。優(yōu)點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)快、對(duì)呼吸道無刺激、無環(huán)境污染，設(shè)備要求低。慣用藥品有：硫噴妥鈉﹑氯胺酮﹑依靠咪酯﹑羥丁酸鈉﹑異丙酚。常用麻醉的護(hù)理第23頁三）肌肉松弛藥(musclerelaxants)是骨胳肌松弛藥簡(jiǎn)稱。特點(diǎn)：只能使骨胳肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用。不能使病人神志和感覺消失，不產(chǎn)生遺忘作用。但便于手術(shù)操作，防止深麻醉危害。慣用藥品：去極化肌松藥：琥珀膽堿非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等。常用麻醉的護(hù)理第24頁四）麻醉輔助用藥安定（diazepam）咪唑安定(midazolam)氟哌啶(droperidol)嗎啡(morphine)杜冷丁(pethidine)芬太尼(fentanyl)常用麻醉的護(hù)理第25頁三、氣管內(nèi)插管術(shù)目標(biāo)

1、麻醉期間保持病人呼吸道通暢，預(yù)防異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。2、進(jìn)行有效人工或機(jī)械通氣，預(yù)防病人缺氧和二氧化碳積蓄。3、便于吸入全身麻醉藥應(yīng)用。方法1、經(jīng)口明視法2、經(jīng)鼻明視法3、經(jīng)口盲探法4、經(jīng)鼻盲探法5、氣管鏡引導(dǎo)法常用麻醉的護(hù)理第26頁常