慢性胃炎

（ChronicGastritis)溫州醫(yī)科大學(xué)從屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科蔡振寨博士副主任醫(yī)師慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第1頁慢性胃炎

（chronicgastritis）

慢性胃炎：是指各種原因所引發(fā)胃黏膜慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細胞和漿細胞為主慢性炎癥細胞侵潤慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第2頁AnatomyofthestomachCorpus胃體Cadiac賁門Antrum胃竇Pylorus幽門Fundus胃底慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第3頁Histologyofthestomachmuscularismucosae粘膜肌層serosa漿膜muscularis肌層submucosa粘膜下層

mucosa粘膜層慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第4頁病因（一）幽門螺旋桿菌感染（二）十二指腸-胃反流（三）本身免疫（四）年紀(jì)原因和胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第5頁20世紀(jì)80年代以前：生活壓力和生活方式被認(rèn)為是慢性胃炎、胃潰瘍主要引發(fā)原因。

1979年4月：澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院

沃倫在一份胃黏膜活體標(biāo)本中，發(fā)覺一條奇怪藍線，發(fā)覺是無數(shù)細菌緊粘著胃上皮。1982年：馬歇爾進行人體試驗。對100例腸胃病病人進行研究，全部十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細菌。

原本慢性、經(jīng)常無藥可救、重復(fù)發(fā)作胃潰瘍變成了只需抗生素和一些其它藥品短期就可治愈疾病。

（一）幽門螺旋桿菌感染

慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第6頁10月3日，瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院宣告，把年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫，以表彰他們發(fā)覺了造成胃炎和胃潰瘍細菌———幽門螺桿菌。杜斌年10月3日諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎取得者---表彰他們發(fā)覺了造成胃炎和胃潰瘍細菌---幽門螺桿菌羅賓·沃倫巴里·馬歇爾瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院

慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第7頁年3月，浙江大學(xué)記者招待會上，巴里·馬歇爾教授，如此形容自己那次以身試藥壯舉?！?0多年前，一個早晨10點半，我面對窗外漂亮Fremantle港口，拿起60毫升幽門螺桿菌培養(yǎng)液，一飲而盡。嘗起來，就像壞掉雞肉?！?/p>

慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第8頁而中國人很早就應(yīng)用阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑等藥品治療慢性胃炎、消化性潰瘍。？？？？？？？？？？？？？？？慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第9頁慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第10頁Helicobacterpylorichronicgastritispepticulcersstomachcancer(Warren&Marshall,1983)慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第11頁流行病學(xué)1、幽門螺桿菌感染呈世界范圍內(nèi)分布，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家，隨年紀(jì)增加而升高。2、預(yù)計人群中幽門螺桿菌感染率在40%~70%3、人與人之間親密接觸口口或糞口傳輸4、幽門螺桿菌感染率與經(jīng)濟落后、居住環(huán)境差、及不良衛(wèi)生習(xí)慣呈正相關(guān)。慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第12頁病因和發(fā)病機制

幽門螺桿菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)覺

HP感染作為慢性胃炎病因依據(jù)

絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜層可檢出HP

HP在胃內(nèi)分布與胃內(nèi)炎癥分布一致

根除HP能夠使胃黏膜炎癥消退

從健康自愿者和動物模型中能夠復(fù)制HP感染引發(fā)慢性胃炎慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第13頁HP作用機制粘附作用：HP含有黏附素能緊貼上皮細胞鞭毛:穿過黏液層移向胃黏膜尿素酶作用：HP含有很強尿素酶活性，將尿素分解為NH3，既能保護細菌生長環(huán)境，又能損傷上皮細胞毒素作用：其細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引發(fā)強烈炎癥反應(yīng)HP菌體細胞還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第14頁(二)十二指腸-胃反流胃腸慢性炎癥、消化吸收不良及動力異常。慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第15頁(三)本身免疫主要是由本身免疫反應(yīng)引發(fā)。病人血清中能檢出抗壁細胞本身抗體(PCA)和抗內(nèi)因子抗體(IFA)。PCA破壞粘膜細胞，IFA存在影響維生素B12吸收。慢性胃體炎發(fā)病常有遺傳素質(zhì)參加。

慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第16頁(四)年紀(jì)原因和胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏老年人胃粘膜退行性改變長久消化不良、營養(yǎng)缺乏使胃粘膜修復(fù)再生功效降低。慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第17頁

胃鏡表現(xiàn)非萎縮性胃炎：粘膜紅黃相間，或粘膜皺襞腫脹增粗。萎縮性胃炎：粘膜色澤變淡，皺襞變細而平坦，粘液降低，粘膜變薄，有時可透見粘膜血管紋。分類：⑴胃竇炎：多有HP感染所致，可累及胃體。⑵胃體炎:多與本身免疫相關(guān)，主要累及胃體及胃底。⑶全胃炎：可有HP感染擴展而來。慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第18頁病理慢性胃炎是從淺表逐步擴展至腺區(qū)腺體有破壞和降低，固有層纖維化，粘膜變薄（萎縮）CSG炎性細胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層表面，腺體則完整CAG除炎性細胞浸潤外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄。表面上皮細胞萎縮并失去分泌黏液能力萎縮分為：非化生性萎縮和化生性萎縮慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第19頁腸腺化生（intestinalmetaplasia)—胃固有腺體轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣腺體，含杯狀細胞假性幽門腺化生—胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門腺形態(tài)異型增生(dysplasia)—胃上皮和化生腸上皮在再生過程中可發(fā)生發(fā)育異常，形成異型增生。表現(xiàn)為細胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)紊亂，中度以上異型增生被認(rèn)為可能是癌前病變慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第20頁臨床表現(xiàn)

慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕

部分病人表現(xiàn)為消化不良癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等

少數(shù)病例出現(xiàn)較重癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌表現(xiàn)

本身免疫性胃炎可有顯著厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第21頁試驗室和其它檢驗

胃鏡及活組織檢驗(在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測HP，區(qū)分CSG或CAG,排除早期胃癌CSG：黏膜充血、水腫、滲出多，黏膜光滑，紅黃相間，以紅為主，有少許出血點，輕度糜爛

CAG：黏膜蒼白或灰白，顏色變淡，彌漫性或灶性分布；黏膜變細而平坦，黏膜下血管透見；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第22頁HP檢測:快速尿素酶試驗，血清HP抗體測定，活檢標(biāo)本涂片，病理切片找Hp，細菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼氣試驗本身免疫性胃炎檢驗:血清抗壁細胞抗體（PCA）＋內(nèi)因子抗體（IFA）＋胃泌素↑維生素B12測定。血清胃泌素G17、胃蛋白酶元Ⅰ和Ⅱ測定：國內(nèi)開始臨床試用慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第23頁CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第24頁CAG：輕度并黏膜糜爛慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第25頁CAG：黏膜變薄，血管透見慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第26頁CAG黏膜粗糙伴點狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第27頁診療標(biāo)準(zhǔn)病史和體檢：無特異性，不能作為確診依據(jù)1.評定胃炎對人體影響程度：有沒有消化不良癥狀和嚴(yán)重程度2.找出可能病因或誘因：藥品、酒精或胃十二指腸反流X線檢驗：無多大價值，只能作為排他性診療慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第28頁

胃鏡檢驗及活檢：是確診主要依據(jù)分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診療為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流病變分布和范圍：胃竇、胃體和全胃診療依據(jù)：淺表性胃炎：紅斑(點、片狀、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點／斑；萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀，黏膜血管顯露，色澤昏暗，皺襞細小活檢取材：胃竇大彎、小彎及胃體小彎各1塊診療書寫格式：除表明胃炎類型和分布范圍外，對病因也應(yīng)盡可能加以描述。比如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，HP陽性慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第29頁

治療（一）對因治療（二）對癥治療（三）癌前狀態(tài)處理（四）患者教育慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第30頁（一）對因治療

1．關(guān)于根除HP:存在爭議，成功根除HP可使胃黏膜慢性活動性炎癥得到顯著改進，可預(yù)防消化性潰瘍及可能降低胃癌發(fā)生危險性，但對改進消化不良癥狀作用有限

指征：

伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者

有胃癌家族史者

有消化不良癥狀者

治療方案：慣用有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成三聯(lián)療法慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第31頁附：推薦根除HP治療方案一、鉍劑+兩種抗生素1．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID×2周2．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg，BID×2周3．鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，BID×1周二、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素1．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g，BID×1周2．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg，BID×1周3．PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，BID×1周三、其它方案1．雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)400mg替換推薦方案二中PPI2．H2受體阻斷劑(H2RA)或PPI+推薦方案一，組成四聯(lián)療法慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第32頁2、十二指腸-胃反流：選取促胃腸動力藥、胃黏膜保護藥、中藥等。3、本身免疫性胃炎治療：可考慮使用糖皮質(zhì)激素4、胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏：補充復(fù)合維生素等，改進胃腸營養(yǎng)。（一）對因治療慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第33頁中和胃酸保護胃黏膜惡性貧血治療（二）對癥治療慢性胃炎醫(yī)學(xué)知識講座第34頁藥品