國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目

——重性精神疾病管理（一）安徽省精神衛(wèi)生中心

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第1頁1、重性精神疾病

基本概念及分類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第2頁什么是精神疾?。ň裾系K）精神疾病是一個臨床概念WHO推薦：精神障礙指“表現(xiàn)出思維、情緒、行為等方面異常，造成個人主觀痛苦和/或社會功效損害，并到達臨床診療標準”任何精神方面問題。臨床表現(xiàn)為有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第3頁1·1重性精神疾病精神疾?。ㄕ系K）有輕重之分“重性精神病”，是一類嚴重精神疾病主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、嚴重精神運動性興奮（如哭笑無常、亂喊亂叫、沖動毀物、打人罵人等）、嚴重精神運動抑制（如不吃不喝、不語不動）等癥狀。發(fā)病時可能造成危害公共安全和他人人身安全行為，長久患病者能夠造成社會功效嚴重損害。患者自知力喪失國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第4頁相關(guān)概念疑似精神疾病患者：病人本人、家眷或相關(guān)人員認為有精神異常但沒有被專業(yè)機構(gòu)明確診療患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專科機構(gòu)明確診療患者國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第5頁精神活動異常判定判定某一精神活動是否異常從三個方面分析：

①縱向比較，與其過去一貫表現(xiàn)相比較，精神狀態(tài)是否有顯著改變；②橫向比較，與大多數(shù)正常人精神狀態(tài)相比較，差異是否有顯著性，連續(xù)時間是否超出一定程度；③應(yīng)注意結(jié)合當事人心理背景和所處詳細環(huán)境進行詳細分析和判斷，防止主觀片面。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第6頁幻覺幻覺是指沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)知覺體驗，是一個虛幻知覺幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸（1）幻聽：憑空聞?wù)Z，評論性幻聽、議論性幻聽及命令性幻聽按幻覺體驗起源可分為真性幻覺及假性幻覺。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第7頁常見幻覺（2）幻視：普通都是見到陌生人像、動物等。嚴重腦部疾病或軀體疾病造成意識障礙時常出現(xiàn)幻覺，內(nèi)容以小動物、魔鬼等多見。（3）幻嗅：聞到尤其難聞氣味，可所以產(chǎn)生被人下毒被害妄想并造成危害后果。（4）幻味：吃食物時，體驗到十分難吃怪味，而他人吃不出來這種味道。（5）幻觸：體驗到皮膚上被外界事物刺激感覺，如各種刺痛、螞蟻爬等。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第8頁妄想妄想是一個病理性歪曲信念，是病態(tài)推理和判斷（從日常生活普通事情出發(fā)，推斷出完全荒謬、與事實不符合結(jié)果）。

三大特征：病理性信念與事實不符、堅信不移、內(nèi)容與個人相關(guān)，有個人獨特征。妄想分類常見有：關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想，夸大妄想等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第9頁嚴重思維障礙思維是指人們將感知所取得材料經(jīng)過大腦分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念，正常人思維含有目標性、連貫性、邏輯性及實踐性。思維松弛——思維目標性、連貫性和邏輯性障礙。不知所云思維破裂——聯(lián)想概念斷裂，句與句之間缺乏有機邏輯。詞雜拌思維中止——指思維聯(lián)想過程中止。思潮突然中止國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第10頁常見于精神分裂癥特殊癥狀思維云集（思維插入）：異己思想突然大量涌現(xiàn)思維擴散和思維被廣播（注意，不是經(jīng)過他人猜測和邏輯判斷）思維化聲（幻聽一個）被控制體驗病理性象征性思維邏輯倒錯性思維和語詞新作國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第11頁記憶障礙記憶增強：病前不能夠或不主要事都回想得起來。記憶減退：記憶四個過程都減弱。遺忘癥：回想空白。順行性遺忘逆行性遺忘進行性遺忘

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第12頁情緒、情感及心境情感（affect）及情緒（emotion）在精神醫(yī)學中常作為同義詞，是指個體對客觀事物態(tài)度和因之而產(chǎn)生對應(yīng)內(nèi)心體驗。（情感-與人高級社會性相聯(lián)絡(luò)內(nèi)心體驗。情緒-與個體生物需要相聯(lián)絡(luò)內(nèi)心體驗）。心境是指一個較弱而連續(xù)情緒狀態(tài)。通常所說情感障礙就是指心境障礙。激情：短暫、暴風驟雨式、強烈情緒體驗。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第13頁幾個常見主要情感障礙情感冷淡：對外界刺激缺乏對應(yīng)情感反應(yīng)情感高漲：（正性）情感活動顯著增強情感低落：抑郁焦慮：（缺乏依據(jù)地）對將要發(fā)生事過分擔心、擔心。嚴重急性發(fā)作稱“驚慌發(fā)作”恐懼：（對詳細事物）強烈害怕國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第14頁精神運動性興奮、抑制精神運動性興奮是指思維、情感及行為各種形式興奮分類：協(xié)調(diào)性精神運動性興奮

不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，（行為紊亂，滋事、肇事、肇禍）精神運動性抑制--動作行為和言語活動完全抑制或降低。木僵緘默癥

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第15頁意志概念意志是指人們自覺地確定目標，并克服困難用自己行動去實現(xiàn)目標心理過程意志活動三個特征：含有指向性、目標性、自覺性。常見意志障礙：意志減弱、增強，意志缺乏、意志倒錯國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第16頁智能障礙精神發(fā)育遲滯：18歲以前、各種先天/后天原因造成大腦發(fā)育受阻，智能發(fā)育停留在一定階段，智能顯著低于同齡人癡呆：18歲以后，各種原因造成已經(jīng)取得正常智能受損，并伴記憶和人格改變國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第17頁自知力自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神疾病認識和判斷能力。自知力缺失：否定自己病態(tài)表現(xiàn)，拒絕接收治療自知力不全：有些“病感”，認可部分癥狀是病，但對癥狀無認知不能詳細分析；自知力完全：認可有病，能正確認識自己病態(tài)并愿意接收治療

。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第18頁1.3精神疾病分類ICD-10分10大類、72小類、近400種ICD-10中精神障礙主要分為以下幾大類？

F00-F09器質(zhì)性（包含癥狀性）精神障礙

F10-F19使用精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙

F20-F29精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙

F30-F39心境（情感性）障礙F40-F49神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙F50-F59伴有生理障礙及軀體原因行為綜合征F60-F69成人人格和行為障礙F70-F79精神發(fā)育遲滯

F80-F89心剪發(fā)育障礙F90-F98通常發(fā)生于兒童及少年期行為及精神障礙

F99待分類精神障礙

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第19頁2、重性精神疾病防治國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第20頁一、精神分裂癥國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第21頁(一)、分裂癥概況：（1）精神分裂癥是一個病因未完全明了，多發(fā)生于青壯年重性精神病；占精神科住院患者二分之一以上；經(jīng)常有知覺、思維、情感和行為多方面損害（2）病程多遷延，最終止局約有1/2左右病人出現(xiàn)精神殘疾；從而為社會和家眷帶來嚴重負擔。（3）精神分裂癥就診率和治療率較低，且往往不及時。必須做到早發(fā)覺、早診療、早治療。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第22頁-

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精神分裂癥是慢性重復發(fā)作遷延性疾病，它自然病程決定了其治療應(yīng)該是長久全病程治療精神分裂癥病程模式圖診療時間(年)癥狀嚴重度精神病癥狀陰性癥狀認知損害國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第23頁(二)、分裂癥流行趨勢和防治現(xiàn)實狀況2．1精神分裂癥流行趨勢WHO預計，精神分裂癥終生患病率大約為3.8～8.4‰;美國—13‰；年發(fā)病率0.22‰；盡管2/3病人需要住院治療，但只有二分之一病人得到治療。在缺乏治療情況下，自然好轉(zhuǎn)及痊愈率為17.9%；大約2/3精神分裂癥病人保留有顯著精神病癥狀，社會功效嚴重損害，殘疾率高國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第24頁2．2當前嚴峻形勢和我們?nèi)蝿?wù)在21世紀，精神病已經(jīng)列為中國疾病負擔第一位；精神分裂癥終生患病率有上升趨勢；大多數(shù)農(nóng)村精神分裂癥未接收治療原因是經(jīng)濟水平低和認識不足；以小區(qū)為基礎(chǔ)康復（CBR）開展還很不夠。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第25頁2.3對策：在政府領(lǐng)導下，發(fā)揮精衛(wèi)工作者作用，普及精衛(wèi)知識。不定時進行精衛(wèi)專業(yè)人員培訓，已提升其診療、治療水平，提升患者治愈率，降低致殘率及復發(fā)率。加大患者家庭教育和康復訓練國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第26頁(三）精神分裂癥發(fā)病相關(guān)原因1精神分裂癥發(fā)病生物學原因1．1遺傳原因：

一級親屬患本病危險率大約是普通人群10倍；二級親屬—3倍雙親均為精神分裂癥，其兒女患病危險率可達40%，MZ同病率是6-73%；DZ為2.1-12.3%MZ同病率約為DZ3倍，為普通人群35-60倍；MZ一方患病，另一方患病幾率50%，而且發(fā)病與不發(fā)病者兒女患分裂癥風險無差異；國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第27頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-生物學原因1．2

神經(jīng)病理和神經(jīng)發(fā)育最近尸解研究顯示，邊緣系統(tǒng)與分裂癥有一定關(guān)系基底節(jié)研究發(fā)覺整個丘腦萎縮、中腦黑質(zhì)萎縮等。CT及MRI檢驗不支持精神分裂癥患者有腦萎縮；提醒精神分裂癥病因可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。許多學者研究表明，精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙與孕期、圍產(chǎn)期所受不良影響及嬰幼兒發(fā)生一些軀體疾病相關(guān)。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第28頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-生物學原因如早年CNS病毒或類病毒感染（如皰疹病毒、巨細胞病毒、腺病毒）等。母孕期病毒感染與兒女患病相關(guān)；分裂癥與產(chǎn)科風險原因間存在一定聯(lián)絡(luò)。這些產(chǎn)科高危原因包含早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)病毒感染、圍產(chǎn)期缺氧－缺血損傷等。這些產(chǎn)科合并癥會對神經(jīng)發(fā)育軌跡帶來負性影響，最終對那些已經(jīng)存在分裂癥高易感性人群，造成大腦結(jié)構(gòu)如海馬部位損害。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第29頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-心理社會原因（1）.病前個性特征——分裂癥患者病前有50-60%為分裂性人格。（2）.環(huán)境原因：家庭外環(huán)境原因：產(chǎn)傷、病毒感染；出生季節(jié)等。(分裂癥患者多出生于冬春季)饑荒年代出生者患病風險增加。家庭內(nèi)原因被認為是慢性分裂癥病人復發(fā)可能誘因；國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第30頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-心理社會原因家庭環(huán)境誘發(fā)精神分裂癥原因是家庭組員不正常角色關(guān)系；家庭內(nèi)部交流障礙.（3）.社會文化原因低社會階層及貧民區(qū)人群分裂癥百分比高于生活安定高社會階層人群；國內(nèi)流調(diào)也證實了這點。社會隔離是經(jīng)典負性生活事件，發(fā)生在分裂癥發(fā)生之前總之：社會原因所致巨大壓力使一個含有易感素質(zhì)人輕易發(fā)病。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第31頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-心理社會原因（4）.心理應(yīng)激易患性—應(yīng)激模式：心理應(yīng)激是誘發(fā)原因；精神分裂癥癥狀改變與生活事件刺激強度關(guān)系更親密心理應(yīng)激與癥狀之間關(guān)系是雙相性慢性精神分裂癥病人癥狀嚴重程度和生活事件相關(guān)；當前還不能證實精神分裂癥病人比正常人遭遇更多生活事件。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第32頁分裂癥發(fā)病相關(guān)原因-神經(jīng)生化假說

DA學說中樞谷胺酸功效不足5HT假說：LSD-25（5-HT抗代謝物），能夠引發(fā)類似精神分裂癥癥狀。Ach假說；血小板MAO活性降低假說；國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第33頁(四）分裂癥病程與預后病程分為：間斷發(fā)作和連續(xù)發(fā)作兩類。多數(shù)慢性遷延部分間斷發(fā)作少數(shù)自然痊愈首發(fā)患者中75%可達臨床治愈；

5年內(nèi)復發(fā)率﹥80%；中止治療者復發(fā)風險是連續(xù)治療者5倍。重復發(fā)作或不停惡化則可出現(xiàn)人格改變、社會功效下降→社會功效喪失等殘疾。治療前精神病期越短，病人越有可能到達完全康復和癥狀緩解。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第34頁分裂癥演變過程及預后影響愈后原因：起病年紀起病形勢起病誘因病程長短臨床癥狀病前人格有沒有家族史患者性別晚很好急較慢好有心理原因較無好發(fā)作短暫好陽行癥狀較陰性好人格正常、適應(yīng)良好者好無家族史者好女性較男性好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第35頁發(fā)病年紀與起病方式50%左右患者在20-30歲起病國內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲偏執(zhí)型起病約32-35歲；單純型平均22歲2/3慢性或亞急性起病少數(shù)患者急性起病國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第36頁（五）精神分裂癥臨床類型：

依臨床現(xiàn)象分：

20世紀80年代以生物學和現(xiàn)象學統(tǒng)一觀點分：偏執(zhí)型擔心型青春型單純型未定（未分化）型I型精神分裂癥II型精神分裂癥國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第37頁（六）分裂癥康復與小區(qū)防治精神殘疾：精神病患者患?。ú∑冢┮荒暌陨衔从?，同時造成對家庭、社會應(yīng)盡職能出現(xiàn)一定程度障礙。（不論治療是否）康復：采取各種物理、心理、藥品治療，消除疾病，或提升社會功效或提升恢復社會功效水平。殘疾：因疾病造成損害或失能而限制一個人擔當與其年紀、性別、社會與文化原因相適應(yīng)正常角色。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第38頁（六）分裂癥康復與小區(qū)防治社會功效→分裂癥所致精神殘疾占全部精神殘疾78.75%?？祻湍繕耍禾嵘?恢復患者原有社會功效

使其能很好地完成其社會角色院內(nèi)康復：個人生活自理能力、家庭職能康復社會技能訓練和職業(yè)技能康復。生活自理家庭功效（角色負擔）社會交往功效職業(yè)功效國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第39頁（七）精神分裂癥藥品治療程序國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第40頁分裂癥全程治療急性期治療:（4—6周）鞏固期治療:（3—6月）維持期治療:(2—5年）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第41頁1.

急性期治療（4—6周）緩解主要臨床癥狀控制自殺、沖動行為降低不良反應(yīng)，預防嚴重不良反應(yīng)發(fā)生為恢復社會功效、回歸社會做準備對慢性期患者急性惡化治療：

除治療過程同首次發(fā)病以外，須注意選藥上要參考患者以往用藥史。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第42頁治療標準早期、及時單一用藥為宜用藥個體化小劑量起始，依據(jù)病情和治療場所掌握藥品滴定速度。足量、足療程評定療效、不良反應(yīng)，及時調(diào)整改療方案國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第43頁2、恢復期治療（鞏固期）：

繼續(xù)以有效藥品、有效劑量治療。

療程：﹥3-6個月。

慢性患者6個月-1年。

難治性患者1-2年。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第44頁3、維持期治療：指急性患者精神癥狀消失3個月；

慢性患者精神癥狀消失6個月；自知力恢復，對自己精神狀態(tài)認識客觀，對未來有適當計劃?？蛇t緩降低劑量，維持量為最小有小劑量

治療1-2年。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第45頁二、偏執(zhí)性精神障礙一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)精神障礙病因不明可有幻覺，但不是主要癥狀如不包括妄想，其它心理領(lǐng)域無顯著異常多起病于30歲以后國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第46頁三、心境障礙是以心情方面異常表現(xiàn)為主一大類精神疾病，嚴重者到達精神病程度。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，能夠單獨發(fā)生，也能夠交替或混合。雙相障礙(BPD)是指躁狂(或輕躁狂)發(fā)作與抑郁發(fā)作重復間歇交替或循環(huán)發(fā)作為表現(xiàn)一類心境障礙；普通為發(fā)作性病程，間歇期完全正常國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第47頁情感障礙不一樣表現(xiàn)情感時間重復發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)重復發(fā)作躁狂癥（罕見）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第48頁躁狂狀態(tài)主要表現(xiàn)：情感高漲、聯(lián)想加緊、意志增強情感（心境）高漲是關(guān)鍵癥狀，思維、言語和行為量和速度都增加，詳細表現(xiàn)為：顯著自我感覺良好，豁達樂觀，夸大言語思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕精力旺盛，睡眠需要降低……國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第49頁抑郁癥（發(fā)作）三低：情感（心境）低落、聯(lián)想遲緩、意志減退關(guān)鍵表現(xiàn)是連續(xù)2周以上、超出普通沮喪心境低落，一天中極少有能夠好起來時候。伴有興趣喪失，易疲勞，精力不足，語言及活動降低，失眠（早醒），缺乏自信，自責自罪，對生活失去希望等。嚴重者出現(xiàn)自殺想法和行為等表現(xiàn)單純心情不好不等于抑郁癥抑郁癥是一個臨床綜合征國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第50頁雙相障礙診療躁狂發(fā)作連續(xù)1周以上抑郁發(fā)作連續(xù)2周以上嚴重度影響生活、工作、他人有重復發(fā)作傾向國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第51頁雙相障礙：高患病率患病率：雙相I型0.3%-1.6%雙相譜系：3.7%發(fā)病高峰：15-24歲，通常5-10年后才得到確診性別差異心境障礙總體發(fā)病率女性高于男性;躁狂患病率沒有性別差異自殺：1/3嘗試過自殺，最終10%-20%死于自殺軀體疾病風險：增加心血管疾病和癌癥患病風險國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第52頁急性期治療藥品：盡快控制癥狀，縮短病程，藥品足量、足療程，時間為6－8周。雙相障礙(躁狂發(fā)作)心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥（口服或肌注）雙相障礙（抑郁發(fā)作）√心境穩(wěn)定劑為主：鋰鹽抗驚厥藥品睡眠差可使用苯二氮卓類藥品慎用抗抑郁劑或電抽搐治療注意事項：要逐步加量，同時觀察藥品反應(yīng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第53頁雙相抑郁－抗抑郁劑治療適應(yīng)證抑郁發(fā)作癥狀十分嚴重抑郁連續(xù)時間長，超出4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，此次仍以抑郁為主要癥狀有抑郁癥家族史藥品選擇安非他酮、SSRIs：不用誘發(fā)躁狂作用強TCAs對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，禁用抗抑郁劑國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第54頁電抽搐治療適應(yīng)證雙相障礙嚴重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥品治療無效或不能耐受藥品治療患者軀體疾病不能接收藥品治療者國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第55頁鞏固期治療從急性期癥狀完全緩解后→鞏固期目標:。預防癥狀復燃，促進社會功效恢復，主要治療藥品（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變鞏固治療時間抑郁發(fā)作4–6個月躁狂或混合性發(fā)作2–3個月心理治療，預防患者減藥或停藥國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第56頁維持期治療在鞏固治療期間，如無復發(fā)→維持治療期目標：預防病情復發(fā)，維持良好社會功效，提升患者生活質(zhì)量。維持治療時間沒有定論藥品調(diào)整·在親密觀察下進行適當調(diào)整·小心減去在聯(lián)合治療中非心境穩(wěn)定劑藥品，或?qū)?yīng)降低劑量·使用靠近治療劑量者比低于治療劑量者預防復發(fā)效果要好。·以鋰鹽為例，普通保持血鋰濃度在0.6－0.8mmol／L為宜國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第57頁四、分裂情感性障礙疾病同一次發(fā)作中，同時存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而經(jīng)典精神分裂癥和心境障礙癥狀（各自滿足癥狀學標準）無法滿足各自排除標準精神分裂癥后抑郁屬于疾病不一樣發(fā)作階段雙相障礙兩相之間或重復發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作，維持原診療國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第58頁分裂情感性精神障礙是一組分裂癥狀和情感癥狀同時存在又一樣突出，常有重復發(fā)作精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺及思維障礙等陽性精神病癥狀，情感癥狀為躁狂或抑郁發(fā)作。符合癥狀標準分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在最少2周以上，而且出現(xiàn)與消失時間較靠近?！菊f明】如在不一樣發(fā)作中分別表現(xiàn)以分裂或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發(fā)作主要臨床相作出各自診療。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第59頁五、癲癇所致精神障礙診療：

有明確癲癇診療基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神障礙。治療：抗癲癇治療依據(jù)臨床精神癥狀選取抗精神病藥品或心境穩(wěn)定劑治療國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第60頁六、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙臨床特征為智力水平(按標化智力測評方法得出）低于正常和社會適應(yīng)困難，起病于18歲以前。智商（IQ）是指個體經(jīng)過某種智力量表所測得智齡與實際年紀之比臨床將精神發(fā)育遲滯分為4個等級：輕度（智商為50~69）中度（智商為35~49）重度（智商為20~34）極重度（智商為20以下）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第61頁六、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙診療：臨床特征為智力水平低于正常和社會適應(yīng)困難，本癥可單獨出現(xiàn)?也可同時有其它CCMD-3中I精神障礙或軀體疾病。在符合以上精神發(fā)育遲滯診療標準后當前存在以下癥狀之一：(1)精神運動性興奮、攻擊行為或自傷行為；(2)幻覺、妄想等精神病性癥狀，達不到分裂癥癥狀標準。其臨床表現(xiàn)與智力缺點程度親密相關(guān)治療：依據(jù)臨床癥狀選取抗精神病藥品或心境穩(wěn)定劑治療國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第62頁1、藥品治療精神藥品定義：精神藥品為親脂性化合物，經(jīng)腸道吸收，經(jīng)過血腦屏障，最終抵達腦部，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抵達治療作用，來改變病態(tài)行為、思維或心境。使異常精神活動（知、情、意）變成正常，恢復正常精神功效。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第63頁精神藥品分類依據(jù)主要適應(yīng)癥分為：抗精神病藥抗抑郁藥抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥精神興奮劑（嚴格控制）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第64頁抗精神病藥適應(yīng)癥精神分裂癥：急性治療期與預防復發(fā)維持治療分裂情感障礙躁狂急性興奮狀態(tài)精神病性抑郁急性期治療其它精神病狀態(tài)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第65頁慣用抗精神病藥物種類第一代抗精神病藥(傳統(tǒng)抗精神病藥)：主要作用于D2受體—代表藥品：氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、氯丙嗪、舒必利、長期有效針劑等第二代抗精神病藥(非經(jīng)典抗精神病藥)：5-HT2/D2平衡拮抗劑—利培酮多受體拮抗劑—氯氮平、奧氮平、奎硫平DA、5-HT受體穩(wěn)定劑—阿立哌唑國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第66頁長期有效經(jīng)典抗精神病藥品慣用長期有效劑有哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m（肌注）氟奮乃靜癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）長期有效抗精神病藥品適合用于依從性不良或用藥不便患者，主要用于慢性精神分裂癥維持治療，預防復發(fā)；也用于一些急性病例，依從性差患者國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第67頁第一代抗精神病藥不足不能改進認知功效對陰性癥狀療效差引發(fā)EPS和TD百分比高患者依從性差對患者工作能力有影響國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第68頁第二代抗精神病藥優(yōu)越性能夠改進陰性癥狀、認知功效極少引發(fā)ＥＰＳ和ＴＤ患者依從性很好有利于患者早日回歸社會國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第69頁藥品不良反應(yīng)過分鎮(zhèn)靜抗膽堿能作用體位性低血壓錐體外系反應(yīng)心血管系統(tǒng)體重改變催乳素水平增高代謝綜合征：糖、脂代謝等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第70頁藥品嚴重不良反應(yīng)惡性綜合征誘發(fā)癲癇粒細胞降低或缺乏猝死過量中毒國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第71頁氯氮平不良反應(yīng)過分鎮(zhèn)靜、流涎。誘發(fā)癲癇中樞與外周抗膽堿能作用。心血管系統(tǒng)反應(yīng)。體重改變、糖脂代謝障礙。血液系統(tǒng)改變，WBC增高或降低，粒細胞降低或缺乏。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第72頁惡性綜合征抗精神病藥品所致A.意識波動B.肌肉強直C.高熱D.自主神經(jīng)功效不穩(wěn)定

E.處理方法是停用抗精神病藥品，給予支持性治療

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第73頁精神病藥品超量中毒——治療程序

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目——重性精神疾病管理第74頁猝死生前無致死性疾病