肩手綜合征當代康復治療肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第1頁（一）康復醫(yī)學相關概念（二）卒中后肩--手綜合征概述（三）肩-手綜合征病因及發(fā)生機制（四）肩-手綜合征臨床表現(xiàn)（五）肩手綜合征評定（六）肩-手綜合征治療（七）肩手綜合征預防內(nèi)容目錄2肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第2頁康復醫(yī)學是指應用以物理治療為主醫(yī)學伎倆到達預防、恢復或代償患者功效障礙為目標醫(yī)學分支，是促進病、傷、殘者康復醫(yī)學學科。其目標是采取醫(yī)學和工程學辦法，使病、傷、殘者能力和功效恢復到可能到達最大程度，為他們回歸社會、回歸家庭創(chuàng)造條件?？祻歪t(yī)學與預防醫(yī)學、臨床治療醫(yī)學、保健醫(yī)學一起被認為是當代醫(yī)學四大支柱。（一）康復醫(yī)學基本概念

3肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第3頁

醫(yī)學取得巨大進展，疾病譜改變，威脅人類健康并造成死亡主要為心腦血管病、癌癥和創(chuàng)傷。這些患者除急性期死亡者外，還有很大部分能夠存活很長一段時間，同時伴有各種各樣功效障礙。

康復醫(yī)學主要性

社會和患者迫切需求肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第4頁人口老齡化；工業(yè)與交通日益發(fā)達，殘疾人口不停增加；文體活動益日發(fā)達，殘疾人口不停增加。經(jīng)濟發(fā)達和生活水平提升以后必定結(jié)果康復醫(yī)學主要性

肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第5頁

肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功效障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點。SHS能夠是原發(fā)，也可由不一樣原因促發(fā),如輕微周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引發(fā)SHS。SHS是腦卒中后偏癱病人常見并發(fā)癥，它通常影響患側(cè)上肢，僅有1/5病人能夠完全恢復以前活動。如不予適當治療，將造成肩、手、指永久性畸形。所以，偏癱病人肩手綜合征早期診療與康復治療是腦卒中治療過程中關鍵之一。

（二）卒中后肩--手綜合征概述肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第6頁診斷當前對腦卒中后SHS尚無明確診療標準，也缺乏特異性和靈敏度均很高診療性試驗，現(xiàn)階段SHS診療仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎。需要進行徹底病史采集、體格檢驗和精神評定。當前引用較多是Tepperman等1994年提出SHS臨床診療標準:①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功效改變④腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛

※上述肩和手癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定SHS,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能SHS。

相關輔助檢驗：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反應(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠距離熱成像。肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第7頁卒中后肩--手綜合征肩--手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)肩手腫脹疼痛繼發(fā)性并發(fā)癥。其發(fā)生率約占腦卒中患者12.5%-70%。常在腦卒中后一至三個月內(nèi)發(fā)生,最早在發(fā)病后第3天。發(fā)病年紀大多集中在45～78歲。疼痛將影響患者進行全方面康復，不給予治療，將造成永久性手及手指畸形。8肩—手綜合征肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第8頁什么是肩手綜合征？肩手綜合征肩痛手腫活動受限肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第9頁10（三）肩手綜合征病因及發(fā)生機制肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第10頁

中風

心梗

頸椎病上肢外傷

截癱

肺疾病肩關節(jié)疾病原因不明（1）病因肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第11頁12（2）發(fā)生機制1、末梢神經(jīng)血管障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷直接造成中樞神經(jīng)致敏，深入造成神經(jīng)－－血管功效障礙肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第12頁☆長時間患側(cè)腕關節(jié)強制性掌屈，肘、關節(jié)被迫處于屈曲位，因為手上大部分靜脈及淋巴回流都在手后面，腕被迫屈曲時，愈加妨礙了手靜脈及淋巴回流；☆對患側(cè)各關節(jié)過分牽拉，如肩、肘、腕關節(jié)不適當關節(jié)活動度訓練等，致使關節(jié)及其周圍結(jié)構損傷，引發(fā)無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；☆長時間病側(cè)手背靜脈輸液，液體滲漏至皮下組織，引發(fā)水腫☆病側(cè)手傷：患側(cè)“忽略癥”，致意外損傷造成水腫。132、偏癱側(cè)肢體反復損傷機制（2）發(fā)生機制肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第13頁體位擺放不妥滾針腕關節(jié)異常屈曲肩關節(jié)過分牽拉意外損傷肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第14頁（四）肩手綜合征臨床表現(xiàn)15肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第15頁肩手綜合征臨床表現(xiàn)早期疼痛血管功效障礙出汗異常水腫感覺異常營養(yǎng)障礙肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第16頁

因疼痛較重并發(fā)攣縮，是妨礙康復主要原因手部肌肉萎縮手指攣縮畸形患手功效永遠喪失

后期肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第17頁肩手綜合征分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進行性營養(yǎng)不良期肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第18頁

病人患側(cè)手突然浮腫，并很快使運動范圍顯著受限。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手背部，包含掌指關節(jié)、拇指及其它四指。皮膚失去皺褶，尤其是各關節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，尤其是手處于下垂狀態(tài)時。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生改變，與健手相比表現(xiàn)為蒼白不透明。同時伴病側(cè)上肢肩及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限制，尤其是前臂被動外旋、腕關節(jié)背屈更為顯著。如做超出腕關節(jié)可活動范圍內(nèi)被動屈曲時，病人有顯著疼痛感。指間關節(jié)顯著受限，突出指骨因水腫而完全看不出。手指外展嚴重受限，使健手指難插入病側(cè)手指間，Bobath手抓握困難，近端指間關節(jié)發(fā)硬，所以僅能做稍微屈曲動作，不能完全伸展。被動活動即產(chǎn)生疼痛。臨床表現(xiàn)：第Ⅰ期19肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第19頁Ⅰ期特點☆肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運動性反應?！钍种付喑噬熘蔽?，屈曲受限，被動屈曲可引發(fā)劇痛。☆

X線可見手部、肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。

20肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第20頁連續(xù)3-6個月，20%是兩側(cè)性。如在癥狀出現(xiàn)時馬上治療，?？煽刂破浒l(fā)展，而且治愈；如不及時治療很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。21Ⅰ期特點肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第21頁

手癥狀更為顯著，手及手指有顯著難以忍受壓痛加重，肩痛及運動障礙，手水腫減輕，但血管通透性發(fā)生改變，如皮膚濕度增高、發(fā)紅，可見于絕大多數(shù)病人。病側(cè)手皮膚、肌肉顯著萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮。X線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣改變。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域背側(cè)中央和掌骨與腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起。22臨床表現(xiàn)：第Ⅱ期肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第22頁☆肩、手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手肌肉有日益顯著萎縮?！钍种窻OM日益受損。

23Ⅱ期特點肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第23頁平均連續(xù)3-6個月，預后不良，為了把障礙降低到最低程度，必須主動治療。24Ⅱ期特點肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第24頁

水腫完全消失，疼痛也完全消失，但手活動能力永久喪失，形成固定有特征性畸形手。腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮、無彈性，遠端及近端指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性改變也消失。25臨床表現(xiàn)：第Ⅲ期肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第25頁☆手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮?！頧線上有廣泛骨腐蝕，已無可能恢復。

26Ⅲ期特點肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第26頁第Ⅲ期是不可逆終末階段。病側(cè)手完全廢用，成為終生殘廢。27Ⅲ期特點肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第27頁（五）肩手綜合征評定1.關節(jié)活動度評定2.肌力評定（0-5級）3.感覺功效評定4.疼痛評定5.綜合評定：外觀、皮溫、血液循環(huán)狀態(tài)、運動功效、感覺功效等肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第28頁包含淺感覺、深感覺、復合感覺。檢驗時患者反應有：a.正常；b.消失；

c.減低或減退；感覺功效評定肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第29頁

疼痛評定1）視覺模擬評分法（VAS)2）口述分級評分法3）數(shù)字評分法4）疼痛圖肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第30頁31（六）肩手綜合征治療肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第31頁

將患肢抬高，預防患手長時間處于下垂位；維持腕關節(jié)于背屈位，可采取上翹夾板固定腕關節(jié)。臥位時，將上肢平放，遠端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。此姿勢可促靜脈血回流。各種體位擺放均應防止腕屈曲。32◆1、體位擺放：良肢位擺放，預防肩和手損傷肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第32頁即以一根粗約1－2毫米長繩，對患肢手指、手掌、手背作向心性纏繞，至腕關節(jié)以上，隨即馬上除去繞線。重復進行可減輕水腫，促進周圍血管收縮舒張自行調(diào)整機能。

33◆2、壓迫性向心纏繞：肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第33頁34

即冰與水按2∶1百分比混合，同健手共同浸入混合水中，并使整個手掌浸在水中，時間以健手能耐受為度，重復3—5次，天天做2—3次，兩次浸泡之間有短暫間隔。此法在早期非常有效。本法可消腫、止痛并解痙。但應注意防止凍傷和血壓升高。

◆3、冰水浸泡法肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第34頁35

即先把患手10—15分鐘，每日三次。以促進末梢血管收縮舒張調(diào)整能力浸泡在冷水中5—10分鐘，然后在浸泡在溫熱水。

◆

4、冷熱水交替法肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第35頁

治療疼痛性疾病有良好治療效果。主要阻滯交感神經(jīng)興奮性，使血漿去甲腎上腺素和P物質(zhì)含量降低。星狀神經(jīng)節(jié)由下頸交感神經(jīng)節(jié)和T1交感交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于C7和T1之間前外側(cè)，支配頭、頸和上肢。阻滯時患者平臥，肩下墊一薄枕取頸極度后仰臥位，在環(huán)狀軟骨平面摸清第6頸椎橫突，術者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側(cè)，同時避開了頸內(nèi)動靜脈，用7號針在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進針，觸及第六頸椎橫突，將針后退0.3-0.5cm,回抽無血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含腎上腺素10mL),藥液可借彌散作用阻滯星狀神經(jīng)節(jié)。注藥后同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合癥（眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗）和手指溫度增高，說明阻滯有效?！?/p>

5、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第36頁37（1）改進循環(huán)，消除消腫。（2）皮膚及肌肉同時被刺激，經(jīng)過肌內(nèi)效貼增加了皮膚與肌肉間隙，直接減輕了皮下痛覺感受器刺激到達減輕疼痛作用。（3）改進ROM◆6、肌內(nèi)效貼技術肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第37頁卒中后上肢腫脹淋巴引流貼布

淋巴引流貼布體位：前臂掌側(cè)-腕背伸，前臂背側(cè)-腕屈曲；上臂掌側(cè)-上肢伸直位外展后伸，上臂背側(cè)-肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)屈曲

90°。

形狀：四爪形。

貼法：前臂引流貼固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁后上方，上臂固定于鎖骨下窩、腋下，尾端以自然拉力包繞腫脹區(qū)域。肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第38頁※淋巴系統(tǒng)障礙能夠引發(fā)水腫※原發(fā)性、繼發(fā)性※繼發(fā)性淋巴水腫大部分是因為淋巴管阻塞引發(fā)39◆

7、淋巴引流技術肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第39頁上肢淋巴液回流滑車上淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)群肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第40頁

早期應適當應用肩固定帶，以預防肩關節(jié)脫位，并應預防肩關節(jié)過分牽拉。41◆8、固定：夾板固定和肩固定帶應用肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第41頁

醫(yī)生左手或者其它身體部位促使病人有節(jié)律地活動相關關節(jié)和肌肉(帶負荷或者不帶負荷),或者病人自己有意識地重復活動與病痛相關相關關節(jié)和肌肉,這些活動有利于缺血組織血流再灌注，良好血液循環(huán)是組織細胞取得充分氧和營養(yǎng)物質(zhì)并排出代謝產(chǎn)物基本確保,再灌注（Reperfusion）是體外或者周圍組織中血液再次進入缺血組織，恢復或促進局部血液循環(huán)過程。42◆9、浮針療法（第二現(xiàn)場學說、再灌注理論、患肌理論）肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第42頁43

結(jié)締組織形成血管、淋巴管以及神經(jīng)、動脈和靜脈通路，內(nèi)分泌和外分泌通路均由結(jié)締組織形成，所以，在代謝過程中，筋膜起非常主要作用。因為筋膜決定器官外形（如肝臟），形成包含酶和激素囊泡（膽囊、淋巴結(jié)），筋膜張力影響器官功效?！?0、肌筋膜理論與觸發(fā)點技術肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第43頁筋膜是作為一個系統(tǒng)而存在，它是一個連續(xù)不停系統(tǒng)，從最深層骨骼到皮下。它是一個包裹身體材料，組成身體外形，并保持適當姿勢。肌肉是懸掛在600多個由筋膜組成袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉內(nèi)層筋膜和骨膜融合。肌筋膜理論44肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第44頁☆肌肉能量技術（MET）：是針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，以軟組織整骨療法為載體，由操作者準確控制方向和施力大小，經(jīng)過患者主動參加、利用肌肉等長收縮抗阻方法，用以改進肌肉骨骼系統(tǒng)功效和減輕疼痛一類操作技術?！罴∪饽芰考夹g（MET）基本技術包含：等長收縮后放松（PIR）、收縮放松（CR）、交互抑制（RI）、收縮放松反抗收縮（CRAC）等。45◆11、肌肉能量技術肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第45頁

不論卒中是因風、火、痰、瘀。還是元氣虛弱。當其發(fā)生后，人體正氣必遭戕伐．正不勝邪，“氣血運行失調(diào)，氣行則血行”，正氣虛則血運不利，瘀血阻于脈絡；血瘀則氣行失暢，血瘀氣滯，脈道不利，二者相瓦影響，以致營衛(wèi)氣血不達四末，筋脈、骨骼、肌肉失養(yǎng)而表現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕疼痛腫脹，皮膚干燥(或潮濕)、發(fā)涼、發(fā)紫，大肉盡脫，攣縮，活動受限等癥狀。肩手綜合征辨證早期痰瘀阻絡、氣虛血瘀。后期氣血雙虧、肝、腎不足。當前針灸治療療效確切，在針灸治療應以多項選擇取活血通絡穴位為主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺澤等，頭、體針結(jié)合，并適當選取電針加強其作用。任正強,王坤,皮艷.針灸康復治療肩手綜合征研究進展,河北中醫(yī)[J].,,31(3),470-471.46◆

12、針灸及中醫(yī)中藥治療肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第46頁47

臧淦榮等[4]對105例腦卒中后肩手綜合征患者使用黃芪注射液，發(fā)覺治療組肢體疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS）評分和運動功效Fugl-Meyer評分有效率為90.9%，結(jié)果表明黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練可緩解腦卒中后肩手綜合征患者疼痛等癥狀，改進肢體活動功效。

臧淦榮,李惠惠.黃芪桂枝活絡湯聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,,49(5):55-57.肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第47頁48

中醫(yī)學認為，腦卒中后肩手綜合征屬于“痿證”、“經(jīng)筋病”范圍。其基本病機為氣虛血瘀、脈絡痹阻肢體關節(jié)，故治療應以益氣活血、通絡止痛為法。劉玉霞采取補陽還五湯加味內(nèi)服治療肩手綜合征，依據(jù)患者情況加減，8周后顯示臨床效果很好。方藥：黃芪30g當歸15g川芎15g地龍10g赤芍10g桃仁10g紅花10g川牛膝10g劉玉霞.補陽還五湯加味治療肩-手綜合征257例[J].新中醫(yī),,38(4):76.肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第48頁49

高震用中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征，治療組在康復治療基礎上給予下瘀血湯加味治療，方藥：生大黃10g（后下）地鱉蟲10g水蛭3g桃仁10g膽南星10g桂枝5g絲瓜絡30g炒白芍20g炙甘草6g陰虛顯著加麥冬、玄參，氣虛顯著加炙黃芪、黨參，痛劇加徐長卿、延胡索，結(jié)果顯示治療組總有效率95.0%。有作者分別采取針灸療法不一樣穴位治療肩手綜合征，均取得很好療效[17-19]。高震.中藥配合康復療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,,24(1):6.肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第49頁

朱宏勛等應用中藥泡洗，每劑煎取藥液約500ml，對患側(cè)上肢進行泡洗，藥液溫度為38~40℃，每次泡洗時間為45min，每劑藥液可重復加熱使用2~3次，泡洗10d后，卒中后肩手綜合征患者上肢疼痛及腫脹顯著緩解。中藥方劑：紅花30ｇ生川烏10ｇ生草烏10ｇ當歸10ｇ川芎10ｇ桑枝30ｇ桂枝30ｇ

朱宏勛,鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩－手綜合征臨床療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,,23(9):845-846.50肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第50頁

。51肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第51頁

其它中醫(yī)中藥技術：中藥熏洗治療、中藥熱奄包治療、中藥熱敷治療、推拿按摩、中醫(yī)養(yǎng)生保健操及傳統(tǒng)功法如八段錦等等。52肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第52頁☆利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強相關神經(jīng)肌肉反應，促進對應肌肉收縮；☆利用牽張、關節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等本體感覺刺激，促進功效恢復；53

◆

12、神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術

(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF技術)肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第53頁主動運動

讓患者上肢保持上舉，并結(jié)合有主動功效肌肉進行鍛煉。被動運動治療師在不引發(fā)患者疼痛范圍內(nèi)做上肢運動，以利于患肢靜脈回流。注：患手腫脹時被動活動寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關節(jié)活動度很快會恢復。54◆13、運動療法肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第54頁

交感神經(jīng)切斷術：經(jīng)過外科手術方法切斷或切除一定部位交感神經(jīng)，能夠有效地治療一些疾病。5514、高位胸交感神經(jīng)切斷術肩手綜合征的現(xiàn)代康復治療第55頁

◆15、中頻電脈沖治療應用頻率為1000～100,000Hz脈沖電流治療疾病方法，稱為中頻電療法。鎮(zhèn)痛作用

中頻電療作用局部，皮膚痛閾顯著增高，臨床上有良好鎮(zhèn)痛作用。尤其是低頻調(diào)制中頻電作用最顯著。其鎮(zhèn)痛作用即時止痛及后續(xù)止痛作用。促