危重患者液體管理李百?gòu)?qiáng)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所SICU危重患者的液體管理第1頁(yè)正常成年人水?dāng)z入與排出ICU危重病人？出入量統(tǒng)計(jì)方式危重患者的液體管理第2頁(yè)水平衡調(diào)整經(jīng)過(guò)調(diào)整水?dāng)z入和排出實(shí)現(xiàn)人體下丘腦有兩個(gè)特殊部位：口渴中樞和滲透壓感受器缺水:細(xì)胞外液量降低興奮下丘腦渴中樞口渴飲水滲透壓升高興奮滲透壓感受器ADH↑尿量↓下丘腦滲透壓感受器對(duì)細(xì)胞外液滲透壓改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產(chǎn)生反應(yīng)危重患者的液體管理第3頁(yè)危重病患者容量缺乏絕對(duì)性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對(duì)性低血容量血管床容量增加危重患者的液體管理第4頁(yè)危重病患者容量缺乏發(fā)燒

500ml/d/C(38C以上)胃腸道丟失

腹瀉或腸梗阻--常被低估呼吸機(jī)/氣管切開(kāi)

濕化不良--很輕易被忽略

毛細(xì)血管滲漏綜合征

重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重全身性感染危重患者的液體管理第5頁(yè)組織灌注不足表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰涼尿量降低意識(shí)障礙乳酸酸中毒代謝性酸中毒毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)危重患者的液體管理第6頁(yè)依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注降低濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成百分比)連續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)危重患者的液體管理第7頁(yè)液體治療危重病人水平衡調(diào)整能力完全或部分喪失天天水分?jǐn)z入量應(yīng)考慮到：病情情況、性別、年紀(jì)以及環(huán)境條件個(gè)體差異很大為保持水動(dòng)態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)水分危重患者的液體管理第8頁(yè)液體治療目標(biāo)維持機(jī)體有效循環(huán)血容量--確保組織、器官必需氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡作為多數(shù)臨床治療用藥載體危重患者的液體管理第9頁(yè)補(bǔ)液細(xì)胞內(nèi)液占體重40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)不是自由經(jīng)過(guò)而對(duì)水相對(duì)自由經(jīng)過(guò)血管壁阻隔蛋白和大分子代血漿，電解質(zhì)自由經(jīng)過(guò)危重患者的液體管理第10頁(yè)靜脈使用生理鹽水500ml在血管內(nèi)約1/4-125ml;輸入代血漿如賀斯500ml在血管內(nèi)最少為500ml;輸入5%GS或10%GS過(guò)一定時(shí)間后在血管內(nèi)為1/12;輸入紅細(xì)胞200ml血管內(nèi)增加200ml（RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓-在水里投入石頭）輸入白蛋白10克

正常血漿蛋白水平200ml血管內(nèi)容量

低血漿蛋白水平下血管內(nèi)容量增加>200ml

補(bǔ)液&血管內(nèi)容量危重患者的液體管理第11頁(yè)晶體or膠體？晶體液主要成份是鈉，輸入晶體液后僅20％存留于血管內(nèi)，適合用于補(bǔ)充細(xì)胞外液及組織間液，慣用有：生理鹽水、平衡液、林格氏液、5％GS等膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提升血管內(nèi)晶體滲透壓，將組織間液水吸入血管內(nèi)，使血漿容量增加。危重患者的液體管理第12頁(yè)晶體與膠體比較：

a、快速擴(kuò)容時(shí)，膠體顯著優(yōu)于晶體，晶體需要量是膠體2－4倍，擴(kuò)容時(shí)間需2倍；b、對(duì)于改進(jìn)心排、氧輸送，膠體優(yōu)于晶體；c、較輕度低血容量，使用晶體已足夠；d、晶體較膠體易產(chǎn)生肺水腫（多在肺毛細(xì)血管通透性升高時(shí)）。晶體or膠體？危重患者的液體管理第13頁(yè)爭(zhēng)議還未處理葡萄糖溶液主要補(bǔ)充丟失細(xì)胞內(nèi)水分和補(bǔ)充熱量晶體補(bǔ)充功效性細(xì)胞外液膠體維持血管內(nèi)容量依據(jù)特定目標(biāo)選擇特定液體!

確定應(yīng)給液體量比選擇液體種類(lèi)更為主要！晶體or膠體?危重患者的液體管理第14頁(yè)恰當(dāng)液體復(fù)蘇：用最少液體量和最小生理代價(jià)支持器官灌注液體過(guò)分會(huì)伴隨不良后果：水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS只有恰當(dāng)液體治療和足夠血容量才能維持心排量和組織灌注危重患者的液體管理第15頁(yè)液體管理

系統(tǒng)化動(dòng)態(tài)化個(gè)體化危重患者的液體管理第16頁(yè)液體管理—系統(tǒng)化輸液量輸液速度常規(guī)指標(biāo)：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量改變率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測(cè)：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其它：血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功效、電解質(zhì)與腎功效監(jiān)測(cè)等

危重患者的液體管理第17頁(yè)導(dǎo)管末端位置體位血管張力右心室順應(yīng)性三尖瓣胸腔壓力-呼吸機(jī)影響CVP原因危重患者的液體管理第18頁(yè)大量研究表明，因?yàn)镻AWP和CVP是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功效及胸腔內(nèi)壓力等多原因影響，PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟容量負(fù)荷中心靜脈壓監(jiān)測(cè)意義在于：

液體負(fù)荷試驗(yàn)&連續(xù)測(cè)量對(duì)照危重患者的液體管理第19頁(yè)出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)改變有一定意義危重病人管理一個(gè)主要要求：Beside

液體管理—?jiǎng)討B(tài)化危重患者的液體管理第20頁(yè)年紀(jì)器官功效狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度PICCO4P醫(yī)學(xué)液體管理—個(gè)體化危重患者的液體管理第21頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)

用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者定量反應(yīng)輸液過(guò)程中心血管反應(yīng)快速糾正液體缺乏防止液體負(fù)荷過(guò)多風(fēng)險(xiǎn)危重患者的液體管理第22頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)-液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類(lèi)循環(huán)衰竭嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血危險(xiǎn)性危重患者的液體管理第23頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)輸液量沒(méi)有硬性要求使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873危重患者的液體管理第24頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)-判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定CVP5mmHg停頓快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等候10分鐘后再次評(píng)定PAWP7mmHg停頓快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132危重患者的液體管理第25頁(yè)CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過(guò)多危重患者的液體管理第26頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)-意義定量客觀指標(biāo)替換了主觀判斷

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更加快糾正降低容量負(fù)荷過(guò)多危險(xiǎn)危重患者的液體管理第27頁(yè)腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery,238:641主張限制輸液者觀點(diǎn)危重患者的液體管理第28頁(yè)EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液體管理第29頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥70%結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多多巴酚丁胺和RBC

標(biāo)準(zhǔn)治療使乳酸酸中毒連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、器官功效障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液體管理第30頁(yè)Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).危重患者的液體管理第31頁(yè)EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

危重患者的液體管理第32頁(yè)強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)在疾病早期階段EGDT治療策略益處顯著推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時(shí)間段占整個(gè)住院時(shí)間很短，不過(guò)對(duì)整個(gè)疾病過(guò)程有很大作用。這起源于對(duì)心功效瓦解早期識(shí)別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗到達(dá)新平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液體管理第33頁(yè)EmanuelP.Rivers；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院最初6小時(shí)即開(kāi)始執(zhí)行，一些研究者稱(chēng)之為侵略性液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初6小時(shí)EGDT組液體量顯著高于對(duì)照組，不過(guò)前三天液體總量是相同。且EGDT組病死率，IL-18水平，機(jī)械通氣需求都是下降。所以說(shuō)液體管理最初時(shí)間有非常重要作用（退潮期）。危重患者的液體管理第34頁(yè)膠體和晶體補(bǔ)液治療一樣有效，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開(kāi)始，對(duì)于組織灌注不良患者則需要更加快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提升而血流動(dòng)力學(xué)未對(duì)應(yīng)改進(jìn)時(shí)應(yīng)降低補(bǔ)液（1D）

SSC指南危重患者的液體管理第35頁(yè)SSC嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克指南更新危重患者的液體管理第36頁(yè)ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed;354:2564-75危重患者的液體管理第37頁(yè)肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采取保守液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1C）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南危重患者的液體管理第38頁(yè)輸入血管內(nèi)液體最終是為了保持與其它液體腔隙平衡，沒(méi)必要液體可能造成或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發(fā)生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個(gè)研究已經(jīng)表明正液體平衡與ARDS生存率下降相關(guān)。正液體平衡可能妨礙了脫離機(jī)械通氣，在一個(gè)有87個(gè)接收機(jī)械通氣患者研究中，累積和短期液體正平衡都與自主呼吸試驗(yàn)失敗相關(guān)。在EGDT試驗(yàn)中，試驗(yàn)組在最初0-6小時(shí)接收了更多液體治療，而在6-72小時(shí)接收液體卻少。DurairajL,etal.CHEST;133:252–263危重患者的液體管理第39頁(yè)早期和晚期膿毒癥:血流動(dòng)力學(xué)比較DurairajL,etal.CHEST;133:252–263EGDT結(jié)果能否用于ICU臨床？EGDT病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與ICU嚴(yán)重膿毒癥病人顯著不一樣：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%時(shí)間可能是一主要原因：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！危重患者的液體管理第40頁(yè)早在1942年Cuthbertson等就描述了休克“ebbandflow”theebb-phase-復(fù)蘇前期：患者有低CO,可憐組織灌注等，機(jī)體對(duì)容量有很大親和力，同時(shí)患者可能有心臟功效紊亂。這些造成機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功效不全?！癮ggressivefluidresuscitation.”出現(xiàn)指導(dǎo)臨床當(dāng)患者出現(xiàn)“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來(lái)了。臨床上這個(gè)標(biāo)志不顯著，假如液體平衡管理沒(méi)有很好實(shí)施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥、呼吸功效不全、機(jī)械通氣接踵而來(lái)。危重患者的液體管理第41頁(yè)ICU中，經(jīng)常碰到類(lèi)似情況：給予足夠液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)，表現(xiàn)為尿量增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，造成更多液體輸入，以至病人越來(lái)越水腫，但依然低血壓和無(wú)尿。怎樣能確保充分液體而又能防止它潛在危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST;133:252–263危重患者的液體管理第42頁(yè)

在適當(dāng)階段我們滴定式管理液體時(shí)它是我們朋友，然而超出生理需要液體輸入則成為敵人。保守液體管理和開(kāi)放式液體管理一樣主要，只是在不一樣時(shí)期實(shí)施而已。不一樣于政策對(duì)與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開(kāi)放都是正確。