循證醫(yī)學(xué)預(yù)后RossLawrenson羅斯·勞倫斯循證醫(yī)學(xué)主題宣教第1頁批評(píng)性評(píng)價(jià)一篇關(guān)于預(yù)后論文循證醫(yī)學(xué)主題宣教第2頁I.結(jié)果是否有據(jù)可循？換句話說，在相關(guān)人群里開展這個(gè)研究是否經(jīng)過很好很成熟設(shè)計(jì)。前瞻性群組研究(prospectivecohortstudy)是用往返答預(yù)后問題最正確研究設(shè)計(jì)?；卮鸸ぷ鞅砩系?-6個(gè)問題將會(huì)幫你判定是否相信你正在考慮中論文所得出結(jié)果。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第3頁1.研究是否重點(diǎn)圍繞一個(gè)問題你能確定？

—他們所研究人群

—干預(yù)

—對(duì)照組

—結(jié)果循證醫(yī)學(xué)主題宣教第4頁風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后區(qū)分應(yīng)該要區(qū)分開：隨疾病發(fā)展而增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)原因(風(fēng)險(xiǎn)原因)

一旦疾病出現(xiàn)時(shí)那些用以預(yù)言更壞預(yù)后相關(guān)原因（預(yù)后原因）循證醫(yī)學(xué)主題宣教第5頁心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)原因

—年紀(jì)

—男性

—吸煙

—高血壓

—LDH/HDL循證醫(yī)學(xué)主題宣教第6頁心肌梗塞預(yù)后原因

—年紀(jì)

—男性

—心肌梗塞史

—低血壓

—心室心律不齊循證醫(yī)學(xué)主題宣教第7頁

通慣用比率來描述預(yù)后循證醫(yī)學(xué)主題宣教第8頁2.開始組群是否經(jīng)過組合？在病程中一個(gè)較早和統(tǒng)一時(shí)候是否就可判定病人？診療標(biāo)準(zhǔn)，疾病嚴(yán)重性，協(xié)同發(fā)病率以及包含在內(nèi)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)詳細(xì)資料是否含有特異性？循證醫(yī)學(xué)主題宣教第9頁a)在病程中一個(gè)較早和統(tǒng)一時(shí)候是否就可判定病人？假如觀察開始于組群內(nèi)不一樣病人病程中不一樣時(shí)間點(diǎn)，那么他們后繼病程描述將會(huì)缺乏準(zhǔn)確性，復(fù)發(fā)和死亡等事件相關(guān)計(jì)時(shí)將會(huì)變得難以解釋或是易使人誤解。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第10頁開始組群應(yīng)該從稱之為“零時(shí)”(zerotime）時(shí)間點(diǎn)開始觀察組群。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)在病程中應(yīng)該有很清楚描述和很明確定義。舉例說，癥狀發(fā)作，診療時(shí)間，治療開始—為每個(gè)病人循證醫(yī)學(xué)主題宣教第11頁開始組群為了預(yù)后研究，開始組群通常被描述為一群人，他們?cè)诩膊“l(fā)作（早期）附近被組合在一起。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第12頁殘余組群偏差在一個(gè)殘余組群中，一些病人在剛開始時(shí)存在不過在下面追蹤研究中就失去聯(lián)絡(luò)，他們信息將不包含在內(nèi)。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第13頁組合組群（n=150）測(cè)量結(jié)果改進(jìn)75未改進(jìn)7550%真實(shí)組群觀察到改進(jìn)殘余組群

開始追蹤（n=50）未觀察到(n=100)80%

組合病人（n=50）測(cè)量結(jié)果改進(jìn)40未改進(jìn)10丟失結(jié)果改進(jìn)35未改進(jìn)65循證醫(yī)學(xué)主題宣教第14頁b)診療標(biāo)準(zhǔn)，疾病嚴(yán)重性，協(xié)同發(fā)病率以及包含在內(nèi)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)詳細(xì)資料是否含有特異性？這些應(yīng)該很清楚羅列出來而且應(yīng)該能夠被其它研究者重復(fù)出來（可重復(fù)性）。而且要允許對(duì)診療準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)定，這么才有利于決定是否將這些發(fā)覺應(yīng)用于你自己實(shí)踐中病人身上。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第15頁3.是否描述治療安排模式是否有可能存在治療安排偏差？那么，診療偏差呢？循證醫(yī)學(xué)主題宣教第16頁3.是否描述治療安排模式在醫(yī)學(xué)文件中關(guān)于預(yù)后很多報(bào)道起源于醫(yī)院和學(xué)術(shù)中心，這些中心里看到病人并不是在社會(huì)中看到含有代表性病人樣本。比如，假如他們沒有對(duì)治療起反應(yīng)或是他們疾病有麻煩并發(fā)癥話就有可能包括到上面提出問題。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第17頁選擇或抽樣誤差選擇誤差包括到系統(tǒng)誤差，這些系統(tǒng)誤差是由從研究人群中選擇被試者方法引進(jìn)到研究中。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第18頁

選擇誤差主要起源包含：不隨機(jī)樣本選擇，比如：自愿者，工人，醫(yī)院病人。難跟蹤調(diào)查病人被忽略在選擇人群中很多數(shù)量遭到拒絕大量人會(huì)中途退出研究循證醫(yī)學(xué)主題宣教第19頁診療（測(cè)量或信息）誤差起源于：受試者改變：生理上，心理上，或外來引進(jìn)觀察者改變：觀察者外在和內(nèi)部改變，觀察者缺乏獨(dú)立性（盲試）或在測(cè)試管理上過失。方法上限制：也就是測(cè)試可能不太適當(dāng)，方法可能本身就不可靠，或是在測(cè)試管理中可能存在錯(cuò)誤。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第20頁4.完全追蹤是否實(shí)現(xiàn)？參加研究全部病人在結(jié)果中都計(jì)算在內(nèi)了嗎？病人臨床情況在追蹤調(diào)查末期是否都了解？循證醫(yī)學(xué)主題宣教第21頁參加研究全部病人在結(jié)果中都計(jì)算在內(nèi)了嗎？循證醫(yī)學(xué)主題宣教第22頁b)病人臨床情況在追蹤調(diào)查是否都了解？

假如大量病人丟失（無法追蹤調(diào)查），那么它將作為誤差主要潛在起源引入到追蹤調(diào)查中。假如出現(xiàn)差異，比如，假如高風(fēng)險(xiǎn)病人是那些同時(shí)最具波動(dòng)性和最輕易丟失病人，那么僅僅用剩下病人數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行研究將會(huì)得出過分樂觀結(jié)果。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第23頁5.被試者結(jié)果是否標(biāo)準(zhǔn)顯示和使用？

循證醫(yī)學(xué)主題宣教第24頁病程中幾個(gè)終點(diǎn)治愈死亡反應(yīng)（一定百分比病人顯示一些干預(yù)后改進(jìn)證據(jù)）癥狀緩解（一定百分比病人進(jìn)入到一個(gè)疾病不可被發(fā)覺時(shí)期）復(fù)發(fā)（一定百分比病人在一段疾病治愈間期之后又重新患?。┭C醫(yī)學(xué)主題宣教第25頁用于描述疾病預(yù)后方法：致死案例—患有某種疾病病人死于此病百分比。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第26頁用于描述疾病預(yù)后方法：五年生存率—病程中某點(diǎn)開始能存活五年病人百分比。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第27頁用于描述疾病預(yù)后方法：中值存活時(shí)間（mediansurvivaltime）—50%病人依然活著時(shí)間循證醫(yī)學(xué)主題宣教第28頁用于描述疾病預(yù)后方法：個(gè)人觀察年數(shù)（personyears）—研究中觀察每個(gè)病人時(shí)間（年）總和。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第29頁用于描述疾病預(yù)后方法：觀察存活者—生命表或是

KaplanMeier圖循證醫(yī)學(xué)主題宣教第30頁通慣用比率描述預(yù)后局限循證醫(yī)學(xué)主題宣教第31頁存活者分析：了解生存曲線循證醫(yī)學(xué)主題宣教第32頁循證醫(yī)學(xué)主題宣教第33頁6.結(jié)果評(píng)定是否是盲試？循證醫(yī)學(xué)主題宣教第34頁7.對(duì)外來預(yù)后原因調(diào)整是否實(shí)施？

比如，分層排列或多元回歸循證醫(yī)學(xué)主題宣教第35頁控制誤差方法：隨機(jī)化限制匹配分層排列簡(jiǎn)單調(diào)整多元回歸循證醫(yī)學(xué)主題宣教第36頁隨機(jī)化用這么一個(gè)方法將病人分配到各組，這種方法給每個(gè)病人以平等機(jī)會(huì)分到一個(gè)或其它組。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第37頁限制將研究中病人特征限制在一定范圍內(nèi)。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第38頁匹配為一個(gè)組內(nèi)每一位病人選擇一個(gè)或多個(gè)有著相同特征病人（除研究中病人外）作為對(duì)照組。循證醫(yī)學(xué)主題宣教第39頁分層子群（層數(shù)）內(nèi)比率比較結(jié)果會(huì)有類似可能性－