呼吸機護理童林芳主管護師呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第1頁呼吸機治療期間護理主要任務(wù)人工氣道管理范圍呼吸機通氣效果觀察和緊急情況處理病人情況認真觀察和詳細統(tǒng)計多而繁重普通護理和治療實施病人心理護理和教育呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第2頁人工氣道管理范圍人工氣道建立

人工氣道維護--安全性、有效性人工氣道撤離呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第3頁建立人工氣道主要目標預(yù)防和解除呼吸道梗阻，確保呼吸道通暢對于意識不清、尤其昏迷病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物誤吸入肺便于呼吸道分泌物吸引去除為機械通氣提供一封閉通道呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第4頁人工氣道建立方法

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣道;喉罩導(dǎo)氣管;食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管環(huán)甲膜穿刺置管呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第5頁口咽通氣道

優(yōu)點易插入，使用方便且快速可預(yù)防舌和咽部軟組織松弛引發(fā)呼吸道梗阻缺點刺激咽后壁易引發(fā)惡心、嘔吐，有吸入性危險輕易異位和滑脫易引發(fā)喉痙攣可引發(fā)舌和牙齒損傷呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第6頁鼻咽通氣道

優(yōu)點利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人耐受很好防止損傷舌牙缺點鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第7頁喉罩導(dǎo)氣管呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第8頁食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第9頁氣管插管最有效人工氣道要求患者具備條件基本氧合水平去除口咽部分泌物要求很高技能與經(jīng)驗可能會產(chǎn)生致命并發(fā)癥會厭聲帶聲門食道呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第10頁經(jīng)口氣管插管優(yōu)點操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對較粗導(dǎo)管;吸痰較輕易并發(fā)癥較少缺點導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人不適口腔護理困難影響吞咽功效，不能經(jīng)口進食氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言溝通呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第11頁經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點易于固定且相對安全病人多能耐受便于口腔護理不會發(fā)生病人咬住氣管插管危險缺點操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易快速置入導(dǎo)管并發(fā)癥相對較多呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第12頁氣管切開置管優(yōu)點易于固定且較安全多能耐受，適于長久需要人工氣道病人易于口腔護理病人可經(jīng)口進食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物引流缺點操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多出血、皮下氣腫或縱膈氣腫氣胸、切口感染呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第13頁環(huán)甲膜穿刺置管

緊急情況插管困難會厭水腫頸椎損傷引發(fā)呼吸道受損者咽喉骨折呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第14頁人工氣道管理范圍人工氣道建立

人工氣道維護--安全性、有效性人工氣道撤離呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第15頁人工氣道維護--安全性、有效性

維持人工氣道功效人工氣道大小及深度人工氣道固定氣囊管理保持呼吸道連續(xù)通暢人工氣道濕化人工氣道凈化：吸痰胸部物理治療預(yù)防可能引發(fā)并發(fā)癥預(yù)防意外拔管預(yù)防醫(yī)源性感染

呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第16頁氣管插管大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm導(dǎo)管尖端在氣管中段,距隆突2-3cm經(jīng)口氣管插管門齒刻度22±2cm經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度27±2cm呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第17頁氣管插管位置確實認方法聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道觀察:雙側(cè)胸部膨脹一致;氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣SPO2監(jiān)測:SPO2濃度升高,表明插管在氣管內(nèi)胸片:插管尖端應(yīng)位于隆突之上,氣管中央位置或主動脈弓水平呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第18頁氣管插管固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第19頁膠布固定法呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第20頁繩帶固定法

呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第21頁彈力固定帶固定法呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第22頁支架固定法呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第23頁氣囊管理位置

插管末端上3cm作用

確保全部氣體進入肺部固定插管呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第24頁氣囊管理高容量低壓氣囊理想套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和預(yù)防誤吸，同時又不影響氣管粘膜毛細血管血流灌注臨床上應(yīng)選擇“最小閉合容量技術(shù)(MOV)”和“最小漏氣技術(shù)(MLT)”可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超出18mmHg(25cmH2O)呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第25頁氣囊管理定時放氣囊問題當前不主張定時放氣但非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要。氣囊放氣前，必須去除氣囊上滯留物呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第26頁人工氣道濕化目標保持氣道溫度和濕度,保持氣道生理功效.稀釋呼吸道內(nèi)分泌物,易于咳出或吸引.

呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第27頁濕化基本原理正常上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體功效。鼻腔:溫度30-34℃，相對濕度80%-90%隆突:溫度37℃，相對濕度達95%以上肺泡:溫度37℃，相對濕度100%。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第28頁慣用氣道濕化方法溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第29頁溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)

氯化鋰海綿有結(jié)合化學水和儲熱作用，呼出氣中水分及熱可部分循環(huán)吸入，降低呼吸道失水及對氣體進行適當加溫。脫水、呼吸道分泌物粘稠、氣道高阻力不宜用。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第30頁濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化

將無菌蒸餾水或注射用水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，到達加溫加濕目標。吸入氣體溫度32-35℃。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第31頁霧化器霧化吸入濕化

射流原理降水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道到達濕化目標。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第32頁氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水

直接向氣道內(nèi)連續(xù)或間斷滴入濕化夜進行濕化。臨床現(xiàn)實狀況:還在使用,濕化量24小時最少250ml文件報道:不主張使用呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第33頁臨床慣用濕化液無菌蒸餾水0.45%氯化鈉0.9%氯化鈉2%碳酸氫鈉呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第34頁聯(lián)合使用濕化液臨床常依病情自制痰稀釋液：無菌生理鹽水５０ml＋糜蛋白酶４０００∪＋慶大霉素８萬∪＋地塞米松５mg,２－３h一次，３－５ml／次。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第35頁濕化判斷標準濕化滿意：分泌物稀薄，能順利經(jīng)過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人平靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過分：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不停吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第36頁人工氣道凈化—吸痰吸痰意義

去除大氣道分泌物，刺激小支氣管，預(yù)防分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力預(yù)防分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)觀察和細菌培養(yǎng)準確性呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第37頁吸痰時機－按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽和度下降、肺部聽診等。病人方面：主動要求。只要可能，盡可能勉勵病人自己咳痰。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第38頁痰液粘稠度判別標準稀:吸痰后吸痰管無分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但輕易被沖走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第39頁選擇吸痰管尺寸比氣管套管長4-5cm。吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1/2,以防止氣道更大負壓，降低氧分壓下降。7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第40頁吸痰并發(fā)癥低氧血癥心律失?？焖傩瓦t緩型氣道粘膜傷低血壓誤吸呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第41頁吸痰要求無菌操作一次性吸痰二人操作呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第42頁吸痰分類開放式吸痰密閉式吸痰呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第43頁開放式氣管內(nèi)吸痰步驟呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第44頁吸痰注意事項無菌技術(shù)操作標準每次吸痰不宜超出15秒吸痰時親密觀察生命體征改變預(yù)防氣管插管脫出吸痰前后各給2-3分鐘純氧為吸痰標準操作步驟。吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。每次吸痰最多連續(xù)3次，且每次連續(xù)時不超出10-15秒呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第45頁吸痰注意事項吸痰管與負壓玻璃接頭銜接要緊吸痰時禁止關(guān)閉呼吸機假如痰液粘稠不易吸出,注入濕化水,普通成人3-5ml,小兒0.5-1ml,將痰液稀釋松動。每次吸痰后進行肺部聽診,評價吸痰效果假如吸痰管不能下到氣管內(nèi)或極難下到氣管插管內(nèi),可能有栓塞或氣管插管打折,應(yīng)聽診呼吸音,通知醫(yī)生,判斷是否需要重新插管。將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負壓。吸痰負壓水平８０－１２０mmhg。呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第46頁呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第47頁封閉吸痰裝置保護套帶深度標識雙密度可更換吸痰管滴注/灌洗接口保護帽帶安全蓋負壓吸引控制閥雙向旋轉(zhuǎn)彎管接頭通路轉(zhuǎn)向閥呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第48頁封閉吸痰裝置接呼吸機接負壓人工氣道呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第49頁封閉吸痰裝置呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第50頁封閉式吸痰管臨床應(yīng)用優(yōu)勢密閉式吸痰裝置能夠防止吸痰時病人與呼吸機脫開。確保通氣支持連續(xù)性密閉式吸痰能夠降低吸痰時氧飽和度下降，防止了預(yù)先給氧必要確保吸痰時維持氧合和呼氣末增壓降低了時間能夠使用24小時預(yù)防交叉感染密閉式吸痰效果與傳統(tǒng)吸痰無區(qū)分呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第51頁胸部物理治療

目標預(yù)防氣道分泌物潴留促進分泌物去除主要方法體位引流胸部叩擊胸部震顫(排痰機)刺激咳嗽

呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第52頁預(yù)防意外拔管每日檢驗并及時更換固定用膠布和固定帶保持病人臉部清潔，保持膠布黏附度每日檢驗氣管插管深度對于煩躁或意識不清病人，應(yīng)適當約束呼吸機管道不宜固定過牢操作時應(yīng)先將呼吸機管道從固定架上取下呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第53頁預(yù)防醫(yī)源性感染

無菌操作安全并徹底去除氣道內(nèi)分泌物細致口腔護理 呼吸治療管路及裝置要固定使用呼吸機和霧化管道應(yīng)定時更換、消毒呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層清潔呼吸機護理醫(yī)學知識專題講座第54頁人工氣道管理范圍人工氣道建立

人工氣道維護--安全性、有效性人工氣道