急腹癥診療及判別診療

全科醫(yī)學(xué)科苗戰(zhàn)軍

常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第1頁急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診療和緊急處理一類腹部疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、改變多、病情重。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第2頁常見病因包含：1.腹腔內(nèi)不足炎癥性疾病：

急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

2.臟器破裂或炎癥造成腹腔彌漫性炎癥性疾?。?/p>

胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第3頁3.

腹腔內(nèi)大出血性疾?。?/p>

肝破裂、脾破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破裂等。

4.

腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。耗懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲病、單純性腸梗阻等。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第4頁5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾病：

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第5頁一、急腹癥診療臨床分析

病史

體格檢驗(yàn)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

影像學(xué)檢驗(yàn)常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第6頁（一）病史是診療急腹癥主要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對性，但又不能遺漏主要內(nèi)容。

包含現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第7頁1.

現(xiàn)病史：（1）腹痛：主要包含腹痛發(fā)生誘因、疼痛部位、性質(zhì)和疼痛程度等。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第8頁1）腹痛發(fā)生誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過量飲酒——急性胰腺炎

飲食后猛烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第9頁2）腹痛部位普通來說，疼痛開始部位或疼痛最顯著部位與病變部位一致。①腹前正中線疼痛（上腹部、臍周、下腹部）

是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛感覺在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不顯著。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰病變——上腹部

小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周圍

左半結(jié)腸、盆腔病變——下腹部常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第10頁②腹前兩側(cè)不一樣部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌擔(dān)心。腹痛范圍與腹膜受刺激范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變位置最顯著。

常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第11頁急性闌尾炎——右下腹

急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

彌漫性腹膜炎——全腹常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第12頁④轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會(huì)陰部疼痛——泌尿系結(jié)石常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第13頁3）腹痛發(fā)生緩急：

開始輕，逐步加重——炎癥性病變

突然發(fā)生，快速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第14頁4）腹痛性質(zhì)：

連續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第15頁5）疼痛程度：

與刺激物強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對疼痛敏感性相關(guān)

疼痛較輕——不伴梗阻炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第16頁（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐：

因?yàn)槲改c道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第17頁①腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：是因?yàn)樯窠?jīng)反射引發(fā)，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停頓；刺激增強(qiáng)嘔吐呈連續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第18頁②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：

反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時(shí)，如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時(shí)間越早，如幽門梗阻。③全身感染中毒：毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有嚴(yán)重感染腸壞死。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第19頁嘔吐物性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第20頁2）腹脹：

機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第21頁3）排便情況：停頓排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第22頁3）其它伴隨情況

發(fā)燒——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第23頁2.

月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3.

既往史原疾病史和手術(shù)史常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第24頁（二）體格檢驗(yàn)1.

全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.

腹部檢驗(yàn)：

上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包含視、觸、叩、聽診。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第25頁

視診：

腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、出血斑、手術(shù)疤痕等。觸診：

是最主要檢驗(yàn)方法，主要包含壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心、腹部腫塊和肝、脾腫大情況。

請記住：壓痛多以病變部位為重，壓痛最顯著處往往是病變所在之處！常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第26頁肌擔(dān)心是壁層腹膜受刺激而引發(fā)反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎主要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強(qiáng)、腸液次之，血、尿刺激性較小。常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第27頁

輕度肌擔(dān)心——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

顯著肌擔(dān)心——較重感染性炎癥

高度肌擔(dān)心——“板狀腹”，化學(xué)性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第28頁叩診：

肝濁音界、移動(dòng)性濁音、肝腎叩擊痛聽診：

腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第29頁4.腹腔診療性穿刺檢驗(yàn)

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第30頁三）化驗(yàn)檢驗(yàn)1.血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低—腹腔內(nèi)出血

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加—腹腔炎癥

常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第31頁2.

尿常規(guī)：

尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

尿少許紅細(xì)胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛3.

糞常規(guī)：

糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第32頁4.

血生化

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克

血清膽紅素增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎5.

腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第33頁（四）影像學(xué)檢驗(yàn)

1.X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個(gè)腸管擴(kuò)張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第34頁2.B超檢驗(yàn)肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第35頁3.CT檢驗(yàn)

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂、急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第36頁

5.

選擇性動(dòng)脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.

腹腔鏡檢驗(yàn)常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第37頁（三）常見外科急腹癥診療關(guān)鍵點(diǎn)1.胃十二指腸潰瘍穿孔

?潰瘍病史

?突發(fā)性上腹部猛烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有惡心、嘔吐

?顯著腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

?X線檢驗(yàn)膈下有游離氣體常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第38頁2.急性膽囊炎

?油膩飲食史；

?右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)燒；

?右上腹壓痛，反跳痛，肌擔(dān)心，Murphy征陽性；

?

B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第39頁3.

急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心、嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀

?右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性

?

B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第40頁

4.

急性胰腺炎?

暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐

?腹脹顯著，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌擔(dān)心

?血、尿淀粉酶，脂肪酶明顯升高

?

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第41頁5.

急性闌尾炎

?

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)燒

?右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征

?血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加常見急腹癥的診斷及鑒別診斷第42頁6.

急性小腸梗阻

?突發(fā)性臍周猛烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹停頓排氣排便；

?腹膨隆，可見腸型和蠕動(dòng)