圍絕經(jīng)期激素治療圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第1頁圍絕經(jīng)期激素治療圍絕經(jīng)期全身各系統(tǒng)改變和激素治療必要性激素治療利弊分析激素治療方法圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第2頁圍絕經(jīng)期激素治療圍絕經(jīng)期全身各系統(tǒng)改變和激素治療必要性激素治療利弊分析激素治療方法圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第3頁圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂骨質(zhì)疏松泌尿生殖道及皮膚萎縮血脂改變、心血管疾病FMP40歲血管舒縮癥狀絕經(jīng)后一年圍絕經(jīng)期激素改變對全身各系統(tǒng)影響圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第4頁圍絕經(jīng)期激素改變對全身各系統(tǒng)影響異常子宮出血血管舒縮癥狀性功效降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁高雄血癥？其它骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆近期后果長久后果WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHO

scientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第5頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級A 1a 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述 1b 個(gè)別RCTB 2a 隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述 2b 個(gè)別隊(duì)列研究 3a 病例對照研究系統(tǒng)綜述 3b 個(gè)別病例對照研究C 4 病例系列報(bào)道D 5 教授意見未經(jīng)詳細(xì)評定,或依據(jù)生 理或試驗(yàn)室研究圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第6頁圍絕經(jīng)期主要癥狀流行病學(xué)絕經(jīng)后圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前期情緒癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀睡眠障礙陰道干燥血管舒縮癥狀發(fā)生百分比（%）NelsonHD.Lancet

:371;760-70圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第7頁更年期癥狀發(fā)生情況圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第8頁IMS國際絕經(jīng)學(xué)會NAMS北美絕經(jīng)協(xié)會‘激素治療對于血管舒縮……癥狀依然是最有效治療’。其它絕經(jīng)相關(guān)主訴(關(guān)節(jié)和肌肉痛，情緒紊亂，睡眠不佳和性功效障礙）在激素治療中也能得到改進(jìn)雌激素治療（加用或不加用孕激素）對于絕經(jīng)相關(guān)血管舒縮癥狀(潮熱和盜汗)以及由此造成其它癥狀(睡眠質(zhì)量降低，易激惹和生命質(zhì)量下降)最有效BoardoftheInternationalMenopauseSociety,PinesA,etal.Climacteric.Jun;10(3):181-94.NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause.Jun20.[Epubaheadofprint].血管舒縮癥狀圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第9頁平均天天潮熱發(fā)作次數(shù)10周5123456789101112123456789111250.625mg結(jié)合雌激素/天0.45mg結(jié)合雌激素/天撫慰劑*只包含中至重度潮熱發(fā)作次數(shù)雌二醇2mg/d*雌二醇1mg/d*撫慰劑*潮熱治療–E2與CEE劑量范圍比較Notelovitzetal.,Obstet.Gynecol.;95:726-731.Utianetal.Fertil.Steril.;75:1065-1079.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第10頁功效失調(diào)性子宮出血對病程較長者需排除內(nèi)膜病變及其它器質(zhì)性病變明確功血診療后才能夠進(jìn)行藥品治療單純月經(jīng)紊亂者，可用孕激素周期治療對于有避孕需求者，可用低劑量口服避孕藥治療假如藥品治療失敗，考慮子宮內(nèi)膜切除或子宮切除圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第11頁性功效降低、抑郁性功效（包含性反應(yīng)、性活動次數(shù)和性欲）在圍絕經(jīng)期降低圍絕經(jīng)期抑郁情緒發(fā)生率高在治療有性問題圍絕經(jīng)期婦女時(shí)，除了任何可能藥品路徑，更主要是從心理社會方面處理這些問題，精神病學(xué)家或心理學(xué)家參加可能是必需激素治療也有直接益處必要時(shí)可應(yīng)用SSRIs或SNRI類抗抑郁藥SSRI:選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑;SNRI:5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第12頁圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8％YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61()238–242圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第13頁經(jīng)前期綜合征（PMS）和乳房疼痛

PMS與圍絕經(jīng)期關(guān)系尚存在爭論RCT表明，SSRIs能夠改進(jìn)月經(jīng)前焦慮障礙與圍絕經(jīng)期早期相關(guān)乳房疼痛及觸痛敏感也可能與雌孕激素異常相關(guān)應(yīng)用口服避孕藥可減輕乳房疼痛圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第14頁陰道干燥/性交困難

陰道干燥和低雌激素水平有一定相關(guān)性假如沒有禁忌癥，全身雌激素治療可有效緩解陰道癥狀假如陰道癥狀是唯一主訴，或存在全身用藥禁忌癥，可陰道局部使用雌激素治療為緩解泌尿生殖道萎縮癥狀而使用短期、低劑量陰道用雌激素?zé)o需適用孕激素圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第15頁泌尿生殖道萎縮IMS國際絕經(jīng)協(xié)會NAMS北美絕經(jīng)協(xié)會雌激素缺乏泌尿生殖道癥狀——激素治療是最有效治療方式……‘中重度外陰和陰道萎縮(比如陰道干澀，性交困難，萎縮性陰道炎)——雌激素治療是最有效治療當(dāng)只用于這個(gè)適應(yīng)癥時(shí)，通常推薦陰道局部雌激素治療’BoardoftheInternationalMenopauseSociety,PinesA,etal.Climacteric.Jun;10(3):181-94.NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause.Jun20.[Epubaheadofprint].圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第16頁圍絕經(jīng)期尿失禁圍絕經(jīng)期緊迫性尿失禁和/或膀胱過分活化癥可用抗膽堿類藥品治療，亦可合并局部應(yīng)用雌激素心理治療和SSRIs類抗抑郁藥也有一定效果對于圍絕經(jīng)期單純壓迫性尿失禁，外科手術(shù)依然是主要治療方式20歲30歲50歲尿失禁發(fā)生率3%～5%8%～9%12%～15%圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第17頁圍絕經(jīng)期與高雄血癥高雄血癥與圍絕經(jīng)期關(guān)系尚存在爭論當(dāng)前越來越多文件報(bào)道圍絕經(jīng)期女性會出現(xiàn)游離睪酮升高一些研究結(jié)果顯示，高雄血癥與肥胖、胰島素抵抗及心血管疾病親密相關(guān)對于存在高雄激素血癥問題圍絕經(jīng)期婦女，含抗雄激素作用孕激素(如醋酸環(huán)丙孕酮)HRT藥品是一個(gè)可供選擇治療方法PhillipsGB.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.1997;17:695-701RobinJetal.Menopause.,14(4),630-638.ErikA.H.,etal.Menopause,,15(5),919-923ImkeJanssen,etal.ArchInternMed.;168(14):1568-1575圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第18頁P(yáng)hillipsGB.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.1997;17:695-701高雄血癥

與肥胖、胰島素抵抗及心血管疾病親密相關(guān)研究目標(biāo)：應(yīng)用多元回歸分析方法，了解絕經(jīng)婦女性激素水平與心肌梗死（MI）發(fā)生相關(guān)性納入60名行冠狀動脈造影檢驗(yàn)絕經(jīng)后婦女（68.9±1.0歲），其中49名婦女沒有發(fā)生心肌梗死史（68.5±1.0歲）在全部人群和無MI史人群中，將冠心病病變程度作為因變量，將游離睪酮、雌二醇、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、總膽固醇、吸煙、胰島素水平等作為獨(dú)立自變量，分析相關(guān)性圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第19頁獨(dú)立變量全部患者(n=60)無MI史患者(n=49)βPβP雌二醇-0.18240.179-0.22970.180游離睪酮0.3818<0.008*0.38140.036*年紀(jì)0.25080.0560.06770.658BMI-0.15550.237-0.18040.234總膽固醇0.33210.0100.29600.050收縮壓-0.14000.270-0.12880.416吸煙-0.15070.2160.00280.984胰島素-0.06900.586-0.11820.453*

有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異PhillipsGB.Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.1997;17:695-701絕經(jīng)后婦女游離睪酮水平與冠心病顯著相關(guān)，游離睪酮水平升高是MI發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)原因不論是在全部患者，還是在無MI史亞組人群中，游離睪酮和總膽固醇與冠心病閉塞程度顯著相關(guān)。若將游離睪酮替換為總睪酮，上述相關(guān)性則不再存在圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第20頁圍絕經(jīng)期激素改變對全身各系統(tǒng)影響異常子宮出血血管舒縮癥狀性功效降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁高雄血癥？其它骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆近期后果長久后果WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHO

scientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第21頁骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量降低HaqNawaz,etal.AmJPrev

Med.1999;17(3):250–254.從圍絕經(jīng)期開始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質(zhì)密度顯著降低50歲以后女性發(fā)生髖關(guān)節(jié)、脊椎、四肢關(guān)節(jié)等骨折幾率靠近40%，尤其是脊椎和髖關(guān)節(jié)骨折常會造成癱瘓，引發(fā)殘疾圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第22頁女性骨密度峰值較低，在絕經(jīng)后早期可出現(xiàn)較顯著骨丟失按照性別和年紀(jì)繪制皮質(zhì)骨丟失量骨骼質(zhì)量年紀(jì)（歲）FinkelsteinJS.Cecil主編醫(yī)學(xué)教材，第21版，第1366頁，1999年出版男性女性絕經(jīng)后伴隨骨丟失圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第23頁每年百分比BjarnasonNH,等.《骨骼雜志》.4月;30(4):637-42.22至44至77至1010脊柱股骨絕經(jīng)后年數(shù)女性骨丟失最高峰為絕經(jīng)早期女性絕經(jīng)期年數(shù)與脊柱和股骨頭骨礦物質(zhì)密度（BMD）比較**數(shù)據(jù)來自于兩個(gè)2項(xiàng)放射性核素計(jì)算機(jī)體層攝影研究，71名女性，平均年紀(jì)56.3歲。圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第24頁正常骨量降低骨質(zhì)疏松20歲50歲80歲ModifiedfromMosekildeL,etal.In:TakahashiHE,ed.BoneMorphometry.London,England:Nishimura/SmithGordon,Niigata;1990:367-370.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第25頁WHICEE/MPA:治療3年間骨密度平均改變研究

基線、第1年、第3年婦女(n=1024)BMD測量隨訪(年)CauleyJA,etal,Women’sHealthInitativeInvestigators.JAMA.Oct1;290(13):1729-38.相對基線BMD平均%改變總骨盆脊柱撫慰劑HT圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第26頁WHI:激素替換治療骨折結(jié)局骨盆脊椎前臂/腕部總CEE+MPACEE0.51.02.0風(fēng)險(xiǎn)比CauleyJA,etal,Women’sHealthInitativeInvestigators.JAMA.Oct1;290(13):1729-38.Women’sHealthInitiativeSteeringCommittee.JAMA.Apr14;291(14):1701-1712.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第27頁ERT開始治療時(shí)間對骨質(zhì)丟失影響Lindsay.R.Themenopause:sexsteroidandosteoporosis.ClinObstetGynecol.30(4):847-859,1987.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第28頁ERT/HRT預(yù)防髖骨骨折臨床研究Gallagher,Osteoporosis,AcademicPress;1996:chap63.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第29頁預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松激素治療對于預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)骨丟失是非常有效，其可降低全部骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折（包含椎骨和髖骨）發(fā)生率，甚至對低?；颊咭嗳绱藝^經(jīng)期是骨質(zhì)疏松高危婦女激素治療理想時(shí)間LindsayR,等.《國際骨質(zhì)疏松雜志》.;16:372-9.；CauleyJA等,女性健康研究發(fā)起研究者JAMA.10月1日;290(13):1729-38.；女性健康計(jì)劃委員會。JAMA.年4月份14;291(14):1701-1712.；IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第30頁圍絕經(jīng)期激素改變對全身各系統(tǒng)影響異常子宮出血血管舒縮癥狀性功效降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁高雄血癥？其它骨質(zhì)疏松和骨折血脂升高和心腦血管疾病老年癡呆近期后果長久后果WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHO

scientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第31頁體重指數(shù)、體脂分布、血脂水平變化絕經(jīng)前后女性BMI隨年紀(jì)增加而增加，并伴隨腰圍和腰臀比增加雌激素下降游離睪酮上升胰島素抵抗在圍絕經(jīng)期，女性體內(nèi)脂肪開始重新分布，身體上部與中心脂肪增加與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性明確相關(guān)？可能機(jī)制圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第32頁心血管疾病是女性絕經(jīng)后最常見死亡原因心血管疾病應(yīng)該是絕經(jīng)后女性最應(yīng)關(guān)注健康問題之一年紀(jì)每10萬名女性死亡率冠心病腦卒中肺癌乳腺癌結(jié)腸癌子宮內(nèi)膜癌65004500250016001200800400045-4950-5455-5960-6465-6970-745-7980-8485+圍絕經(jīng)期流行病學(xué)研究NationalCenterforHealthStatistics.VitalStatisticsoftheUnitedStates.1992.Vol.II–Mortality,PartA.SEERCancerStatisticsReview1973-1993.Milleretal,eds.NationalCancerInstitute,1997.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第33頁與未絕經(jīng)同年紀(jì)段女性相比絕經(jīng)后婦女心血管發(fā)病率為2-6倍Framingham心臟研究:2873名小于55歲女性，隨訪KannelWB,等.國際醫(yī)年鑒1976年10月;85(4):447-52.未絕經(jīng)絕經(jīng)后每1000名婦女中心血管疾病發(fā)病率圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第34頁心血管疾病

有證據(jù)表明，假如在圍絕經(jīng)期就開始使用激素治療而且長久連續(xù)（通常被作為“時(shí)間窗”），對心血管則含有保護(hù)作用激素治療能夠顯著降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而且經(jīng)過改進(jìn)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，對其它心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)原因（如高血脂和代謝綜合征）也有主動作用IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第35頁SalpeterSRetal.tJGenInternMed;19:791-804.在較年輕或年老絕經(jīng)婦女中評價(jià)冠心病事件與激素治療相關(guān)性：meta分析SalpeterSR,WalshJM,GreyberE,SalpeterEEJournalofGeneralInternalMedicine

;

21(4):

363-366

圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第36頁目標(biāo)和方法研究目標(biāo)：評定在年輕婦女或年老絕經(jīng)婦女開始激素治療（HRT）對冠心病事件影響研究方法：選取將HRT與撫慰劑進(jìn)行對比隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，這些試驗(yàn)連續(xù)時(shí)間最少為6個(gè)月（平均連續(xù)4.9年），對這些試驗(yàn)進(jìn)行meta-分析SalpeterSRetal.tJGenInternMed;19:791-804.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第37頁概念絕經(jīng)早期：絕經(jīng)時(shí)間<10年或年紀(jì)<60歲絕經(jīng)晚期：絕經(jīng)時(shí)間>10年或年紀(jì)>60歲冠心病事件：包含心肌梗死和因心臟病所致死亡，全部臨床試驗(yàn)報(bào)道冠心病事件≥1圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第38頁HRT降低絕經(jīng)后內(nèi)婦女冠狀動脈事件研究，時(shí)間冠狀動脈事件優(yōu)勢比OR95%CIHall，19943.030.12-75.28Hall，19980.160.01-4.12Komulainen，19993.030.12-75.06Mosekilde，1.000.06-16.10Nachtigall，19790.330.01-3.19PEPI，19951.250.06-26.10Ravo，19990.330.01-8.12Samaras，19990.310.01-8.29Utian，0.050.00-1.16Westendorp，0.120.00-2.93WHI，0.870.53-1.41WHI，0.560.30-1.03Total0.680.48-0.960.0010.010.1110100SalpeterSR，etal.JGenInternMedApr;21(4):363–6.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第39頁研究結(jié)果納入23個(gè)RCT（n=39,049）對于絕經(jīng)早期婦女（12RCTs），與撫慰劑組比較，HRT能夠顯著降低冠心病事件（OR0.68，95%CI:0.48～0.96）,即冠心病事件發(fā)生率降低32%

對于絕經(jīng)晚期婦女（13RCTs），HRT與撫慰劑組比較，對于冠心病事件影響沒有顯著差異（OR1.03，95%CI:0.91～1.16）與絕經(jīng)晚期婦女比較，絕經(jīng)早期婦女應(yīng)用HRT能夠顯著降低冠心病事件發(fā)生率（OR0.66，95%CI:0.46～0.95）SalpeterSRetal.tJGenInternMed;19:791-804.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第40頁研究結(jié)論對于年輕婦女，在動脈粥樣硬化發(fā)生之前即開始激素治療能夠降低冠心病事件，發(fā)揮一級預(yù)防作用SalpeterSRetal.tJGenInternMed;19:791-804.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第41頁HRT保護(hù)患有亞臨床動脈硬化健康絕經(jīng)后婦女EPAT雌激素預(yù)防動脈硬化試驗(yàn)222例絕經(jīng)后婦女，≥45歲雌二醇或者撫慰劑，2年HodisHN，etal.AnnInternMed.;135:939-53.全部受試者n=199未用降脂藥品n=77降脂藥品n=122p=0.92p=0.045p=0.002圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第42頁SalpeterSRetal.tJGenInternMed;19:791-804.時(shí)間窗時(shí)間窗：何時(shí)一級預(yù)防？圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第43頁HRT附壁血栓未行HRT治療早期HRT治療晚期HRT治療HRT35~45歲45~55歲55~65歲>65歲LoboR.WorkshoponHRT,InternationalMenopauseSociety,Vienna,2December雌激素補(bǔ)充在絕經(jīng)早期主要意義圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第44頁WHI：早期開啟HRT降低CHD風(fēng)險(xiǎn)趨勢二次分析單雌激素組（n=10,739）和雌激素-黃體酮組（n=16,608）數(shù)據(jù)結(jié)果絕對風(fēng)險(xiǎn)*HRCHD95%CI絕經(jīng)后年數(shù)<10-6對于趨勢P=0.0210-194≥2017年紀(jì)（歲）50-59-2對于趨勢P=0.1660-69-170-7919*每10,000人-年絕對過分風(fēng)險(xiǎn)。RossouwJE，etal.JAMA

Apr4;297(13):1465-1477.00.511.521.260.980.931.281.100.76圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第45頁護(hù)士健康研究：按照當(dāng)前激素使用HRT時(shí)間確定CHD危險(xiǎn)性00.511.52冠心病相對危險(xiǎn)性單獨(dú)使用CEECEE+MPA從未使用靠近絕經(jīng)期絕經(jīng)后10多年靠近絕經(jīng)期絕經(jīng)后10多年排除流行心臟疾病婦女包含流行心臟疾病婦女GrodsteinF，etal.JWomen’sHealth.Jan-Feb;15(1):35-44.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第46頁HRT與心血管疾?。〗Y(jié)

大量研究結(jié)果證實(shí)了激素治療對血脂水平以及其它心血管疾病有主動作用在圍絕經(jīng)期就開始使用激素治療而且長久連續(xù)（通常被作為“時(shí)間窗”），可充分發(fā)揮激素治療保護(hù)作用IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormone

therapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第47頁圍絕經(jīng)期激素改變對全身各系統(tǒng)影響“比絕經(jīng)近期癥狀更為主要是激素改變對全身很多器官系統(tǒng)影響。其中研究最多是對心血管和骨骼系統(tǒng)影響，……為改進(jìn)絕經(jīng)近期和長久后果，已推薦采取激素療法并在一些國家廣為應(yīng)用?！?/p>

——九十年代絕經(jīng)研究（WHO技術(shù)匯報(bào)叢書）WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHO

scientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第48頁圍絕經(jīng)期激素治療“時(shí)間窗”MorrisNotelovitz.AdultWomen’sHealth&Medicine.BocaRaton,FloridaandWashingtonDC,圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第49頁HT啟用時(shí)機(jī)

－各國指南推薦中國：在卵巢功效開始衰退并出現(xiàn)對應(yīng)癥狀時(shí)即可應(yīng)用亞洲：在絕經(jīng)過渡期或早期應(yīng)用受益最大教授：在絕經(jīng)早期開啟HT對療效更加好國際：在絕經(jīng)過渡期開始HT能夠?qū)Σl(fā)癥如骨折、潛在心臟、大腦疾病提供保護(hù)各國指南一致指出：早期開始使用圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第50頁應(yīng)用HT是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題必要醫(yī)療方法可緩解近期癥狀異常子宮出血血管舒縮癥狀性功效降低、抑郁月經(jīng)前期綜合征(PMS?)和乳房疼痛陰道干燥/性交困難高雄血癥（？）可預(yù)防晚期疾病骨質(zhì)疏松心血管疾病阿爾茲默樣癡呆ModifiedfromShoupeD.PresentedattheFIGOWorldCongress,Washington,.圍絕經(jīng)期全身各系統(tǒng)改變和激素治療必要性－－小結(jié)圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第51頁圍絕經(jīng)期激素治療圍絕經(jīng)期全身各系統(tǒng)改變和激素治療必要性激素治療利弊分析激素治療方法圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第52頁乳腺癌與HRT乳腺癌發(fā)生相關(guān)原因乳腺癌與HRT相關(guān)研究及分析圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第53頁Globocan:各國乳腺癌發(fā)生率ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.Oct15;94(2):153-6.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第54頁乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)與年紀(jì)

發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)年紀(jì)

50

60

70

80 40 1.6%3.9%7.1%10.3% 50 2.4%5.7%9.0% 60 3.6%7.1% 70 4.1%Feuer,etal.JNalCancerInstitute1993;85:892圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第55頁原因每1,000例婦女乳腺癌基線*每1,000例婦女增加癌癥每1,000例婦女總癌無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用45651HRT使用451257飲酒(比如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時(shí)/周)452772晚絕經(jīng)(延遲)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/SOGCnet/sogc乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)原因圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第56頁乳腺癌與HRT直接相關(guān)嗎？圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第57頁SperoffL.FourthAnnualOHSUWomen'sHealthConference,Portland,1999納入50個(gè)以上臨床研究，關(guān)于激素治療和乳腺癌關(guān)系沒有一致結(jié)論圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第58頁相對危險(xiǎn)性0.51.02.0ShoupeD.FIGOWashingtonArmstrongetal1988Dupontetal1991Steibergetal1991Sillero-Arenasetal1992Colditzetal1993Gradyetal1992CollaborativeGroup1997meta分析結(jié)果依然存在爭議圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第59頁WHI:HRT5.2年不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)0.77(0.59–1.01)0.72(0.43–1.21)0.72(0.49–1.07)0.94(0.56–1.60)總體之前無激素治療5年內(nèi)曾激素治療激素治療超出5年1.24(1.01–1.54)1.09(0.86–1.39)1.70(0.99–2.91)2.27(1.00–5.15) 總體 50–59歲 60–69歲 70–79歲IMSGuidelinesforWomenduringtheClimacteric.Climacteric;7:333.ChlebowskiRT,etal.JAMA;289:3243.WHISteeringCommittee.JAMA;291:1701.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第60頁WomenwithoutpriorHRT(number)WomenwithpriorHRT(number)CEE/MPA(6277)CEE/MPA(2225)Placebo(6020)Placebo(2079)KuhlH.Climacteric;7:319.在WHICEE/MPA研究中增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是人為?圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第61頁WHICEE/MPA:原位乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)結(jié)果EP使用者與不使用者間沒有差異提醒5.2年對于CEE/MPA作為致癌物太短EP促進(jìn)能夠早期診療已存在腫瘤生長ChlebowskiRT,etal.JAMAJun25;289(24):3243-53.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第62頁總?cè)巳褐腥橄侔┙^對風(fēng)險(xiǎn)每一位50歲老年婦女到60歲有~2.8%機(jī)會發(fā)生乳腺癌在總?cè)巳褐腥?0歲婦女-到60歲乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)Absoluteriskof2.8per100womenAmericanCancerSociety,SurveillanceResearch,.BreastCancerFactsandFigures–.Availableathttp///downloads/STT/BrCaFF.pdf.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第63頁ChlebowskiRT,etal.JAMA;289:3243.5年激素替換治療后乳腺癌絕對風(fēng)險(xiǎn)WHICEE/MPA提醒HT使用5年后乳腺癌HR為1.24(風(fēng)險(xiǎn)增加24%)5年HT使用后到60歲乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)每100位HT使用者絕對風(fēng)險(xiǎn)為3.47(較基線風(fēng)險(xiǎn)增加0.67例婦女)圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第64頁WHI:CEE-MPA使用5.2年年度風(fēng)險(xiǎn)與益處乳腺癌*心血管疾病*靜脈血栓形成中風(fēng)腸道、泌尿系腫瘤骨盆、脊柱骨折全部骨折WritingGroupfortheWHIInvestigators.JAMA;288:321.MacLennanAH,SturdeeDW.Climacteric;7:221.*統(tǒng)計(jì)學(xué)沒有顯著意義圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第65頁乳腺癌生物學(xué)過程鉬靶窗口1234567891011121314Years細(xì)胞數(shù)

101210101081061041WertheimerMD,etal.JAMA1986;255:1311.鉬靶前臨床前臨床

乳腺癌1mm1cm2.5cm圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第66頁護(hù)士健康研究:≥20年使用無拮抗

雌激素可能增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)前瞻對列研究11,508例子宮切除絕經(jīng)后期婦女1980-當(dāng)前使用(年)乳腺癌相對風(fēng)險(xiǎn)95%CI<50.960.75-1.225-9.90.900.73-1.1210-14.91.060.87-1.3015-5-1.48≥201.421.13-1.77**Pfortrend<.001ChenWY,etal.ArchInternMed;166:1027.圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第67頁國際絕經(jīng)學(xué)會(IMS)關(guān)于

絕經(jīng)后激素治療最新推薦()關(guān)于激素治療與乳腺癌關(guān)系仍有爭論當(dāng)前能夠必定是激素治療對乳腺癌可能風(fēng)險(xiǎn)很?。ㄐ∮?.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric:10:181-194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會分類發(fā)生率(P)很常見P>1/10常見1/100<P

<1/10少見1/1000<

P

<1/100罕見1/10000<

P

<1/1000極罕見P

<1/10000圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第68頁子宮內(nèi)膜癌與HRT圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第69頁子宮內(nèi)膜癌無反抗雌激素治療（即單用雌激素，不用孕激素）會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生劑量依賴性刺激。有子宮婦女需補(bǔ)充使用孕激素雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療能夠使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌發(fā)病率比普通人群更低采取直接子宮內(nèi)激素釋放系統(tǒng)可能含有更多優(yōu)點(diǎn)。低/極低劑量雌孕激素聯(lián)合療法對子宮內(nèi)膜刺激更小，出血也更少IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第70頁HT子宮內(nèi)膜安全性PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果A級證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑安全性與撫慰劑相當(dāng)JAMA1996;275:370-375.

撫慰劑 E EP序貫 EP連續(xù)N 119 119 118 120正常 98% 38% 95% 99%單純增生 1%

28%

3%

1%

復(fù)合增生 1% 23% 2% 0% 不經(jīng)典增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0%圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第71頁激素治療利弊分析小結(jié)國際絕經(jīng)學(xué)會認(rèn)為，激素治療安全性在很大程度上取決于年紀(jì)，小于60歲婦女采取激素治療時(shí)基本不用考慮安全性問題對于大多數(shù)婦女來說，假如在圍絕經(jīng)期便開始激素治療，那么，在有明確指征情況下使用：潛在益處很多，風(fēng)險(xiǎn)很小IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第72頁激素治療利弊分析小結(jié)激素治療能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。有證據(jù)表明，假如在圍絕經(jīng)期就開始使用激素治療而且長久連續(xù)（經(jīng)常被作為“時(shí)間窗”提到），對心血管則含有保護(hù)作用，同時(shí)還有其它益處乳腺癌和絕經(jīng)后激素治療相關(guān)程度仍存在爭議。激素治療相關(guān)乳腺癌發(fā)生可能風(fēng)險(xiǎn)很?。ㄐ∮诿磕?.1%，屬‘罕見’級別）圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第73頁HRT益處和風(fēng)險(xiǎn)必定有益更年期癥狀骨折早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng)認(rèn)知/癡呆乳腺癌－使用5年以上可能有小風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞性疾病－小風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮能夠防止圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第74頁繼續(xù)推薦臨床使用HRT沒有新理由對HRT期限做強(qiáng)行限制沒有一個(gè)總體指南對個(gè)體是否要用以及是否繼續(xù)用做出決議(個(gè)體化）老年男女應(yīng)用激素或激素替換物將是延緩衰老和提升生活質(zhì)量主要辦法之一(健康策略）國際絕經(jīng)學(xué)會指南Climacteric;7:333-7；Maturitas；51：15-20圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第75頁圍絕經(jīng)期激素治療圍絕經(jīng)期全身各系統(tǒng)改變和激素治療必要性激素治療利弊分析激素治療方法圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第76頁中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組年經(jīng)過《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》已對慣用藥品、路徑、劑量、方案選擇做出了標(biāo)準(zhǔn)性說明結(jié)合圍絕經(jīng)期婦女特點(diǎn)及國際絕經(jīng)協(xié)會（IMS）觀點(diǎn)激素治療藥品、路徑、劑量、方案選擇圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第77頁激素治療定位激素治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略一個(gè)組成部分，健康策略其它部分還應(yīng)包含對飲食、運(yùn)動、吸煙和飲酒等生活方式推薦IMSUpdatedRecommendationson

postmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC;10:181–194圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第78頁激素治療藥品、路徑、劑量、方案選擇慣用激素治療藥品及用藥路徑用藥劑量選擇標(biāo)準(zhǔn)治療方案選擇標(biāo)準(zhǔn)圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第79頁雌激素制劑

－激素治療應(yīng)選取天然雌激素天然雌激素：戊酸雌二醇結(jié)合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚經(jīng)皮用（皮貼及涂抹劑）經(jīng)陰道用（霜、片、栓、硅膠環(huán)）：結(jié)合雌激素霜、雌三醇霜、普羅雌烯非腸道路徑口服圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第80頁孕激素制劑

天然：孕酮針劑（20mg孕酮/支）口服微粉化黃體酮膠丸（100mg孕酮/丸）合成：結(jié)構(gòu)衍生于孕酮與17α羥孕酮結(jié)構(gòu)衍生于19去甲睪酮圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第81頁不一樣孕激素藥品天然孕酮衍生物優(yōu)點(diǎn)：無雄激素作用缺點(diǎn)：首過效應(yīng)，劑量大，難耐受代表藥品微?；型?00～200mg/天地屈孕酮：5～10mg/天17羥孕酮衍生物優(yōu)點(diǎn)：雄激素作用弱缺點(diǎn)：與孕激素受體親和力低，劑量大代表藥品：CPA，2mg/片，有抗雄激素作用19去甲睪酮衍生物優(yōu)點(diǎn)：受體親和力強(qiáng)，劑量小缺點(diǎn)：雄激素受體結(jié)合發(fā)揮雄激素作用，影響脂代謝圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第82頁慣用激素治療藥品及用藥路徑天然孕酮和一些孕激素有特殊作用，這些作用使它們除了對子宮內(nèi)膜預(yù)期保護(hù)作用之外，仍有其它益處一些孕激素能夠降低口服雌激素抗凝血因子作用新孕激素制劑可經(jīng)過反抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素作用，從而使孕激素副作用降到最低，如屈螺酮與合成孕激素相比，微粒化孕酮等制劑口服或與經(jīng)皮雌激素聯(lián)用可能不增加或降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間最少4年，甚至可達(dá)8年圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第83頁非口服雌激素和孕激素口服雌激素能降低纖維蛋白溶解非口服雌激素和孕激素避開了肝臟首過效應(yīng)，對肝臟刺激較小，對代謝影響小。所以，在降低心血管疾病和靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面較為有利陰道孕激素給藥會產(chǎn)生足夠高子宮局部濃度以及良好內(nèi)膜保護(hù)效應(yīng)，而全身孕激素水平很低非口服雌激素和子宮內(nèi)孕激素直接給藥結(jié)合治療方式可能會提升依從性，并使激素替換風(fēng)險(xiǎn)降到最低圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第84頁激素治療藥品、路徑、劑量、方案選擇慣用激素治療藥品及用藥路徑用藥劑量選擇標(biāo)準(zhǔn)治療方案選擇標(biāo)準(zhǔn)圍絕經(jīng)期的激素補(bǔ)充治療第85頁用藥劑量選擇標(biāo)準(zhǔn)需使用最