血液透析的血管通路分析第1頁/共46頁慢性腎衰竭的替代治療方法血液透析—國內(nèi)最多、最普遍腹膜透析腎移植第2頁/共46頁有效的血管通路

-----血透病人的生命線第3頁/共46頁如果不是有一個良好的血管通路，基地組織早就完了！第4頁/共46頁歷史幾乎有血液透析就有血管通路的建立；1960年，Scribner第一個設(shè)計出外瘺管（Scribner分流）---易形成血栓、使用壽命短、易感染1962年Cimino和Brescia設(shè)計出“自體動靜內(nèi)瘺”-----使用至今1963年鎖骨下靜脈插管1965年頸內(nèi)靜脈插管1973年聚四氟乙烯（PTFE）材料移植血管20世紀(jì)80年代后期，半永久性皮下隧道帶滌綸套留置導(dǎo)管第5頁/共46頁理想血管通路的幾個特征能達(dá)到有效透析所需的血流量容易重復(fù)建立血液循環(huán)在透析末，血流量能較快地逐漸減少為零保持長期功能，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)沒有明顯的并發(fā)癥可以防止感染第6頁/共46頁建立血管通路的方法直接穿刺；深靜脈插管（臨時、緊急時用）

頸內(nèi)靜脈--最常用、手法要求較高鎖骨下靜脈--手法要求高、易形成血栓股靜脈--手法最易、不宜久置（3-5天）半永久性皮下隧道帶滌綸套留置導(dǎo)管動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)*第7頁/共46頁理想的動靜脈內(nèi)瘺血流量至少200mll/min血管口徑足夠大,以便于穿刺足夠長度,以便于行雙針穿刺局麻下手術(shù)簡單迅速感染和血栓等并發(fā)癥少盡可能長的使用壽命第8頁/共46頁動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)解剖術(shù)前術(shù)式手術(shù)方法術(shù)后觀察和護(hù)理第9頁/共46頁解剖----前臂及手部淺層橈動脈第10頁/共46頁解剖----前臂及手部血管橈動脈尺動脈掌深動脈弓掌淺動脈弓頭靜脈第11頁/共46頁術(shù)前—血管選擇基本要求

(1)適當(dāng)無鈣化的動脈血管

(2)表淺靜脈直徑一般應(yīng)>2.5~3.0mm(3)對患者全身血流無影響動脈血流量的評估:Allen試驗第12頁/共46頁術(shù)前—制作內(nèi)瘺的動靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈檢查制作內(nèi)瘺的自體靜脈腔直徑≥2.5mm

用于血管搭橋的靜脈腔直徑≥3.0mm

靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或阻塞上肢深靜脈系統(tǒng)通暢沒有同側(cè)中心靜脈狹窄或阻塞動脈檢查兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg

動脈腔直徑≥2.5mm

掌動脈弓血流通暢第13頁/共46頁術(shù)前—護(hù)理準(zhǔn)備及注意事項保護(hù)雙上肢血管禁穿刺或切開盡量避免鎖骨下靜脈置管

(狹窄并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%)常規(guī)備皮及普魯卡因皮試第14頁/共46頁術(shù)前醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑:1.

血常規(guī)+血型(BG+RH)2.

凝血三項3.輸血前八項長期醫(yī)囑:保護(hù)手術(shù)側(cè)上肢(禁靜脈穿刺、測血壓、壓迫)第15頁/共46頁術(shù)前日醫(yī)囑1、明日接通知送手術(shù)室行內(nèi)瘺成形術(shù)2、魯米那鈉0.1im術(shù)前半小時3、0.9%NS500ml1支肝素鈉100mg1支帶入手術(shù)室

2%利多卡因5ml5支4、雙上肢備皮至腋下5、普魯卡因皮試6、安定5mg今晚睡前心痛定10mg*4或開博通12.5*4帶入手術(shù)室(必要時)第16頁/共46頁術(shù)式—動靜脈內(nèi)瘺的類型腕部

腕部橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺腕部尺動脈—貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肘部頭動脈—臂靜脈內(nèi)瘺肘部頭動脈—肘靜脈內(nèi)瘺肘部橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺第17頁/共46頁端端吻合術(shù)式----常用動靜脈內(nèi)瘺吻合方式第18頁/共46頁術(shù)式----常用動靜脈內(nèi)瘺吻合方式側(cè)側(cè)吻合第19頁/共46頁術(shù)式----常用動靜脈內(nèi)瘺吻合方式端側(cè)吻合第20頁/共46頁手術(shù)方法第21頁/共46頁手術(shù)方法---經(jīng)驗(1)動脈硬化較重者吻合前需行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(2)血管本身及流出道條件差者術(shù)后應(yīng)給予抗凝和祛聚治療,以保證動靜脈內(nèi)瘺的有效通暢。(3)動脈和靜脈充分的游離是影響手術(shù)成功的重要因素,游離充分可以減少吻合的難度,提高成功率。(4)在阻斷動脈時,使用平鑷于動脈下支撐阻斷,這樣既可以起到阻斷作用,同時也可建立一個良好的吻合平臺便于操作。(5)靜脈結(jié)扎后,肝素鹽水充分?jǐn)U張近心端靜脈并修剪靜脈,既可保證近期通暢效果,又可縮短動靜脈內(nèi)瘺等待使用的時間。第22頁/共46頁手術(shù)方法---經(jīng)驗(6)吻合口直徑應(yīng)大于3ｍｍ,以保證通暢率。吻合時盡量避免靜脈扭曲成角,血管吻合角度應(yīng)根據(jù)動靜脈之間的距離及成角仔細(xì)選擇,以保證吻合后血流順暢為原則。(7)吻合后,松解靜脈周圍組織,減少周圍組織對靜脈的壓迫,提高通暢率。(8)血管太細(xì)條件太差的,為保證吻合口的有效口徑可行間斷外翻縫合血管,避免因連續(xù)外翻縫合造成吻合口狹窄。(9)縫皮時一定要注意進(jìn)針部位距皮緣要近些,這樣可以減少由于張力過大對靜脈的壓迫,保證通暢率。第23頁/共46頁術(shù)式—兩種不同部位動靜脈內(nèi)瘺的比較北京安貞醫(yī)院1996～2002年102例患者Ａ組采用腕部切口,Ｂ組采用鼻煙窩處切口第24頁/共46頁術(shù)式—兩種不同部位動靜脈內(nèi)瘺的比較Ａ組的手術(shù)方法:50例慢性腎衰患者,男28例,女22例,年齡20～78歲,平均5376歲,其中慢性腎炎36例,糖尿病腎病10例,其他4例。手術(shù)部位為腕部橈骨下端與橈側(cè)腕屈肌腱之間橈動脈搏動處與淺表頭靜脈間橫切口3～4ｃｍ。頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合術(shù)

第25頁/共46頁術(shù)式—兩種不同部位動靜脈內(nèi)瘺的比較Ｂ組的手術(shù)方法:52例慢性腎衰患者,男性27例,女性25例,年齡29～79歲,平均5854歲,其中慢性腎炎27例,糖尿病腎病16例,其他9例。手術(shù)部位:手背第一骨間隙的近端側(cè)即鼻煙窩處縱行切開皮膚15～2ｃｍ。頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合術(shù)第26頁/共46頁術(shù)式—兩種不同部位動靜脈內(nèi)瘺的比較統(tǒng)計學(xué)處理:計數(shù)資料采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多元回歸系統(tǒng)分析方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)性別的不同對Ａ、Ｂ兩組手術(shù)部位選擇的影響進(jìn)行χ2檢驗(χ2=0171、Ｐ>005);根據(jù)年齡的不同對Ａ、Ｂ兩組手術(shù)部位選擇的影響進(jìn)行ｔ檢驗(ｔ=-1790、Ｐ>005);第27頁/共46頁術(shù)式—兩種不同部位動靜脈內(nèi)瘺的比較對近7年來完成的前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)102例患者中,采用的兩種不同手術(shù)部位的結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)在一次手術(shù)成功率上沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但是在半年瘺管隨訪通暢率上腕部手術(shù)比鼻煙窩部手術(shù)的通暢率要高。第28頁/共46頁手術(shù)并發(fā)癥出血----術(shù)后常規(guī)放置引流條血栓----多因素導(dǎo)致感染竊血綜合征---手部缺血表現(xiàn)血管狹窄---短期內(nèi)可見血管瘤---長期腫脹手綜合征---靜脈分支結(jié)扎不夠高輸出量心力衰竭----吻合口過大第29頁/共46頁吻合口血栓第30頁/共46頁術(shù)后醫(yī)囑1.術(shù)側(cè)上肢禁穿刺、測血壓、壓迫，并保持于心臟水平2.

術(shù)側(cè)肢體保暖3.

紅外線照射30分鐘BID4.

內(nèi)瘺處聽診血管雜音Q3h（如發(fā)現(xiàn)血管雜音減弱或消失，應(yīng)立即查找原因并通知手術(shù)醫(yī)生）5.

兩藥交替使用（共用3天）654-210mgimq12h罌栗堿30mgimq12h6.

手術(shù)第二日傷口清潔換藥，若有引流條則拔除7.

手術(shù)后第14日拆線8.

術(shù)后第4周可使用內(nèi)瘺9.

酌情使用抗血小板藥、抗凝藥及抗菌素第31頁/共46頁術(shù)后觀察觀察有無傷口滲血，嚴(yán)重時應(yīng)及時換藥聽診吻合口血管雜音，如減弱應(yīng)及時處理觀察有無術(shù)側(cè)手掌腫脹，區(qū)分缺血或回流障礙第32頁/共46頁術(shù)后使用和護(hù)理---患者(1)術(shù)后抬高患肢,睡覺時將患肢放于枕上,不要壓迫;(2)禁止患側(cè)側(cè)臥位;(3)禁止在患肢測血壓及靜脈穿刺;(4)禁止穿緊袖口上衣;(5)禁止患肢持重,長時間下垂;(6)禁止患肢扎繃帶(7)造瘺術(shù)后可用橡膠健身球進(jìn)行握力訓(xùn)練;(8)瘺側(cè)上肢注意保暖,禁止熱敷,每日觀察內(nèi)瘺通暢情況;(9)注意維持足夠的血容量,在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時,注意內(nèi)瘺是否通暢;(10)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺無搏動或明顯減弱時,及時來醫(yī)院就診。第33頁/共46頁術(shù)后使用和護(hù)理—血管穿刺前的準(zhǔn)備

首先應(yīng)檢查內(nèi)瘺血管成熟情況，內(nèi)瘺成熟需3～4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張，動脈化的血管壁增厚，一般前兩周不能使用，過早的使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短。先了解內(nèi)瘺方式、吻合的位置及血管的走向，再決定穿刺的部位和穿刺的方向，動脈穿刺點一般在吻合口上3～4cm，根據(jù)血管充盈情況決定順血流方向還是逆血流方向穿刺。靜脈端應(yīng)順血流方向穿刺。穿刺兩點應(yīng)相距5～10cm。第34頁/共46頁如果肢體水腫，可用手壓局部待血管暴露，如果血管擴(kuò)張不好，可用止血帶扎緊肢體近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用時，穿刺針進(jìn)入血管后應(yīng)立即松開壓脈帶，并用無菌紗布輕壓穿刺點，防止?jié)B血、血腫發(fā)生。穿刺針一般選用16號不銹鋼硅化穿刺針術(shù)后使用和護(hù)理—血管穿刺前的準(zhǔn)備

第35頁/共46頁術(shù)后使用和護(hù)理---血管穿刺暴露病人擴(kuò)張靜脈部位，采用碘酒、酒精消毒，距吻合口3～5cm處作動脈穿刺，引出血液，然后選近心端順血流方向作靜脈穿刺，使血液進(jìn)入體內(nèi)。穿刺針與皮膚呈15度角，待針斜面刺入皮下后要求馬上穿入血管，針在皮下隧道很短，約占針的1/3，針的其余部分穿入血管內(nèi)。血管穿刺順序是，先穿刺血管的近心端，再穿動脈端，因為動脈穿刺失敗后血管局部必須加壓，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困難。

第36頁/共46頁穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔出并加壓止血。避免穿刺針反復(fù)進(jìn)退，否則易引起針眼滲血，所以要求操作人員操作熟練，穿刺準(zhǔn)備充分。為延長血管使用壽命，可在血管上作輪換穿刺，也可在原針眼重復(fù)穿刺。定點穿刺成功率高，穿刺疼痛輕。對于消瘦衰竭、皮膚彈性差的病人使用定點穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。術(shù)后使用和護(hù)理---血管穿刺第37頁/共46頁血液透析治療效果與血流量有顯著的關(guān)系。一般要求血流量在150ml/min，如果達(dá)不到則要找原因，最常見的是穿刺位置不當(dāng)、針尖斜面方向不好或病人本身的血容量不足造成。若是血管本身擴(kuò)張不好致血流量不夠，可在兩穿刺點之間用小紗布團(tuán)壓迫血管，以此增加血流量。術(shù)后使用和護(hù)理---血管穿刺第38頁/共46頁術(shù)后使用和護(hù)理---血管穿刺后護(hù)理由于動脈化血管內(nèi)壓力高，透析結(jié)束拔針后如果處理不好而發(fā)生血腫將影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命。穿刺針拔出后，將一塊2cm×3cm大小的紗布團(tuán)在針眼處按壓15～20min，并用膠布將兩側(cè)皮膚往中間拉緊，達(dá)到止血的目的，然后用紗布條或繃帶繞紗布團(tuán)一圈并打一活結(jié)。30min后適當(dāng)松開長紗布條或繃帶，12h后可酌情去掉小紗布團(tuán)。對于進(jìn)行血液透析的病人來說，血管通路相當(dāng)于他們的生命線，所以極為重要。為防止皮膚感染和血管炎癥，保證血流通暢，必須避免在造瘺部位靜脈輸液、測量血壓,該部位也不宜劇烈活動。第39頁/共46頁內(nèi)瘺穿刺后壓迫方法比較第40頁/共46頁顯示衛(wèi)生紙滾法比紐扣法、紗布塊法引起內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,其優(yōu)點:1衛(wèi)生紙滾呈圓柱狀,可塑性強,壓迫點呈弧線形,恰好填充內(nèi)瘺針眼周圍凹陷。2衛(wèi)生紙滾長度為3.5cm,比穿刺針長出1cm,壓迫時可使皮膚穿刺點與血管穿刺點同時受力,達(dá)到充分的壓迫止血作用。3衛(wèi)生紙滾柔韌度適中,利于損傷的內(nèi)瘺