臨床疾病診斷、手術(shù)操作選寫原則首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院張志忠●臨床疾病診斷選寫原則●操作名稱選寫原則●手術(shù)名稱選寫原則一、臨床疾病診斷選寫原則ICD、DRGs、PPS三者與臨床疾病診斷、手術(shù)、操作之間關(guān)系●疾病診斷構(gòu)成●疾病診斷分類●疾病診斷選寫原則●疾病診斷選寫范例1、什么是ICD？①是InternationlClassifictionofDiseases字頭縮寫；②是WHO制定的疾病分類方法；是國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類；④現(xiàn)使用ICD-10是國際疾病分類第十次修訂本；ICD-10是用英文字母+數(shù)字的方法來表示一個疾病或一組疾?。?、ICD的組成第一卷：疾病分類類目表 A00—Z99第二卷：死亡原因分類指導(dǎo)/43文檔可編輯第三卷：索引表3、疾病分類應(yīng)用范圍●死因統(tǒng)計: 常規(guī)登記、定點(diǎn)檢測、網(wǎng)絡(luò)報告●疾病統(tǒng)計：住院、門急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理●損傷與中毒統(tǒng)計：住院、門急診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理●健康與健康相關(guān)問題統(tǒng)計： 預(yù)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)、診所、門急診、住院、醫(yī)教研、醫(yī)院管理●流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計：現(xiàn)場、環(huán)境、臨床、 CDC●其它：健康預(yù)測、醫(yī)保、 DRGs付費(fèi)4、疾病分類與疾病命名區(qū)別：ICD 是疾病分類方法，不是疾病命名法。最大區(qū)別：①先有疾病命名、后有疾病分類。②分類法粗、命名法細(xì)。③分類完整、命名不完整。④分類全面統(tǒng)計、命名局部研究。5、衛(wèi)生預(yù)防機(jī)構(gòu) CDC與ICD①使用ICD中第二卷死亡原因分類②腫瘤登記報告③傳染病登記報告6、ICD-10分類的基本原則：①根據(jù)疾病的重要程度分組/43文檔可編輯例如：B20人類免疫缺陷型病毒傳染（ HIV）ARDS多臟器功能衰竭②根據(jù)疾病發(fā)生頻率分組例如：J02 急性咽炎J31慢性咽炎③不嚴(yán)重或發(fā)病頻率低的疾病分類“其他”組7、ICD的22章的劃分方法：①根據(jù)病因分類： 第一章傳染病和寄生蟲②根據(jù)解剖部位分類：第二章腫瘤部位編碼③根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病④根據(jù)癥狀、體征分類： 第十八章癥狀、體征、臨床和檢驗異常、不分類在他處者⑤科研與備用分類：第 22章U編碼⑥根據(jù)病理學(xué)分類： 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼8、章、節(jié)、類目、亞目、細(xì)目的歸組方法：章： 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾病節(jié)： 糖尿病 E10-E14類目：胰島素依賴性糖尿病 E10亞目：胰島素依賴性糖尿病伴昏迷 E10.0細(xì)目：——擴(kuò)展碼：胰島素依賴性糖尿病 E10.901 （臨床版已經(jīng)/43文檔可編輯擴(kuò)展到5位編碼）9、DRGs與PPS簡介●DRGs歷史1980年美國最初研究“疾病診斷相關(guān)分組”為基礎(chǔ)制定“預(yù)定額付款方式”，將傳統(tǒng)的實報實銷的“后付制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)付制” 。1984年澳大利亞采用此法制定“全民醫(yī)療保險計劃” 。1986年英國采用采用此法制定“衛(wèi)生醫(yī)療資源管理和醫(yī)療評價” 。2000年德國采用此法制定“G-DRGs”1989-1993年黃慧英院長（醫(yī)管所所長）引入美國當(dāng)代 DRGs最新版本AP-DRGs，在北京地區(qū)10家綜合性醫(yī)院用10萬份病例進(jìn)行研究，這一方法在北京地區(qū)是可行的，“DRGs在北京地區(qū)醫(yī)院管理的可行性研究”課題，榮獲北京市和衛(wèi)生局科技進(jìn)步三等獎，2005年再次進(jìn)行研究，我科兩此參與。2006年張修梅等人在人民醫(yī)院和北醫(yī)三院研究使用DRGs與ICD-10結(jié)合，采用澳大利亞版產(chǎn)出“ICD-10臨床版”，2008年后北京市衛(wèi)生局的支持，作用北京市政府的“折子工程”在上述兩醫(yī)院試點(diǎn)成功，下一步推廣?！馜RGs(DiagnosisReletedGroups)是以ICD為依據(jù)的診斷相關(guān)分組,把患者病情和醫(yī)療消耗統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。PPS（ProspectivePaymentSystem)是DRGs為基礎(chǔ)，預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)是在DRGs基礎(chǔ)上對臨床疾病、手術(shù)、操作等醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行真實、客觀的評價，采用先評價、預(yù)付款。改變國家的后付款制為預(yù)付款制度。/43文檔可編輯DRGs目的與意義規(guī)范疾病診斷和編碼制定臨床診療規(guī)范建立科學(xué)病種成本核算系統(tǒng)完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制DRGs在病例中重點(diǎn)①主要診斷②并發(fā)/合并癥③伴隨癥④手術(shù)及吻合⑤操作和檢查⑥疾病復(fù)雜性和手術(shù)操作難易度⑦附加診斷（臨床醫(yī)師不能否認(rèn)的輔助檢查診斷)⑧治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他⑨出院轉(zhuǎn)歸⑩年齡與性別⑾住院天數(shù)⑿入院情況分為500-600組●影響PPS付款最重要的因素①疾病種類?并發(fā)癥和伴隨癥多少？ 輕重？②主要診斷選寫正確與否？/43文檔可編輯③附加診斷多少？輕重？④疾病復(fù)雜性和難度系數(shù)？⑤手術(shù)方法和吻合方式種類？多少？難易？⑥操作和重要檢查項目種類？⑦病人的診療效果 ？轉(zhuǎn)歸？⑧病案首頁填寫好壞？10、疾病分類、手術(shù)和操作分類作用①為醫(yī)療服務(wù)—醫(yī)師相互參考、借鑒、提高②為教學(xué)服務(wù)—實習(xí)醫(yī)師必握基本技能和上級醫(yī)師教學(xué)指導(dǎo)基礎(chǔ)知③為科研服務(wù)—醫(yī)師科研總結(jié)的信息來源④為醫(yī)保服務(wù)—DRGS和PPS實施疾病費(fèi)用控制⑤為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)—醫(yī)療信息統(tǒng)計上報→區(qū)CDC→市CDC→衛(wèi)生局→衛(wèi)生部→國家→WHO⑥評估醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、管理效果、法律依據(jù)設(shè)計臨床路徑方案設(shè)計醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控設(shè)計病案質(zhì)量監(jiān)控11、如何掌握正確編碼方法①認(rèn)真閱讀和掌握 ICD分類原則和方法、特別是Ⅰ和Ⅲ卷反復(fù)核對。/43文檔可編輯②編碼前要認(rèn)真閱讀病歷與診斷相關(guān)內(nèi)容、手術(shù)和操作記錄。反復(fù)核對首頁出院診斷、手術(shù)和操作是否正確、全面。③對診斷、手術(shù)、操作名稱和內(nèi)容搞不清楚，要及時請教臨床醫(yī)師。④利用業(yè)余時間多閱讀臨床書籍和相關(guān)雜志， 豐富自己臨床知識面。(一）ICD、DRGS、PPS三者與臨床診斷、手術(shù)操作之間關(guān)系①ICD(InternationalClassificationofDiseases) 是疾病、損傷與中毒和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類法。②DRGs(DiagnosisReletedGroups) 是以ICD為依據(jù)的診斷相關(guān)分組,把患者病情和醫(yī)療消耗統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。PPS（ProspectivePaymentSystem)是DRGs為基礎(chǔ)，預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)是在DRGs基礎(chǔ)上對臨床疾病、手術(shù)、操作等醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行真實、客觀的評價，采用先評價、預(yù)付款。改變國家的后付款制為預(yù)付款制度。④臨床診斷、操作、手術(shù)的全面、正確填寫是 ICD、DRGs、PPS的重要根據(jù)。（二）臨床疾病診斷構(gòu)成1 、病因、解剖部位、病理、臨床表現(xiàn)（狀態(tài)） 四個基本成分構(gòu)成疾病診斷，但每個具體診斷不一定都具備四個基本成分?！癫∫?解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)（狀態(tài)）●病因+解剖部位+臨床表現(xiàn)構(gòu)成診斷的核心/43文檔可編輯●病理是確定腫瘤、腎病、炎癥性質(zhì)的根據(jù)例：①右腎透明細(xì)胞癌部位＋病理+臨床表現(xiàn)②左肺下葉中央性低分化鱗癌部位＋病理+臨床表現(xiàn)③支原體性右下肺炎病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)2、選寫診斷應(yīng)注意：病因清楚、解剖部位準(zhǔn)確、病理學(xué)明確①病因：細(xì)菌性、霉菌性、病毒性、寄生蟲性、支原體性、風(fēng)濕性、外傷性、中毒性等等。②解剖部位：腦內(nèi)惡性腫瘤在大腦、額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦、腦干、其他、未特指，膀胱惡性腫瘤在膀胱三角區(qū)、膀胱頂部、側(cè)壁、前壁、后壁、膀胱頸，左肺上葉、左肺下葉，右肺上、中、下葉，左腎、右腎，等等。③病理：炎癥、(特異性、非特異性)，良性腫瘤(纖維瘤;脂肪瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。惡性腫瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、磷癌、類癌 良惡之間、畸形 變態(tài)等等。例： ①右肺中葉鱗狀細(xì)胞癌 左肺下葉小細(xì)胞癌②左肺上葉腺癌 橫結(jié)腸腺癌③右乳腺纖維瘤 食管下段平滑肌瘤④全身多發(fā)性骨髓瘤 右股四頭肌肉瘤⑤小腦惡性星型細(xì)胞瘤 闌尾類癌/43文檔可編輯(細(xì)菌、衣原體、病毒混合性）雙肺炎⑦先天性總膽管囊性擴(kuò)張癥⑧酒精性肝硬化病毒性乙型肝炎⑨急性膽源性輕型胰腺炎⑩陳舊性左額葉腦梗塞舉例：腺病毒性-肺炎J12.001呼吸道合胞病毒性-肺炎J12.101雙球菌性-肺炎J13xx03克雷白桿菌性-肺炎J15.001葡萄球菌性-肺炎J15.201鏈球菌性-肺炎J15.401大腸桿菌性-肺炎J15.501變形桿菌性-肺炎J15.601產(chǎn)氣桿菌性-肺炎J15.801綠膿桿菌性-肺炎J15.802衣原體性=肺炎J15.702其他病原體未特指病因：喘息性支氣管肺炎J18.001新生兒支氣管肺炎J18.005嬰兒喘息性肺炎J18.006墜積性肺炎J18.201被動性肺炎J18.801/43文檔可編輯節(jié)段性肺炎J18.802局限性肺炎J18.803中毒性肺炎J18.804阻塞性肺炎J18.805大葉性肺炎J18.101未特指的肺炎肺炎J18.901肺炎休克J18.902嬰兒肺炎J18.903肺泡性肺炎J18.904、臨床表現(xiàn)或狀態(tài)可以單獨(dú)構(gòu)成疾病診斷。例：發(fā)燒（熱）待查 黃疸原因待查臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)宮內(nèi)環(huán) 妊娠22周狀態(tài) 狀態(tài)、“模糊診斷”或”“帽子診斷”不做主要診斷，這樣診斷越少越好，沒有更好。例如：①膀胱腫瘤肺腫瘤腹腔腫瘤②心臟病肝臟病腎臟病③復(fù)合性損傷（外傷、創(chuàng)傷）④顱腦外傷⑤多發(fā)性骨折/43文檔可編輯H16.90113.0100113.0200111/43文檔可編輯H16.101H16.102H16.103H16.104H16.105H16.106H16.107H16.202H16.203H16.303H16.304H16.801H16.805H16.806H16.807⑥阻塞性肺部疾病、等等。5、明確病因診斷-舉例●其他不伴有結(jié)膜炎的淺層的角膜炎電光性眼炎淺層點(diǎn)狀角膜炎絲狀角膜炎暈性角膜炎星狀角膜炎條紋狀角膜炎光性角膜炎小泡性角膜結(jié)膜炎角膜結(jié)膜炎實質(zhì)性角膜炎硬化性角膜炎細(xì)菌性角膜炎粘連性角膜炎反應(yīng)性角膜炎真菌性角膜炎角膜炎（未特指）6、眼晶狀體手術(shù)-舉例晶狀體異物磁吸術(shù)晶狀體異物切開取出術(shù)經(jīng)顳下晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù)13.11001白內(nèi)障內(nèi)囊摘除術(shù)13.19004白內(nèi)障針吸術(shù)13.19006晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù)13.19007模性白內(nèi)障摘除術(shù)13.19008白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)13.41001經(jīng)后路白內(nèi)障切割吸出書術(shù)13.43001原發(fā)白內(nèi)障切除術(shù)13.64001人工晶體植入術(shù)13.70001白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期植入術(shù)13.71001人工晶體二期植入術(shù)13.72001人工晶體取出術(shù)13.80003人工晶體復(fù)位術(shù)13.90001（三）疾病診斷分類、急診診斷、門診診斷、入院診斷、影像診斷、檢驗診斷、核醫(yī)學(xué)檢查診斷、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、病理診斷、出院診斷、死亡診斷、尸檢診斷等、病因診斷、癥狀診斷、狀態(tài)診斷等、主要診斷;其他診斷:其他診斷 ①并發(fā)癥、繼發(fā)癥、合并癥②伴隨癥③輔助科室檢查診斷/43文檔可編輯主要疾病診斷（多數(shù)是原發(fā)病或稱病因診斷） 任何病因引起的主要疾病或主要癥狀，是本次接受治療的主要疾病。并發(fā)疾病診斷（合并癥、繼發(fā)癥）：與主要疾病是因果關(guān)系，由主要疾病引起的疾病或癥狀。伴隨疾病診斷：伴隨疾病與主要疾病和并發(fā)疾病無直接因果關(guān)系的另外一種疾病。輔助檢查報告診斷（臨床醫(yī)師不能否定的）例如：放射、CT、核磁、檢驗、Ｂ超、心電圖、超聲心動圖、同位素、診斷性檢查結(jié)果等等、主要診斷選寫一般性原則首選病因診斷次選癥狀診斷或選狀態(tài)診斷或選手術(shù)診斷或選操作診斷或選檢查診斷或選病理診斷或選尸檢診斷5、臨床醫(yī)師們根據(jù)什么做出診斷 ?臨床物理檢查影像檢查報告實驗檢查報告病理檢查報告/43文檔可編輯其他檢查報告手術(shù)或操作所見個人的臨床經(jīng)驗綜上述因素做出正確診斷（四）疾病診斷選寫排序原則本科疾病放在前；其他科疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。惡性疾病放在前；良性疾病放在后。傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后后遺癥或晚期效應(yīng)放在前，原手術(shù)、外傷史或病史放在后。危及患者生命的疾病放在前；不嚴(yán)重的疾病放在后。醫(yī)療消耗、精力、費(fèi)用最多、住院時間最長的放在前；少的、短的放在后。12、還有主次矛盾轉(zhuǎn)化、康復(fù)診斷、整形診斷、美容診斷、內(nèi)置醫(yī)療器材診斷、腫瘤診斷和（或手術(shù)后）放化診斷、燒燙凍傷診斷、植置體內(nèi)器材異常診斷、健康體檢診斷、 ICD要求特異性情況均可作為選寫主要診斷等等。13、臨床疾病診斷排列/43文檔可編輯①診斷排列構(gòu)成原發(fā)病主要診斷 +并發(fā)癥診斷+伴隨癥診斷+醫(yī)技檢查診斷②舉例：主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌其他診斷：右上葉肺不張（并發(fā)癥）右側(cè)胸水（并發(fā)癥）高血壓Ⅱ期（伴隨癥）冠心病 （伴隨癥）腎囊腫 （BUS報告）高血脂 （化驗報告）14、出院病案首頁診斷填寫基本要求★正確、全面、不漏、不棄①主要診斷選寫正確②并發(fā)診斷填寫全面③伴隨診斷填寫不遺漏④輔助檢查診斷填寫不舍棄★四者一致：①首頁出院診斷與出院記錄診斷一致②首頁出院診斷與病理報告診斷一致③出院記錄診斷與病理報告診斷一致④首頁診斷和出院記錄診斷與放射、檢驗、超聲、CT、核磁等等重要檢查報告也應(yīng)該一致/43文檔可編輯15、病案首頁背面手術(shù)和操作欄填寫要求●首先：填寫手術(shù)方法和吻合方式●其次：填寫有創(chuàng)性診斷和治療性操作名稱●在其次：填寫貴重操作、特殊檢查名稱●最后：填寫不太貴重操作和特殊檢查名稱（五）選寫主要診斷示范說明1、合并編碼原則：合并編碼是符合疾病分類的原則，有些疾病主要診斷和并發(fā)癥可以放在主要診斷中（可帶“合并”或“伴”的字眼），只是在主要診斷欄內(nèi)用一個編碼概括即可。例1：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。K80.1膽囊結(jié)石拌慢性膽囊炎K80.1例2：胃潰瘍合并出血K25.4例3：急性化膿性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎K35.0例4：輸尿管結(jié)石合并腎積水N13.22、根據(jù)ICD統(tǒng)計要求一組因果性疾病選擇填寫病因或突出特異性疾病作為主要診斷，不選“帽子”作為診斷。例：四類心臟病選寫診斷分析冠狀動脈硬化性心病肺源性心臟病風(fēng)濕性心臟病先天性心臟病。例1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/43文檔可編輯●冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常室性（或房性）早搏心功能II 級正確寫法：主要診斷：急性下壁心肌梗死其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。毙韵卤谛募」Ｋ溃┬穆墒СＪ倚裕ɑ蚍啃裕┰绮墓δ躀I 級其他包括急性前壁、前間壁、后壁、非 S-T段抬高型心肌梗死等）●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛單支血管病變（累及 LCX）心功能Ⅱ級（NYHA分級）高血壓病Ⅱ期慢性膽囊炎抑郁癥正確寫法：主要診斷：不穩(wěn)定型心絞痛/43文檔可編輯其他診斷：冠狀動脈硬化性心臟病( 不穩(wěn)定心絞痛)單支血管病變（累及 LCX）心功能Ⅱ級（NYHA分級）高血壓?、蚱诼阅懩已滓钟舭Y包括：穩(wěn)定型、勞力型、變異性心絞痛等類型均可作主要診斷 。例2:肺心病與阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺原性心臟病心功能Ⅲ級正確寫法：主要診斷：肺原性心臟病其他診斷：慢性阻塞性肺疾病慢性喘息性支氣管炎阻塞型肺氣腫心功能Ⅲ級●阻塞性肺疾病，不選寫“肺源性心臟病”情況慢性支氣管炎急性發(fā)作/43文檔可編輯或慢性支氣管炎合并肺部感染（主要診斷）或單側(cè)或雙側(cè)肺炎（主要診斷）阻塞性肺氣腫 （其他診斷）肺原性心臟病 （其他診斷）心功能Ⅰ級 （其他診斷）本次住院主要目的是治療肺炎或肺部感染例3：先天性心臟病直選寫病因、特異診斷、不選“帽子”診斷①先天性法魯氏四聯(lián)癥（右向左分流）②先天性動脈導(dǎo)管未閉（左向右分流）③先天性房間隔缺損（左向右分流）④先天性室間隔缺損（左向右分流）⑤先天性肺動脈狹窄（無分流 )⑥先天性主動脈狹窄（無分流）⑦其他類型的先天性心臟病⑧心律失常、心功能等按順序排列例4：風(fēng)濕性心臟(瓣膜）病直選最特異性診斷，不選“帽子”診斷①風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全②風(fēng)濕性二尖瓣狹窄左心衰或右心衰？心功能級？/43文檔可編輯按臨床習(xí)慣排列例5：其他心臟病●主要診斷：心律失常其他診斷：雙節(jié)病變（竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯）高血壓病3級（極高危組）慢性氣管炎●主要診斷：高血壓病3級（極高危組）其他診斷：高血壓性心臟病心功能Ⅲ級（NYHA分級）陳舊性多發(fā)性腦梗塞血脂代謝異常其它各種心臟病●冠狀動脈肌橋●心律失?！癫「]綜合征●竇房結(jié)病變●房室傳導(dǎo)阻滯●急性左心衰●急性右心衰3、多種疾病同時存在，選寫本科疾病或作手術(shù)的疾病作為主要診斷。例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心內(nèi)科）/43文檔可編輯糖尿?、蛐?（內(nèi)分泌科）慢性扁桃體炎(耳鼻喉科)雙眼老年性白內(nèi)障（眼科）前列腺增生（泌尿科）4、舊的疾病已治愈或未治療，又發(fā)生新的疾病，疾病的主次矛盾轉(zhuǎn)化，治療目標(biāo)不同，主要診斷選寫危機(jī)生命疾病作主要診斷。例1：因青光眼住眼科治療期間→急性心肌梗塞，因危及生命出院主要診斷“急性心肌梗塞”。例2：因高血壓病住內(nèi)科治療期間，突然出現(xiàn)“腦出血”，出院主要診斷為“腦出血”。5、以并癥狀、體征而住院，原發(fā)病不清的情況下，入院診斷把癥狀、體征作為入院診斷，入院后經(jīng)過詳細(xì)檢查明確病因，并予以治療，出院時須選寫原發(fā)疾病作為主要診斷。經(jīng)各種檢查、會診不能明確診斷或醫(yī)療技術(shù)水平有限不能確診，沒有搞清楚原發(fā)疾病的出院時仍可把癥狀、體征作為主要診斷。例1：入院診斷：主要診斷：梗阻性黃疸原因待查膽總管結(jié)石？法特氏壺腹周圍癌？正確寫法：出院診斷：主要診斷：法特氏壺腹周圍癌其它診斷：梗阻性黃膽/43文檔可編輯例2：入院主要診斷：不全性幽門梗阻原因待查其他診斷：十二指腸球部潰瘍？胃癌？正確寫法：出院主要診斷：胃竇癌其它診斷：不全性幽門梗阻例3：入院診斷：右股骨干病理性骨折右股骨干轉(zhuǎn)移瘤？右股骨干骨囊腫？出院診斷：主要診斷：肝癌晚期（未手術(shù)）其他診斷：腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移癌右股骨干轉(zhuǎn)移癌（手術(shù)）右股骨干病理性性骨折、多種疾病同時存在時，選寫已治療或手術(shù)的疾病作為主要疾病，未治療的疾病作為其他診斷。例：入院主要診斷：糖尿病Ⅱ型其他診斷：前列腺增生雙眼老年型白內(nèi)障出院主要診斷：前列腺增生其他診斷：糖尿?、蛐碗p眼老年性白內(nèi)障/43文檔可編輯、一組因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治療目的不同，出院主要診斷選寫解決主要矛盾的疾病或并發(fā)癥。例1：主要診斷：肝炎后肝硬化代償期其他診斷：門脈高血壓癥胃底及食管靜脈曲張出血靜止期脾大、脾機(jī)能亢進(jìn)例2：主要診斷：肝炎后肝硬變失代償期其他診斷：門脈高壓癥胃底及食管靜脈曲張出血靜止期脾大、脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥腹水因肝功能衰竭、低蛋白血癥、腹水為主要特征而住院治療，出院主要診斷為“肝炎后肝硬變失代償期”。例3：主要診斷：胃底及食管靜脈曲破裂大出血其他診斷：肝炎后肝硬變門脈高壓癥脾大、脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥腹水重度貧血以“上消化道大出血”而入院后明確診斷是“肝炎后肝硬變、/43文檔可編輯胃底食管靜脈曲張、破裂出血”，并給予靜脈止血劑、三腔管氣囊壓迫或靜脈硬化劑止血等治療， 出院主要診斷“胃底食管靜脈曲張破裂出血” 不寫上消化道大出血例4：主要診斷：門脈高壓癥其他診斷：肝炎后肝硬變胃底及食管靜脈曲張脾大、脾功能亢進(jìn)腹水為了止血或預(yù)防性出血住院保守或手術(shù)治療或內(nèi)科轉(zhuǎn)到外科治療， 外科行“限制性門→腔靜脈分流術(shù)，或脾→腎靜脈分流術(shù)，或食管、胃底斷流手術(shù)”，出院以“門脈高壓癥”作為主要診斷。因外科是無法治愈肝硬變的。例5：上消化道出血（大、?。倜鞔_診斷-出院主要診斷寫以下某診斷潰瘍病十二指腸潰瘍合并出血胃底及食管靜脈曲張破裂出血胃炎合并出血胃癌合并出血胃或十二指腸血管瘤破裂出血膽囊膽管炎合并膽道出血②沒明確診斷---出院主要診斷---寫“上消化道出血或大出/43文檔可編輯血”例6：下消化道大出血（大、?。倜鞔_診斷—出院主要診斷寫某診斷小腸或大腸癌合并出血潰瘍性結(jié)腸炎合并出血克朗氏病合并出血回盲結(jié)核病合并出血腸息肉合并出血腸系膜血管血栓性出血小腸或大腸血管瘤破裂出血②沒明確診斷—出院主要診斷寫下消化道出血8、同樣疾病病人在泌尿科因腎移植術(shù)選寫病因和癥狀診斷作為主要診斷和腎內(nèi)科選寫病因診斷主要診斷，出院主要診斷選寫不同。例如： 主要診斷：慢性腎炎、尿毒癥（病因和癥狀）其他診斷：腎性貧血腎性高血壓病腎性骨病例2：親屬提供腎源病人出院診斷主要診斷：親屬腎移植供腎者其他診斷：脂肪肝例3：腎內(nèi)科的各種腎炎按病因診斷分型作為出院主要診斷。主要診斷：慢性腎小球腎炎/43文檔可編輯其他診斷：慢性腎功能 5期（尿毒癥）腎性貧血腎性高血壓?、谥饕\斷：慢性腎小球腎炎（多種類型）其他診斷：慢性腎功能 5期（尿毒癥）腎性貧血腎性高血壓③其他可作主要診斷：隱匿型腎炎、膜性腎小球性腎炎、IGA 乙型肝炎相關(guān)性腎炎、腎病綜合癥型等等。、急性病與慢性病同時存在時，選寫“急性疾病”為主要診斷。慢性扁桃體炎與急性胃腸炎10、傳染病與非傳染病同時存在時，選寫傳染性疾病為主要診斷急性細(xì)菌性痢疾與急性支氣管炎。11、惡性腫瘤的主要診斷選寫有 11種情況，①惡性腫瘤與良性疾病同時存在時，出院時選寫惡性腫瘤為主要診斷，良性疾病放在次要診斷。②惡性腫瘤首次住院已明確診斷的出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫瘤，③惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移癌）入院后未確定是原發(fā)惡性腫瘤，出院主/43文檔可編輯要選寫繼發(fā)惡性腫瘤④繼發(fā)惡性腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)惡性腫瘤病灶，出院選寫原發(fā)惡性腫瘤為主要診斷。⑤非首次入院的繼發(fā)惡性腫瘤，原發(fā)惡性腫瘤已切除了，出院選寫繼發(fā)惡性腫瘤⑥惡性腫瘤復(fù)發(fā)入院治療，出院選寫 XXX惡性腫瘤為主要診斷⑦惡性腫瘤手術(shù)或其他治療后病情平穩(wěn)無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而并發(fā)良性疾病入院治療，出院選寫良性疾病為主要診斷。⑧惡性腫瘤病人在住院放療、化療期間或腫瘤晚期無其他病因而死亡的，選寫原惡性腫瘤為主要診斷⑨惡性腫瘤原發(fā)灶手術(shù)已切除，再次住院行手術(shù)后化療、放療等治療。出院主要診斷選寫原發(fā)惡性腫瘤術(shù)后化療或放療。主要診斷為化療的必須寫明腫瘤的性質(zhì)和部位⑩惡性腫瘤已無法手術(shù)切除，再次住院為化療或放療，出院主要診斷選寫XXX原發(fā)惡性腫瘤化療或放療。例1：右上葉肺腺癌術(shù)后化療或放療例2：右上葉肺腺癌化療或放療⑾主要診斷是腫瘤必須說明部位和病理分型。12、損傷或中毒性疾病與其他疾病存在時， 選寫損傷或中毒為主要診斷。例1：高血壓?、蚱谂c外傷性股骨頸骨折同時存在時，選寫后者做為主要診斷。/43文檔可編輯例2：食物中毒（或藥物中毒）與糖尿病同時 存在時，選寫前者做為主要診斷。13、多發(fā)性（復(fù)合性）損傷），選寫危及病人生命最重要的器官損傷或手術(shù)解決損傷器官為主要診斷。例1：車禍(“帽子”診斷）多發(fā)性復(fù)合性損傷（“帽子”診斷）（外傷性）多發(fā)性小腸完全性裂斷（外傷性）腸系膜血管破裂失血性休克出血性彌漫性腹膜炎外傷性多發(fā)性肋骨骨折（右 4、5、6、7肋）外傷性血、氣胸例2：多發(fā)性復(fù)合性損傷（“帽子”診斷）重度顱腦挫裂傷顱底骨折外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右尺橈骨雙骨折（閉合性）下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷這種多發(fā)性多器官性復(fù)合性損傷，涉及到多個科室，關(guān)鍵看損害最嚴(yán)重器官，直接威脅生命，需首先收治立即手術(shù)，首先手術(shù)的科室的器官損傷作為主要診斷。/43文檔可編輯14、燒傷、燙傷、凍傷的選寫主要診斷時應(yīng)以燒、 、灼、燙、凍傷的總面積為主要診 斷，并注明部位和深度。（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、會陰、生殖器等可作為主要診斷）15、手術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后晚期效應(yīng)（術(shù)后瘢痕 )，一般以后兩種為主要診斷。例1;主要診斷：急性單純性粘連性低位小腸梗阻（并發(fā)癥或晚期效應(yīng)）其他診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后狀態(tài)例2:主要診斷：胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍貧血、癌變、水腫、梗阻等( 并發(fā)癥或稱晚期效應(yīng))其他診斷：胃大部切除術(shù)后狀態(tài)注意:①本次住院手術(shù)不作為診斷寫在首頁前面XXXX術(shù)后或術(shù)后狀態(tài)，要把手術(shù)名稱寫在首頁背面手術(shù)欄中去。②再次住院或多次住院與本次主要疾病有關(guān)可以作為診斷寫XXXXXX術(shù)后狀態(tài)、多種主要疾病同時存在時，選擇填寫危害生命最大為主要疾病診斷，無法判斷輕重時，要以花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多、精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例1：新生兒窒息新生兒硬腫癥新生兒吸入性肺炎/43文檔可編輯正確寫法：主要診斷：新生兒硬腫癥其他診斷：新生兒吸入性肺炎新生兒窒息例2：新生兒腸炎新生兒膿皰瘡新生兒臍炎新生兒敗血癥正確寫法：主要診斷：新生兒敗血癥其它診斷：新生兒腸炎新生兒膿皰瘡新生兒臍炎要遵重臨床醫(yī)師的選擇，大多數(shù)是正確的。17、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、產(chǎn)褥期（Ooo-O99）歸類于母親和胎兒。第十六章起源于圍產(chǎn)期的某些情況（P00-P96)也歸于母親和胎兒情況，婦產(chǎn)科的情況比較復(fù)雜主要診斷填寫歸納有種情況①以子宮的良性腫瘤，惡性腫瘤，盆腔、附件炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥，先天性生殖器畸形，各種瘺、附件的各種囊腫以及女性生殖器官疾病等而住院的治療，以上疾病都可以作主要診斷。②以妊娠、妊娠嘔吐、妊娠中毒、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、合法人/43文檔可編輯工不全流產(chǎn)、非法人工不全流產(chǎn)、治療性不全流產(chǎn)，計劃生育性不全流產(chǎn)，企圖流產(chǎn)失敗、滋養(yǎng)葉疾?。◥盒云咸烟ィ愇蝗焉?，妊娠晚期出血，妊高癥、產(chǎn)后出血，早產(chǎn)，過期妊娠及死胎而住院治療，這些疾病均可作為主要診斷。③特別提醒治療性流產(chǎn)和計劃生育性流產(chǎn)的病人出院病案首頁的主要診斷，須把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠、作為出院主要診斷。而藥物性引產(chǎn)術(shù)、診刮術(shù)、鉗刮術(shù)、電吸術(shù)、藥物引產(chǎn)+刮宮術(shù)、等選寫在病案首頁的背面手術(shù)欄目之內(nèi)。④與計劃生育有關(guān)狀態(tài)(或問題)主要診斷選寫例如：宮內(nèi)環(huán)、宮內(nèi)環(huán)嵌頓宮內(nèi)環(huán)斷裂等以上類似問題均可作為出院主要診斷。但把取環(huán)+診刮術(shù)、腹腔鏡下取環(huán)+診刮術(shù)、藥物性引產(chǎn)+刮宮術(shù)、等等放在此病案首頁背面手術(shù)欄目中去。⑤為安全分娩，正常妊娠分娩可作為主要診斷。例：妊娠40周孕1產(chǎn)1，自然分娩或無指征性手術(shù)分娩，母嬰沒有任何其他情況，出院時把妊娠40周孕1產(chǎn)1作為主要診斷。其主要目的是保證母嬰平安和母親產(chǎn)道不變。⑥以異常分娩，選擇危害孕產(chǎn)婦最嚴(yán)重的“梗阻性分娩”或“異常分娩”作為主要診斷。梗阻性分娩（胎兒原因）●胎位異常：頭盆不稱、胎位不正、持續(xù)枕橫位、持續(xù)性枕后位、持/43文檔可編輯續(xù)性枕骶位、臀位 等?！裣嚷懂惓＃和巍⒚?、頜、肩、復(fù)合型等。梗阻性分娩（母親原因）●母體骨盆產(chǎn)道異常：骨盆入口狹窄、漏斗（出口狹窄）形骨盆、變形骨盆、均小骨盆●產(chǎn)道異常：子宮頸、陰道、外陰有畸形，腫瘤，瘢痕組織存在妨礙正常分娩其他梗阻性分娩（胎兒原因）●肩位難產(chǎn)●雙胎絞索●特（巨）大胎兒●肩嵌頓 手臂脫垂●其他胎兒異常⑦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥：早產(chǎn)、引產(chǎn)失敗、產(chǎn)力異常（原發(fā)性、繼發(fā)性、其他性子宮收縮乏力)急產(chǎn)、滯產(chǎn)（第一產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程延長、多胎滯產(chǎn)、子宮破裂等，可作主要診斷。⑧胎兒及附屬物異常：胎兒異常、養(yǎng)水過多、羊水栓塞、胎膜早破、胎盤早期剝離、前滯胎盤等可作主要診斷。⑨妊娠合并癥：妊娠合并急性闌尾炎、妊娠合并結(jié)核病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并貧血、妊娠合并高血壓、妊娠合并腎炎、妊娠合并水腫蛋白尿、子癇（妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期）等可作主要診斷。⑩產(chǎn)褥期并發(fā)癥: 產(chǎn)褥期膿毒癥、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)褥期靜脈炎，/43文檔可編輯栓塞等可作主要診斷⑾產(chǎn)后并發(fā)癥：產(chǎn)后感染、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后急性腎衰、產(chǎn)后甲狀腺炎等可作主要診斷。舉例說明各種情況例1：妊娠30周l/7孕1產(chǎn)1左枕前手術(shù)分娩 活男嬰漏斗骨盆 臍帶繞頸一周胎膜早破正確填寫：主要診斷：漏斗骨盆其它診斷：妊娠 30周1/7孕1產(chǎn)1胎盤早剝 活男嬰手術(shù)分娩 臍帶繞頸一周例2：妊娠37周1/7孕2產(chǎn)1手術(shù)分娩左枕前位 活女嬰重度妊高癥（先兆子癇） 巨大兒胎膜早破正確填寫：主要診斷：妊娠高血壓綜合癥（先兆子癇）其它診斷：妊娠 37周1/7孕2產(chǎn)1/43文檔可編輯胎膜早破左枕前位 活女嬰手術(shù)分娩 巨大兒例3：胎膜早破、巨（特）大兒、胎兒臍帶繞頸兩周以上均可作主要診斷，但主要欄內(nèi)只填一個主要診斷，不能太多。例4：妊娠期合并急性化膿性闌尾炎住外科治療闌尾炎癥，出院主要診斷選寫妊娠期合并急性化膿性闌尾炎例5：妊娠期合并肺結(jié)核而住院在內(nèi)科治療，出院主要診斷選寫妊娠期合并肺結(jié)核例6：妊娠期合并糖尿病而住內(nèi)分泌科治療出院主要診斷選寫妊娠期糖尿病例7：產(chǎn)后大出血等危重的并發(fā)癥作為主要診斷。主要診斷：產(chǎn)后出血其它診斷：妊娠40+4周孕1產(chǎn)1胎膜早破中度貧血自然分娩左枕前位活女嬰例8：以取宮內(nèi)環(huán)而住院，施行取環(huán)術(shù)，出院診斷。主要診斷：宮內(nèi)環(huán)或?qū)m內(nèi)環(huán)嵌頓手術(shù)：取環(huán)術(shù)放在病案首頁背面手術(shù)欄中18、以物理康復(fù)（理療、電療、磁療、肢體訓(xùn)練、按摩、針灸、 、/43文檔可編輯中醫(yī)中藥）治療為目的后遺癥為主要診斷，例1①腦血管病后遺癥②神經(jīng)損傷后遺癥③XXX骨折恢復(fù)期④肌肉損傷后遺癥⑤關(guān)節(jié)損傷后遺癥疾病等作為主要診斷，而不以原發(fā)疾病為主要診斷。例2主要診斷：右側(cè)偏癱、肢體功能障礙其他診斷：陳舊性多發(fā)性腔隙性腦梗塞高血壓病III期冠心病血脂代謝紊亂（高血脂癥）例3主要診斷：左上肢肌肉萎縮、功能障礙其他診斷：左臂叢神經(jīng)陳舊損傷例4主要診斷：左膝膝關(guān)節(jié)屈伸受限、功能障礙其他診斷：左小腿肌肉萎縮左脛骨平臺骨折愈左膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊損傷19、病人以癥狀或臨床表現(xiàn)住院，住院后經(jīng)過各項檢查未查明病因，不能確定診斷可以把癥狀或表現(xiàn)作為出院診斷。血紅蛋白尿原因待查發(fā)燒原因待查/43文檔可編輯頭痛原因待查20、病人因非疾病而是以康復(fù)治療、美容、整形等治療目的而住院，可以把這些情況作為主要診斷。例1:①取骨折骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定裝置②右股骨髁上骨折內(nèi)固定斷裂例2：晚期效應(yīng)、后遺癥、畸形等●面部燒傷后瘢痕、攣縮畸形●眼袋下垂●先天性鼻塌陷●扇風(fēng)耳等等均可作出院主要診斷21、病人或入院健康體檢或因為疲勞，未查出任何疾病時可以把“健康體檢”作為出院診斷。查出疾病就寫疾病，無論是大病還是小病，或疲勞綜合癥。體檢疲勞綜合癥慢性咽炎22、病理、放射、CT、核磁、同位素、檢驗、超聲波、心電圖、心音圖、超聲心電圖、腦電圖、肌電圖、電測聽、各種介入檢查造影、各種內(nèi)鏡檢查等報告臨床醫(yī)師不能否認(rèn)的檢查結(jié)果均可做作出院其他診斷。/43文檔可編輯例如： 超聲波報告“肝內(nèi)多發(fā)性囊腫”“脂肪肝”X報告“肺占位病變”CT報告“陳舊性腦梗塞”腦血流圖報告“基底動脈梗塞”纖維結(jié)腸鏡報告“小腸息肉”化驗報告“肝功能異?！?“HIV陽性”化驗報告“血脂增高” “血尿酸增高”心電圖報告“陳舊性下壁心肌梗死”二、操作名稱選寫原則（一）操作意義①高科技設(shè)備促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，內(nèi)鏡、導(dǎo)管、影像等介入操作技術(shù)不斷改變原有的診治模式。從外科系統(tǒng)擴(kuò)大內(nèi)科系、影像等其他科室。②操作不斷增多、創(chuàng)新、完善和提高了診治水平，快速推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。③操作有利于科研、管理的檢索和查詢。（二）操作要求①操作必須記錄：有創(chuàng)性檢查和治療操作、實驗性檢查和治療操作、特殊檢查和治療、或易引起過敏或意外無創(chuàng)檢查和治療操作必須有單張的操作記錄，或要記錄在病程記錄，并在醫(yī)囑單中體現(xiàn)出來。②有創(chuàng)性檢查和治療的操作、實驗性檢查和治療操作特殊檢查和治療、實驗性檢查和治療、或易引起過敏和意外無創(chuàng)性檢查和治療必須簽署知情同意書。/43文檔可編輯③病案首頁的背面操作欄中要認(rèn)真填寫操作記錄， 全面而不遺漏。④先填有創(chuàng)性操作→再填貴重檢查→最后填寫一般性檢查，次數(shù)多時填寫累計數(shù)，如CT×3次。（三）操作分類①診斷性操作②治療性操作③實驗性操作④預(yù)防性操作⑤輔助性操作①診斷性操作舉例：有創(chuàng)性操作肝動脈造影、冠狀動脈造影、腦血管造影下肢動、靜脈造影， 腹腔動靜脈造影，纖維內(nèi)窺鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、氣管鏡檢查、膀胱鏡等）活檢 超聲導(dǎo)引下穿刺動、靜脈切開、動脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺腹腔鏡檢查、骨節(jié)鏡檢查、膀胱鏡無創(chuàng)性特殊檢查操作超聲心動圖 動態(tài)心電圖 腦電圖 B超X-照相 CT、ECT 核磁同位素 等等②治療性操作舉例:/43文檔可編輯冠狀動脈溶栓、支架放置冠脈臨時、永久起搏器置入術(shù)胸腔閉式引流術(shù)腫瘤動脈插管介入化療肝動脈插管化療●產(chǎn)科操作、產(chǎn)鉗胎位旋轉(zhuǎn)、臀位牽引、真空吸音、人工破膜、手法助產(chǎn)、●治療性超聲、化學(xué)物質(zhì)植入、血管加壓劑灌注●靜脈高營養(yǎng)③實驗性操作舉例：●細(xì)菌涂片、培養(yǎng)、敏感試驗、寄生蟲檢查、毒理學(xué)檢查、其他顯微鏡檢查●腦脊液顯微鏡檢查、內(nèi)分液顯微鏡檢查●外分泌液檢查、氣管食管胃腸子宮膀胱等粘膜標(biāo)本檢查、組織器官標(biāo)本檢查等等。●核醫(yī)學(xué)及同位素掃描檢查●等等④預(yù)防性操作舉例：●輸入預(yù)防物質(zhì)、抗毒血清、輸入皮質(zhì)激素●對細(xì)菌性疾病預(yù)防性種痘、接種、霍亂、傷寒、結(jié)核（卡介苗）/43文檔可編輯白-百-破●病毒預(yù)防接種、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、天花疫苗、狂犬病、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、流感等等⑤輔助性操作舉例：●物理性治療：低溫、紫外線、熱敷、體療、●針