原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第1頁(yè)原發(fā)性肝癌

PrimaryCarcinomaOfTheLiver

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科楊定華

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第2頁(yè)原發(fā)性肝癌(PLC)我國(guó)惡性腫瘤死亡原因第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)45％。原發(fā)性肝癌惡性程度高，發(fā)展快，預(yù)后差，高發(fā)年紀(jì)30-50歲，死亡率高，是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第3頁(yè)一、原發(fā)性肝癌原因

(RiskfactorsandEtiology)

1.病毒性肝炎（VirusHepatitis）

2.肝硬化（Cirrhosis）

3.黃曲霉毒素（Aflatoxin,AFT）

4.化學(xué)致癌物質(zhì)(Chemicalcarcinogen)

5.其它原因(Others)

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第4頁(yè)（1）病毒性肝炎（VirusHepatitis）肝炎病毒感染是肝癌發(fā)生最危險(xiǎn)原因。

我國(guó)肝癌患者血清HBsAg(+)>90％。肝癌高發(fā)區(qū)約20％人是乙肝或HBsAg(+)。機(jī)制:HBV-DNA→肝細(xì)胞DNA，HBVx基因可改變肝細(xì)胞基因表示。

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第5頁(yè)（2）肝硬化（Cirrhosis）

原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約占85%。病剪發(fā)覺(jué)毒性肝炎→肝硬化百分比↑。肝炎→肝硬化→肝癌被稱為肝癌“三部曲”。歐美國(guó)家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第6頁(yè)（3）黃曲霉毒素（Aflatoxin,AFT）：AFTB1是黃曲霉菌產(chǎn)生很強(qiáng)致癌物質(zhì)。用AFTB1喂養(yǎng)大鼠→肝細(xì)胞癌。

在氣候酷熱地域，AFTB1污染谷物，肝癌發(fā)病率↑。上述地域肝癌存在P53基因249密碼子變。

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第7頁(yè)歐美及日本等,肝癌患者血清HCV陽(yáng)性>50%血清HCV陽(yáng)性者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)度>53%。人肝癌組織有HCV-RNA復(fù)制和相關(guān)蛋白表示。

HCV關(guān)鍵蛋白→肝臟損害，肝細(xì)胞凋亡↓→肝細(xì)胞增殖→肝癌。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第8頁(yè)（4）化學(xué)致癌物質(zhì)(Chemicalcarcinogen)：

N－亞硝基化合物如亞硝胺和亞硝酰胺等。農(nóng)藥、酒精、黃樟素。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第9頁(yè)（5）其它原因(Others)

營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（大量營(yíng)養(yǎng)素）或營(yíng)養(yǎng)缺乏（如維生素A、B1缺乏）血色病、寄生蟲(chóng)感染及遺傳等

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第10頁(yè)二、原發(fā)性肝癌病理

Pathology原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第11頁(yè)1．按大致病理形態(tài)

(Grossmorphology)

結(jié)節(jié)型Nodulartype巨塊型Largemasstype彌漫型Diffusetype原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第12頁(yè)

結(jié)節(jié)型肝癌

巨塊型肝癌

彌漫型肝癌

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第13頁(yè)2．按腫瘤大小(Size)

微小肝癌￠≤2cm小肝癌2cm＜￠≤5cm大肝癌5cm＜￠≤10cm巨大肝癌￠＞10cm原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第14頁(yè)圖4.微小肝癌￠≤2.0cm

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第15頁(yè)

圖5.小肝癌2cm.0＜￠≤5.0cm原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第16頁(yè)圖6.大肝癌5.0cm＜￠≤10.0cm

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第17頁(yè)

圖7.巨大肝癌￠＞10.0cm原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第18頁(yè)3．按病理組織學(xué)(Histology)肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型原發(fā)性肝癌絕大多數(shù)是肝細(xì)胞癌(HCC)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第19頁(yè)4.原發(fā)性肝癌病理學(xué)特征病灶富動(dòng)脈血供及腫瘤新生血管易于侵入門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散和侵入肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺通常合并有不一樣程度肝纖維化或肝硬化原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第20頁(yè)(二)、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移路徑(Patternofspread)1.癌細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散2.肝外血行→肺、骨、腦3.淋巴→肝門(mén)部淋巴結(jié)、胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁和鎖骨上窩4.直接侵潤(rùn)→橫膈及鄰近器官5.種植→腹腔原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第21頁(yè)←門(mén)靜脈癌栓原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第22頁(yè)←右肝靜脈癌栓原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第23頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第24頁(yè)三、原發(fā)性肝癌臨床癥狀

(Clinicalpresentation)

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第25頁(yè)

早期肝癌能夠無(wú)任何癥狀和體征

進(jìn)展期肝癌癥狀(Symptoms)

1.上腹部肝區(qū)疼痛呈間歇性或連續(xù)性右上腹疼痛表現(xiàn)為脹痛，鈍痛，針刺樣痛機(jī)制：腫瘤快速生長(zhǎng)，包膜張力↑所致腫瘤位于肝臟頂部，肩背部有放射痛肝癌破裂時(shí)→猛烈腹痛和低血壓休克原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第26頁(yè)2.食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。3.肝腫大4.消瘦，乏力，發(fā)燒等。5.黃疸：全身皮膚、眼睛內(nèi)發(fā)黃。6.腹脹、腹水，下肢水腫，皮下出血等。7.皮膚上發(fā)生象蜘蛛樣血管擴(kuò)張等。

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第27頁(yè)8.肝癌伴癌綜合征：

低血糖癥：發(fā)生率約10%~30%

紅細(xì)胞增多癥：約10%。高血鈣癥高血脂癥

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第28頁(yè)

肝癌體征(Signs)

1.肝臟腫大:

質(zhì)地較軟或中等硬度有壓痛、叩擊痛。

2.有些病例有肝病面容。

3.鞏膜或皮膚黃染。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第29頁(yè)

肝癌并發(fā)癥（Complications)肝癌破裂出血上消化道出血肝功效衰竭原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第30頁(yè)四、肝癌診療與判別診療

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第31頁(yè)（一）肝癌定性診療-血清標(biāo)志物檢測(cè)Serummarkertesting

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第32頁(yè)1.血清甲胎蛋白（Alphafetoprotein,AFP）檢測(cè)價(jià)值:AFP對(duì)原發(fā)性肝癌有極高特異性診療價(jià)值方法：放射免疫法原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第33頁(yè)意義：

1.AFP≥400μg/L或≥200μg/L﹥2個(gè)月，并排除活動(dòng)性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎癌，肝癌診療成立。

2.AFP能夠作為術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)志。

3.AFP能夠用于評(píng)定各種治療方法療效。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第34頁(yè)不足：

1.60%～70%原發(fā)性肝細(xì)胞癌病人血清AFP高于正常值。

2.約30%～40%血清AFP在正常范圍內(nèi)。血清AFP在正常范圍內(nèi)不能排除原發(fā)性肝細(xì)胞癌診療。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第35頁(yè)2.血液酶學(xué)及其它腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)γ–谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ–GT)及其同工酶異常凝血酶原堿性磷酸酶(ALP)乳酸脫氫酶同工酶但缺乏特異性,與AFP、AFP異質(zhì)體聯(lián)合檢測(cè)

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第36頁(yè)3.病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè):（1）HBV：HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA（2）HCV-Ab,HCV-RNA4.肝功效：TBil,ALT,AST,A,G原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第37頁(yè)（二）肝癌定位診療-影像學(xué)檢驗(yàn)Imagetesting原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第38頁(yè)1．B超聲

(Ultrasound)是肝癌影像學(xué)診療方法中首選顯示腫瘤大小、部位和HV和PV有沒(méi)有癌栓能夠了解肝癌與肝內(nèi)主要血管關(guān)系能檢出1cm肝癌,診療符合率≥90%經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷性原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第39頁(yè)2.CT（Computerizedtomography）是深入診療肝癌主要伎倆。檢出1cm肝癌,診療符合率≥90%。肝細(xì)胞癌CT平掃呈低密度灶，增強(qiáng)后為不規(guī)則強(qiáng)化病灶，延遲掃描病灶又呈低密度。對(duì)小肝癌、等密度肝癌和不經(jīng)典肝癌診療仍有一定困難。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第40頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第41頁(yè)3.MRI（Magneticresonanceimaging）檢出肝癌敏感性與CT相當(dāng)肝細(xì)胞癌在MRIT1加權(quán)像上多數(shù)呈不均勻低信號(hào)，在MRIT2加權(quán)像上呈不均勻高信號(hào)，伴隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度衰減

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第42頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第43頁(yè)4．選擇性肝動(dòng)脈造影（Digitalselectiveangiography,DSA）是一個(gè)創(chuàng)傷性檢驗(yàn)方法敏感性≥95%，可顯示直徑小于1cm病灶肝細(xì)胞癌在DSA上為癌旁血管受壓變細(xì)，腫瘤新生血管紊亂，血管湖形成或腫瘤染色。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第44頁(yè)5．放射性核素肝掃描

因其敏感性和特異性均不高，當(dāng)前已被其它影像學(xué)方法所取代原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第45頁(yè)6．PET-CT

是一個(gè)新高級(jí)檢驗(yàn)伎倆

原理：

18FDG+葡萄糖→體內(nèi)→腫瘤

18FDG正電子特征→檢測(cè)→螺旋CT→成像

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第46頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：清楚顯示病灶轉(zhuǎn)移癌敏感性高不足：肝癌敏感性﹤CT、MRI、DAS

價(jià)格非常昂貴原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第47頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第48頁(yè)7.肝穿刺活組織檢驗(yàn)（Liverbiopsy）

在B超或CT引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢驗(yàn)有確診價(jià)值適合用于經(jīng)上述各種檢驗(yàn)仍不能排除肝癌者有出血、針道種植轉(zhuǎn)移和誤傷其它臟器危險(xiǎn)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第49頁(yè)

總之，當(dāng)前對(duì)原發(fā)性肝癌影像學(xué)診療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合檢驗(yàn)發(fā)揮互補(bǔ)作用，應(yīng)科學(xué)合理選擇次序：

B超→CT或MRI

→DSA→Pet-CT→Liverbiopsy原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第50頁(yè)（三）、原發(fā)性肝細(xì)胞癌診療標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第51頁(yè)

1．臨床診療（1）.AFP≥400μg/L能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌可能觸及堅(jiān)硬及有腫塊肝臟或影像學(xué)檢驗(yàn)含有肝癌特征占位性病變者原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第52頁(yè)(2).AFP≤400μg/L兩種影像學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)有肝癌特征性占位性病變有2種肝癌標(biāo)志物(甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶Ⅱ及α-L-巖藻糖苷酶等)陽(yáng)性及一個(gè)影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)有肝癌特征性占位性病變者。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第53頁(yè)(3).有肝癌臨床表現(xiàn)并有必定肝外轉(zhuǎn)移灶(包含肉眼可見(jiàn)血性腹水或在其中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第54頁(yè)2.病理學(xué)診療（主要活檢）

肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為原發(fā)性肝為診療原發(fā)性肝細(xì)胞癌金標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第55頁(yè)3．判別診療(Differentialdiagnosis)：肝硬化結(jié)節(jié)肝結(jié)節(jié)性局灶性增生肝膿腫肝血管瘤肝囊腫轉(zhuǎn)移性肝癌肝包蟲(chóng)病

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第56頁(yè)肝血管瘤原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第57頁(yè)肝結(jié)節(jié)性局灶性增生肝膿腫原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第58頁(yè)五、原發(fā)性肝癌治療

Treatment

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第59頁(yè)1．肝細(xì)胞癌治療標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)切除為主綜合治療2．治療方法：

手術(shù)治療、局部治療、全身治療、靶向治療原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第60頁(yè)（一）、原發(fā)性肝癌外科治療(Surgery)

肝切除肝移植

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第61頁(yè)1．肝癌手術(shù)切除適應(yīng)癥(Indication)患者普通情況（Generalcondiction）：（1）.全身情況良好，無(wú)心、肺、腎等器質(zhì)病變（2）.肝功效良好Child-PughA級(jí)（3）.肝貯備功效基本在正常范圍以內(nèi)（4）.無(wú)不可切除肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤肝臟病變(Liverlesion):

肝癌為單發(fā)或多發(fā)病灶位于一葉原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第62頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第63頁(yè)2．肝癌肝移植適應(yīng)癥

(Indicationsforlivertransplantation)

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第64頁(yè)⑴.MilanCritiria:⑴.單個(gè)腫瘤直徑≤5cm⑵.多個(gè)病灶≤3個(gè)，每個(gè)直徑≤3cm,累計(jì)直≤6.5cm⑶.無(wú)肝內(nèi)大血管浸潤(rùn)和肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第65頁(yè)術(shù)前CT

手術(shù)標(biāo)本原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第66頁(yè)⑵.UCSFCritiria:⑴.單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm⑵.多個(gè)病灶≤3個(gè)，每個(gè)直徑≤3cm,累計(jì)直≤8.0cm⑶.無(wú)肝內(nèi)大血管浸潤(rùn)和肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第67頁(yè)術(shù)前CT

手術(shù)標(biāo)本原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第68頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第69頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第70頁(yè)（二）、非手術(shù)治療

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第71頁(yè)1.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）手術(shù)無(wú)法切除原發(fā)性肝癌因?yàn)槠渌虿荒芑虿辉敢膺M(jìn)行手術(shù)術(shù)前治療，可使腫瘤縮小，有利于切除肝癌破裂出血肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第72頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第73頁(yè)2.經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（

PEI）原理:無(wú)水酒精→腫瘤細(xì)胞→腫瘤細(xì)胞變性壞死原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第74頁(yè)3.射頻消融術(shù)(RFA)原理:高頻電磁波→熱效應(yīng)→腫瘤凝固壞死

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第75頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第76頁(yè)4.高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）原理:

超聲波→體外低能量→肝內(nèi)腫瘤→高能效應(yīng)→腫瘤組織破壞原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第77頁(yè)原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第78頁(yè)

對(duì)于小肝癌，尤其是微小肝癌，上述治療方法能夠到達(dá)手術(shù)根治切除效果

原發(fā)性肝癌知識(shí)講座第79頁(yè)（三）、分子靶向治療

索拉非尼(Solafenib)是第一個(gè)口服多激酶抑制劑可靶向作用于腫瘤細(xì)胞及腫瘤血管上絲氨酸/蘇氨酸受體以及酪氨酸激